艾志龍， 劉 威

（復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200032）

甲狀腺手術(shù)普遍采用低領弧形切口頸白線入路，即胸鎖關節(jié)上方1～2橫指的弧形切口 （見圖1）。自100多年前開始實施，是目前甲狀腺手術(shù)的主流入路。其優(yōu)點包括切口與甲狀腺距離近、顯露方便、易操作、延伸靈活等。但術(shù)后較多病人會出現(xiàn)吞咽聯(lián)動的牽拉感和頸部壓迫感等不適。主要是此入路切斷頸正中區(qū)域的脂肪墊和頸闊肌，因而造成以上不適。此種不適可以持續(xù)很長時間，有的甚至嚴重影響生活。目前，各類頸部無瘢痕的腔鏡手術(shù)廣泛開展，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)病人頸前區(qū)不適大幅度減少。借鑒腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，如何在保證手術(shù)效果及安全性的同時，保護好頸前區(qū)組織、減少頸部不適癥狀的發(fā)生，一直是以開放手術(shù)為主的甲狀腺外科醫(yī)師思考并設法解決的問題。筆者在近1年半時間里，采用鎖骨上切口、胸鎖乳突肌前間隙入路行各種甲狀腺手術(shù)1 000余例。認為此入路基本可替代絕大部分開放甲狀腺手術(shù)中所采取的低領弧形切口，值得推薦。

圖1 甲狀腺開放手術(shù)常規(guī)低領弧形切口

鎖骨上切口的起源

筆者曾有1例低領大弧形切口行甲狀腺全切除+右側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的病例。胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側(cè)的頸部正中區(qū)域瘢痕輕度增生，而鎖骨上區(qū)域的切口愈合為一條線，并無瘢痕。該病人的切口愈合情況讓筆者意識到鎖骨上區(qū)域可能是頸部張力最小、不易形成瘢痕的解剖部位。此后受到鄔一軍團隊采用腔鏡輔助、鎖骨上切口與胸鎖乳突肌肌間隙入路行甲狀腺手術(shù)[1]的啟發(fā)，將其所采用的切口略微內(nèi)移，不使用腔鏡輔助，通過胸鎖乳突肌前間隙進行顯露，發(fā)現(xiàn)經(jīng)此切口做甲狀腺手術(shù)可行。術(shù)后隨訪與采用傳統(tǒng)低領弧形切口者比較，頸前區(qū)不適大幅減少。且此切口極易遮擋、直視沖擊感較弱，有較好的相對美容效果。

具體實施

鎖骨上切口，顧名思義就是鎖骨上方的切口。切口內(nèi)側(cè)不超過胸鎖關節(jié)的鎖骨頭，外側(cè)緣視具體情況而定（見圖2）。切開皮膚、皮下及頸闊肌后，可見胸鎖乳突肌。向上向下盡可能分離皮瓣。充分游離胸鎖乳突肌前間隙后，可見肩胛舌骨肌及頸前帶狀肌。游離部分肩胛舌骨肌，有利于對帶狀肌的解剖。接著對帶狀肌解剖，以顯露甲狀腺或甲狀旁腺病灶。對不同的病灶，采用不同的解剖方式。對單發(fā)原發(fā)性甲狀旁腺增生或腺瘤，將帶狀肌視為一個整體，游離其外側(cè)緣，多可見甲狀腺中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈。將甲狀腺中靜脈妥善離斷后稍加游離，多數(shù)易顯露甲狀旁腺病灶，隨后的切除操作變得相對簡單。對目前較多見的甲狀腺微小癌，則解剖帶狀肌，于胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌之間的自然間隙將兩塊肌肉分開，分別向內(nèi)、向外牽拉，較易顯露甲狀腺。對病人較大體積的甲狀腺良性病變（最大徑＞5 cm），胸骨甲狀肌被腫瘤膨脹性生長擠壓，變得菲薄。手術(shù)時若強行分離甲狀腺與胸骨甲狀肌極易出血?？汕谐票〉男毓羌谞罴。Ａ粜毓巧喙羌?，以實施后續(xù)病灶切除。

圖2 鎖骨上切口

細節(jié)探討

鎖骨上切口、胸鎖乳突肌前間隙入路行甲狀腺手術(shù)，切口內(nèi)側(cè)盡量不要超過胸鎖關節(jié)的鎖骨頭，且切口越偏外側(cè)，切口愈合后可遮擋性越好。顯露胸鎖乳突肌前間隙時，電刀游離簡捷快速。此時注意緊貼肌膜，以避開頸淺靜脈，避免出血。如找不到胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌間隙，以下兩個途徑可提供幫助。一是向舌骨方向游離肩胛舌骨肌后，顯露的間隙稍加分離即可找到帶狀肌兩肌肉間的自然間隙。二是胸骨舌骨肌多數(shù)覆蓋胸骨甲狀肌，游離胸骨舌骨肌外側(cè)緣后即可看到前述的自然間隙。

在能量器械的使用上，筆者此前未采用此切口時，剪刀式超聲刀與Ligaxure均手術(shù)使用，感覺各有所長。但采用鎖骨上切口后，認為剪刀式超聲刀比較適合。

合適的術(shù)式

筆者認為絕大部分開放甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)均可采用鎖骨上切口，如甲狀腺癌，包括頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)3、4區(qū)轉(zhuǎn)移；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進、大部分胸骨后甲狀腺、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等。

單側(cè)病灶行單側(cè)鎖骨上切口。顯露較好的情況下，單側(cè)鎖骨上切口做甲狀腺全切+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可行。雙側(cè)病灶可行雙側(cè)鎖骨上切口，比單側(cè)鎖骨上切口行雙側(cè)切除更安全。有2區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人可加做下頜下切口。由于此切口位置較高，在保證2區(qū)清掃的情況下，基本不會對頸前區(qū)造成損傷。體型肥胖的病人采用鎖骨上切口手術(shù)，可避開肥厚的頸正中脂肪墊，使術(shù)野相對變淺，降低手術(shù)難度。

目前大部分手術(shù)為單側(cè)甲狀腺微小癌手術(shù)，標準術(shù)式為單側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。鎖骨上切口行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃難度略高于傳統(tǒng)正中切口。筆者經(jīng)驗是，盡量將腺葉與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)分開切除，而不是整塊切除。

不 足

對于整個甲狀腺腺葉均為惡性病灶的情況，鎖骨上切口不合適，而適合做傳統(tǒng)切口。另外，經(jīng)傳統(tǒng)切口開放甲狀腺手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師是直視下操作，術(shù)野照明清晰。鎖骨上切口照明有時需多次調(diào)整角度，花費時間并增加巡回護士的工作量。如手術(shù)室無影燈有配套的燈罩，則此不足可忽略。

結(jié) 語

借鑒頸部無瘢痕的腔鏡甲狀腺手術(shù)[2]對頸前組織破壞少的優(yōu)勢，減少甲狀腺術(shù)后頸正中脂肪墊等組織破壞造成頸部吞咽聯(lián)動不適等癥狀，筆者嘗試鎖骨上切口、胸鎖乳突肌前間隙入路行開放甲狀腺手術(shù)。此切口入路可行絕大部分開放甲狀腺手術(shù)，不延長手術(shù)時間。由于無頸白線打開、關閉的步驟，手術(shù)時間有時甚至相對縮短。不打開頸白線，多可避開帶狀肌表面的頸淺血管，規(guī)避由此引起的術(shù)后出血、非計劃再手術(shù)。與傳統(tǒng)正中低領切口相比，美容效果較好，適應證基本相似，是可推廣的手術(shù)入路。