孫寒星， 沈曉卉， 高浩基， 劉卓然， 陳 曦， 邱偉華， 嚴(yán)佶祺

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

Graves?。℅raves′disease,GD）是一種自身免疫性疾病，由促甲狀腺素受體自身抗體引起，導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）[1]。目前，對(duì)于GD的治療方式，主要包括抗甲狀腺藥物治療、131I放射性核素治療和外科手術(shù)治療[2]。

相比常規(guī)甲狀腺手術(shù)，GD術(shù)后并發(fā)癥包括出血、聲帶麻痹、低鈣血癥等風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3]。有的病人還需氣管造口。因此，手術(shù)治療GD需要明確的適應(yīng)證，同時(shí)注意禁忌證。甲亢術(shù)前需行一系列術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外指南共識(shí)對(duì)術(shù)前環(huán)節(jié)提出許多重要建議，但實(shí)際臨床情況往往更復(fù)雜多變。本研究回顧我院近年GD外科治療的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)術(shù)前的評(píng)估與準(zhǔn)備，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

一、一般資料

回顧2015年1月至2021年5月手術(shù)治療的GD病例。所有病例經(jīng)內(nèi)分泌專(zhuān)科診斷與規(guī)范藥物治療。GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括甲亢的癥狀和體征；超聲檢查顯示甲狀腺?gòu)浡阅[大；甲狀腺素水平升高,促甲狀腺素降低；在此基礎(chǔ)上伴有促甲狀腺素受體抗體升高。選取病例資料完善、診斷GD、術(shù)前甲亢癥狀控制良好。共計(jì)126例，其中男27例，女99例，平均年齡（42.4±14.3）歲。收集基礎(chǔ)情況、術(shù)前檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)、術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估措施、手術(shù)方式、術(shù)后病理檢查結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥等臨床資料。

二、術(shù)前一般準(zhǔn)備

（一）癥狀控制

病人術(shù)前經(jīng)規(guī)范藥物治療，癥狀及甲狀腺功能控制滿意。術(shù)前甲狀腺素（T3、T4）、游離甲狀腺素（FT3、FT4）、基礎(chǔ)代謝率（basal metabolic rate,BMR）、心電圖、肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果均處于正常范圍。無(wú)不能耐受手術(shù)的其他臨床情況。

（二）碘劑準(zhǔn)備

術(shù)前根據(jù)體格檢查與超聲檢查評(píng)估腺體腫大情況。對(duì)于腺體Ⅲ度腫大、氣道受壓狹窄、胸骨后甲狀腺腫的GD病例，術(shù)前予以口服碘劑2周準(zhǔn)備。

（三）影像學(xué)評(píng)估

術(shù)前常規(guī)完善超聲檢查，對(duì)于可疑結(jié)節(jié)，行細(xì)針穿刺活檢；常規(guī)行電子喉鏡檢查，明確雙側(cè)聲帶活動(dòng)功能；常規(guī)行頸部CT檢查，評(píng)估腺體與周?chē)応P(guān)系，評(píng)估氣道狹窄情況，篩查血管解剖變異。

（四）手術(shù)方式選擇

根據(jù)術(shù)前評(píng)估結(jié)果，手術(shù)方式依據(jù)安全性及腫瘤根治的原則而定。對(duì)于單純GD病例，術(shù)前超聲檢查未見(jiàn)可疑惡性結(jié)節(jié)，手術(shù)方式為甲狀腺全切除或次全切除。對(duì)于穿刺活檢明確伴惡性腫瘤的病例，患側(cè)腺體全部切除，對(duì)側(cè)全切除或次全切除，同時(shí)行中央組淋巴結(jié)清掃。部分病例術(shù)前未行穿刺活檢，但超聲檢查懷疑惡性結(jié)節(jié)，手術(shù)原則與惡性腫瘤病例相同。對(duì)于術(shù)前明確頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移病例，同期行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。

三、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)備

對(duì)于如下病例采用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（intraoperative neural monitoring,IONM）：術(shù)前懷疑存在甲狀腺惡性腫瘤且腫塊直徑不小于2 cm，巨大腺體或胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管引起氣管狹窄。

術(shù)中神經(jīng)信號(hào)監(jiān)測(cè)設(shè)備是美敦力肌電與誘發(fā)反應(yīng)儀（NIM-Response 3.0,Medtronic Xomed,Jacksonville,Florida,USA）。監(jiān)測(cè)方式為間斷術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)。系統(tǒng)設(shè)置為T(mén)HYROID模式，術(shù)中刺激電流1.0 mA，信號(hào)閾值100 mV。左側(cè)迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)信號(hào)對(duì)應(yīng)為V1、R1；右側(cè)迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)信號(hào)對(duì)應(yīng)為V2、R2。術(shù)前已充分告知病人術(shù)中將使用神

四、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

采用IBM SPSS Statistics 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用±s表示。率的比較用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備，并簽署知情同意書(shū)。

結(jié) 果

統(tǒng)計(jì)匯總病例基本情況，男27例，女99例，平均年齡（42.4±14.3）歲。其中GD伴惡性腫瘤77例，氣道受壓狹窄23例，胸骨后甲狀腺腫9例，GD藥物治療不耐受7例，GD合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)1例。惡性腫瘤中甲狀腺乳頭狀癌75例，包括乳頭狀微小癌47例，另2例為濾泡狀癌。對(duì)于術(shù)前穿刺活檢明確惡性腫瘤的53例，常規(guī)行中央組淋巴結(jié)清掃，另40例術(shù)前超聲檢查懷疑惡性結(jié)節(jié)，但無(wú)穿刺檢查結(jié)果。因術(shù)中冷凍病理檢查不能排除惡性腫瘤，淋巴結(jié)清掃原則同惡性腫瘤。中央組淋巴結(jié)清掃共93例，其中8例伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同期行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃（見(jiàn)表1）。統(tǒng)計(jì)病人術(shù)后近期并發(fā)癥，11例術(shù)后聲音嘶啞，其中1例術(shù)后6個(gè)月內(nèi)嗓音未恢復(fù)，經(jīng)電子喉鏡檢查明確一側(cè)聲帶麻痹。術(shù)后35例低血鈣，需外周靜脈補(bǔ)充，其中1例術(shù)后6個(gè)月血鈣仍低于正常下限，隨訪復(fù)查甲狀旁腺素偏低，考慮為永久性甲狀旁腺功能減退（見(jiàn)表2）。術(shù)后無(wú)呼吸困難（即無(wú)法脫機(jī)拔管）病人。惡性腫瘤組與非惡性腫瘤組比較，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 基本情況

表2 術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生[n（%）]

討 論

一、術(shù)前碘劑準(zhǔn)備

隨著抗甲狀腺藥物的應(yīng)用，碘劑已極少被用來(lái)控制甲亢。作為術(shù)前準(zhǔn)備的一部分，口服碘劑是否常規(guī)需要，碘劑對(duì)于甲亢手術(shù)能發(fā)揮何種作用，仍需進(jìn)一步研究探討。根據(jù)美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)的指南，術(shù)前口服碘劑被認(rèn)為是GD病人的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，碘劑減少腺體血流、減輕血管增生、減少術(shù)中出血[4]。國(guó)內(nèi)的甲亢外科治療共識(shí)（2020版），同樣推薦GD病人術(shù)前服用碘劑。但又指出，碘劑在術(shù)前準(zhǔn)備中的權(quán)重正在降低，術(shù)前服用碘劑的主要目的已從控制甲亢癥狀逐漸演變?yōu)楣δ鼙Ｗo(hù)，降低喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能損傷發(fā)生，減少術(shù)后血腫形成[2]。

前瞻性研究指出，碘劑準(zhǔn)備顯著降低術(shù)后暫時(shí)性聲音嘶啞與甲狀旁腺暫時(shí)性功能低下的發(fā)生率，但腺體的體積、脆性、活動(dòng)性無(wú)明顯改變[5]。相反，另有研究在回顧442例甲亢手術(shù)后認(rèn)為，術(shù)前碘劑準(zhǔn)備并不降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且碘劑準(zhǔn)備具有選擇性。術(shù)前需服用碘劑的病例，腺體體積明顯更大，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)[6]。

本研究碘劑準(zhǔn)備并非常規(guī)，僅對(duì)腺體Ⅲ度腫大，或存在氣管壓迫致狹窄的病例，給與術(shù)前碘劑口服。對(duì)比碘劑準(zhǔn)備前后，腺體體積無(wú)明顯縮小，氣管的壓迫程度未因碘劑準(zhǔn)備而減輕。碘劑準(zhǔn)備2周后，術(shù)前查體可發(fā)現(xiàn)腺體質(zhì)地明顯變硬，術(shù)中腺體彈性較差，牽拉推移時(shí)易碎，術(shù)中空間暴露困難。但是，腺體表面血管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，腺體的密度增加，術(shù)中出血可控，出血量少于術(shù)前預(yù)計(jì)。與未服碘病例相比，術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率無(wú)明顯差異；但碘劑組術(shù)后甲狀旁腺功能暫時(shí)性減退的發(fā)生率較高，可能與腺體巨大相關(guān)?？傊瑢?duì)于甲亢術(shù)前碘劑準(zhǔn)備，不能一概而論。需慎重評(píng)估術(shù)前腺體情況、激素水平等因素，個(gè)體化應(yīng)用，以求臨床獲益最大化。

二、術(shù)前氣道狹窄的評(píng)估及神經(jīng)監(jiān)測(cè)插管

甲亢的手術(shù)方案多為甲狀腺全切除或近全切除。GD病人腺體腫大，伴有氣道壓迫或胸骨后甲狀腺腫，是明確的手術(shù)指征[2]。此時(shí)，雙側(cè)腺體往往呈彌漫性、對(duì)稱(chēng)性增大，向中間擠壓氣管引起氣道狹窄。圍術(shù)期需考慮氣管軟化塌陷、術(shù)后拔管困難等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于氣道狹窄的評(píng)估直接影響術(shù)前麻醉插管。常規(guī)術(shù)前頸部CT檢查可較清楚地提示氣管受壓狹窄的程度及范圍。對(duì)于狹窄氣道，可選擇管徑等于或稍大于氣管內(nèi)徑的氣管插管通過(guò)狹窄段。必要時(shí)可借助纖維支氣管鏡的引導(dǎo)。插管深度應(yīng)超過(guò)狹窄段最低點(diǎn)。尤其是近胸廓段氣道狹窄時(shí)，插管更為深入。

根據(jù)國(guó)內(nèi)的臨床指南，甲亢病人術(shù)前超聲檢查提示腺體大且內(nèi)部血供豐富。對(duì)巨大甲狀腺腫物，考慮喉返神經(jīng)有移位的可能。推薦使用IONM[7]，以幫助定位神經(jīng)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。然而，目前所用IONM氣管導(dǎo)管的電極位置固定。管徑過(guò)細(xì)、插管過(guò)深都會(huì)引起電極與聲帶無(wú)法貼合，造成IOMN失敗。在總結(jié)多例GD伴氣道近胸廓處狹窄的病例后，筆者總結(jié)如下操作方案。術(shù)前誘導(dǎo)插管通過(guò)狹窄處（見(jiàn)圖1）。術(shù)中優(yōu)先處理腺體體積較大側(cè)甲狀腺。在將腺體翻起后，探查受壓處氣管質(zhì)地，排除氣管軟化、損傷等情況。術(shù)中調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，將導(dǎo)管向外拖出至電極與聲帶貼合（見(jiàn)圖2）。神經(jīng)監(jiān)測(cè)信號(hào)通過(guò)自檢，證明導(dǎo)管位置合適。若無(wú)法有效調(diào)整導(dǎo)管至合適位置，應(yīng)及時(shí)拔出導(dǎo)管。在可視喉鏡引導(dǎo)下，重新氣管插管。監(jiān)測(cè)已處理一側(cè)的迷走神經(jīng)信號(hào)（V1、V2）、喉返神經(jīng)信號(hào)（R1、R2）。暴露喉返神經(jīng)時(shí)，記錄初始R信號(hào)。腺體切除后，測(cè)量并記錄喉返神經(jīng)遠(yuǎn)離入喉處的神經(jīng)信號(hào)。雙側(cè)腺體切除后，再次測(cè)定V1、R1、V2、R2信號(hào)，對(duì)比術(shù)中信號(hào)值有無(wú)明顯減弱。

圖1 術(shù)前誘導(dǎo)插管通過(guò)氣道狹窄處

圖2 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)插管調(diào)整示意圖

三、術(shù)前喉不返神經(jīng)的篩查

喉不返神經(jīng)，又稱(chēng)非返性喉返神經(jīng)。本科室前期報(bào)道其發(fā)生率為0.28%[8]，基本發(fā)生于右側(cè)，同時(shí)伴隨頭臂干動(dòng)脈的解剖缺失。喉不返神經(jīng)的存在，增加神經(jīng)解剖的不確定性。術(shù)前可通過(guò)超聲[9]或CT檢查[10]，追蹤右側(cè)頸總動(dòng)脈和右鎖骨下動(dòng)脈的走行，間接判斷神經(jīng)解剖變異。對(duì)腺體極度腫大的GD病例，超聲檢查追蹤右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，可能受到不小的干擾。增強(qiáng)CT檢查需碘劑造影，不推薦用于GD病人。因此，頸部CT檢查將是最重要的篩查方法。

本研究發(fā)現(xiàn)1例伴有喉不返神經(jīng)的GD病例。女性，37歲，右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)直徑＜1 cm，細(xì)針穿刺檢查診斷為乳頭狀癌。術(shù)前通過(guò)頸部CT檢查篩查出右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈變異。術(shù)中使用IONM，通過(guò)對(duì)迷走神經(jīng)近、遠(yuǎn)端信號(hào)的探查，尋找并追蹤喉不返神經(jīng)[11]。術(shù)中神經(jīng)電信號(hào)未減弱，術(shù)后無(wú)聲音嘶啞[11]，術(shù)后病理診斷為甲狀腺乳頭狀微小癌。盡管喉不返神經(jīng)發(fā)生率不高，但在甲狀腺手術(shù)量大的醫(yī)院并不罕見(jiàn)。尤其對(duì)于GD等風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)大的甲狀腺手術(shù)，術(shù)前常規(guī)完善頸部CT篩查，術(shù)中規(guī)范使用IONM，能最大程度減少神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

四、術(shù)前甲狀旁腺功能的評(píng)估

甲狀旁腺功能減退是甲亢術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。其中，GD是術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重低鈣（需靜脈補(bǔ)鈣、急診處理或再次入院治療）的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.06）[12]。對(duì)于術(shù)前已存在低鈣或維生素D缺乏的甲亢病人，術(shù)前補(bǔ)鈣和（或）維生素D可減少術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生。本研究術(shù)后低血鈣發(fā)生率27.8%，其中惡性腫瘤病例術(shù)后低血鈣發(fā)生率29.9%。低鈣病人在給與鈣劑補(bǔ)充后癥狀消失。術(shù)后甲狀旁腺功能減退與術(shù)中甲狀旁腺意外損傷、胸腺意外切除、中央組淋巴結(jié)清掃等多種因素相關(guān)。GD病例甲狀腺充血腫大壓迫周?chē)M織，造成甲狀旁腺的解剖分界不清，甲狀旁腺辨識(shí)困難；腺體血供增加，術(shù)中出血多，盲目止血引起甲狀旁腺及其血供誤傷的風(fēng)險(xiǎn)增大。

另一方面，甲亢時(shí)甲狀腺素過(guò)量分泌可能導(dǎo)致破骨作用增強(qiáng)，引起術(shù)前血鈣的輕度升高[13]。但需注意，少部分病人可能合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（primary hyperparathyroidism,PHPT）。因此，甲狀旁腺功能同樣需常規(guī)評(píng)估。GD合并PHPT是甲亢的手術(shù)指征之一[4]?；仡櫺匝芯空J(rèn)為，GD合并甲狀旁腺腺瘤可能與131I治療甲亢有關(guān)，但放射性核素治療對(duì)甲狀旁腺腺瘤的臨床與病理結(jié)果并無(wú)顯著影響[14]。本研究發(fā)現(xiàn)1例甲狀腺惡性腫瘤合并PHPT的GD病例。女性，46歲，以甲亢為首發(fā)癥狀，抗甲狀腺藥物治療期間發(fā)現(xiàn)一側(cè)腺體惡性結(jié)節(jié)，并穿刺檢查明確。術(shù)前完善甲狀旁腺功能評(píng)估，包括甲狀旁腺素、血鈣和頸部超聲檢查后，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)甲狀旁腺存在病灶。甲狀旁腺素與血鈣含量升高，核素顯像提示甲狀旁腺病灶高攝取。術(shù)中行甲狀腺全切除，甲狀旁腺腫瘤切除。術(shù)后病理診斷甲狀旁腺腺瘤。

五、術(shù)前甲狀腺惡性腫瘤的診斷

本研究合并甲狀腺惡性腫瘤77例，占所有GD手術(shù)病例的61%，其中術(shù)前穿刺檢查明確惡性腫瘤53例，中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28例（36.4%）。甲狀腺惡性腫瘤在GD病例中并不罕見(jiàn)。薈萃分析顯示，GD病人中甲狀腺癌的發(fā)生率為7%[15]。對(duì)病例數(shù)據(jù)庫(kù)分析發(fā)現(xiàn)，含有結(jié)節(jié)的GD病例，術(shù)后確診甲狀腺癌的比例（69%）遠(yuǎn)高于術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌的比例（19%）[16]。因此，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)，無(wú)論是否伴有甲亢，均應(yīng)嚴(yán)格按照結(jié)節(jié)的隨訪管理流程，完善術(shù)前檢查評(píng)估，行超聲檢查的隨訪，必要時(shí)細(xì)針穿刺，包含基因檢測(cè)更佳。

GD合并甲狀腺癌的預(yù)后，目前尚無(wú)定論。研究認(rèn)為，GD病人診斷甲狀腺癌時(shí)，多灶癌和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)更高[17]。GD是甲狀腺癌復(fù)發(fā)、進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[18]。本科室前期報(bào)道了47例GD合并甲狀腺癌。對(duì)微小癌、多灶癌的發(fā)生率和中央組、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率4個(gè)指標(biāo)，與同期單純甲狀腺癌病人對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。另有對(duì)照研究顯示，GD并不影響甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)后，腫瘤的復(fù)發(fā)率并未相對(duì)上升[20]。

綜上所述，GD手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于常規(guī)甲狀腺手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備需嚴(yán)格規(guī)范進(jìn)行，以減少?lài)g(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)個(gè)體病情差異，建議從碘劑準(zhǔn)備、氣道情況、插管選擇、甲狀旁腺功能、喉返神經(jīng)變異以及結(jié)節(jié)性質(zhì)等多方面完善評(píng)估。