李娜

（遼寧省錦州市太和區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 錦州 121000）

稽留流產(chǎn)屬一類特殊自然流產(chǎn)，特征在于宮腔內(nèi)稽留已死亡胚胎[1]。此類疾病并不少見，據(jù)報(bào)道[2]，育齡期婦女發(fā)病率可達(dá)15%～20%。而隨死亡胚胎于產(chǎn)婦機(jī)體長時(shí)間稽留，胚胎組織機(jī)化，可導(dǎo)致宮腔粘連等并發(fā)癥，更為甚者還可出現(xiàn)凝血功能異常引發(fā)子宮大出血、血管內(nèi)彌漫凝血等嚴(yán)重后果[3]。對(duì)此，及時(shí)對(duì)稽留妊娠組織進(jìn)行處理具有重要意義。而目前臨床以藥物流產(chǎn)及清宮術(shù)應(yīng)用較多，而于妊娠早、中期發(fā)現(xiàn)稽留流產(chǎn)時(shí)，運(yùn)用藥物流產(chǎn)使妊娠組織物完全排出可避免使用清宮術(shù)，且米非司酮、米索前列醇序貫治療已應(yīng)用近20 余年，效果確切。相關(guān)研究證實(shí)[4]，30 mg 米非司酮混合5 mg雙炔失碳酯的復(fù)方米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療效果更佳，但與理想療效仍有一定差距。基于此，本研究主要探討復(fù)方米非司酮和米索前列醇聯(lián)合戊酸雌二醇治療稽留流產(chǎn)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院于2016 年1 月—2021 年1 月收治的160 例稽留流產(chǎn)孕婦開展研究，循隨機(jī)數(shù)字表法設(shè)對(duì)照組及觀察組，每組80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《早期妊娠稽留流產(chǎn)治療專家共識(shí)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡22～36 歲，孕周6～16 周；③無藥物過敏史；排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)感染性疾病；②合并盆腔炎、陰道炎；③肝腎功能不全；④凝血功能障礙。對(duì)照組：年齡22～35 歲，平均年齡（27.61±3.02）歲；孕周7～15 周，平均孕周（9.87±1.65）周；孕婦類型：初產(chǎn)婦53 例、經(jīng)產(chǎn)婦27 例。觀察組：年齡：22～36 歲，平均年齡（27.79±2.98）歲；孕周7～14 周，平均孕周（9.93±1.62）周；孕婦類型：初產(chǎn)婦51 例、經(jīng)產(chǎn)婦29 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核執(zhí)行，招募對(duì)象及家屬均知情同意。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予復(fù)方米非司酮和米索前列醇治療：復(fù)方米非司酮片（湖北葛店人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040365，規(guī)格：每片含30 mg 米非司酮及5 mg 雙炔失碳酯）口服，bid，連續(xù)服用2 d 后，次日給予米索前列醇（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000668）口服，0.6 mg。觀察組給予復(fù)方米非司酮和米索前列醇聯(lián)合戊酸雌二醇治療：戊酸雌二醇（Delpharm Lille S.A.S，批準(zhǔn)文號(hào)H20160679）口服，4 mg，q8 h，連續(xù)服用2 d；同一時(shí)點(diǎn)給予復(fù)方米非司酮口服，次日行米索前列醇口服，劑量、服用頻次同對(duì)照組。藥物服用后禁食2 h，并觀察2～6 h 藥物流產(chǎn)情況，若妊娠組織物完全排出，可避免清宮術(shù)，反之，需行清宮術(shù)。叮囑術(shù)后10～12 d 復(fù)查，若仍見妊娠組織物殘留，需行二次清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床效果、藥物流產(chǎn)出血情況及并發(fā)癥發(fā)生率。①臨床效果：以妊娠組織物完全排出率、清宮術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及二次清宮率綜合評(píng)估；②藥物流產(chǎn)出血情況：記錄米索前列醇服用后6 h 陰道出血量；③并發(fā)癥：包括人工流產(chǎn)綜合征（惡心嘔吐、氣短、胸悶、心律失常等系列不適癥狀）及術(shù)后宮頸粘連。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 22.0 軟件作處理分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果及藥物流產(chǎn)出血情況比較

觀察組妊娠組織物完全排出率高于對(duì)照組、二次清宮率低于對(duì)照組，且清宮術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及6 h 陰道出血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床效果及藥物流產(chǎn)出血情況比較[n（%），±s]

表1 兩組臨床效果及藥物流產(chǎn)出血情況比較[n（%），±s]

組別例數(shù)妊娠組織物完全排出率清宮術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）二次清宮率6 h 陰道出血量（ml）對(duì)照組8064（80.00）8.97±2.1878.30±22.146（7.50）98.15±25.03觀察組8075（93.75）6.21±1.5454.16±16.12080.12±17.06 t/χ2 值6.6329.2494.3354.3295.324 P 值0.0100.0000.0000.0370.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后宮頸粘連發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

目前，稽留流產(chǎn)處理方案以清宮術(shù)及藥物流產(chǎn)為主，且隨藥物流產(chǎn)技術(shù)不斷成熟，已不再局限于7 周內(nèi)終止妊娠，于8～16 周稽留流產(chǎn)孕婦均可適用[6]。但由于妊娠組織物于宮腔長期稽留，因組織機(jī)化及子宮壁粘連，不利于完全排出，且可導(dǎo)致陰道持續(xù)流血，由此，尋求有效方案保證妊娠組織物排出效果，減少藥物流產(chǎn)陰道出血，并降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。

3.1 聯(lián)合戊酸雌二醇對(duì)稽留流產(chǎn)孕婦臨床效果的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組妊娠組織物完全排出率高于對(duì)照組、二次清宮率低于對(duì)照組，且清宮術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示稽留流產(chǎn)孕婦應(yīng)用復(fù)方米非司酮和米索前列醇聯(lián)合戊酸雌二醇可提升臨床效果，原因在于復(fù)方米非司酮成分含有米非司酮及雙炔失碳酯，作為抗孕酮藥物的米非司酮，可與孕酮受體特異性結(jié)合發(fā)揮孕酮活性抑制效果，蛻膜、絨毛變性、壞死加快，進(jìn)一步促進(jìn)宮壁分離，且可誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜合成內(nèi)源性前列腺素，宮頸膠原纖維分解，宮頸軟化、擴(kuò)張，雙炔失碳酯可溶解黃體使孕酮水平降低，并對(duì)子宮內(nèi)膜腺體及基質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)產(chǎn)生抑制，亦可加速蛻膜、滋養(yǎng)層壞死，兩種成分發(fā)揮協(xié)同作用，故有利于妊娠組織物排出。而屬前列腺素E 類似物的米索前列醇，可使子宮及胃腸平滑肌興奮增強(qiáng)子宮自發(fā)收縮功能，且通過宮頸纖維軟化，膠原纖維講解，可起到宮頸軟化效果，有利于妊娠組織物剝脫排出。而于一定雌激素作用下，米索前列醇藥效可更好發(fā)揮，戊酸雌二醇便屬一類雌激素藥物，經(jīng)口服肝臟代謝可生成17β-雌二醇，可發(fā)揮與機(jī)體雌激素同樣的作用。由于稽留流產(chǎn)病理生理表現(xiàn)為低雌激素狀態(tài)，通過適時(shí)補(bǔ)充外源性雌激素，可增強(qiáng)子宮對(duì)縮宮素、前列腺素等敏感性，可與復(fù)方米非司酮及米索前列醇發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)一步促進(jìn)宮頸軟化，由此提高妊娠組織物完全排出率，降低清宮手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血情況。但因本研究納入對(duì)象為孕周≤16周稽留流產(chǎn)孕婦，因產(chǎn)婦異質(zhì)性因素影響，且藥物聯(lián)合過程中用量標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，故本研究與理想臨床療效仍有一定差距，而這有賴于稽留流產(chǎn)孕婦科學(xué)評(píng)估及藥物劑量使用規(guī)范確立。

3.2 聯(lián)合戊酸雌二醇對(duì)稽留流產(chǎn)孕婦藥物流產(chǎn)出血的影響

鄭亞紅[7]研究表明，米非司酮和米索前列醇藥物流產(chǎn)后，絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞殘留、蛻膜組織復(fù)活或殘留以及子宮內(nèi)膜修復(fù)功能受損均可導(dǎo)致藥物流產(chǎn)出血量增加。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量及6 h 陰道出血量均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明戊酸雌二醇還可降低藥物服用后6 h 陰道出血量，究其原因可能與戊酸雌二醇可補(bǔ)充稽留流產(chǎn)孕婦機(jī)體雌激素不足，提高雌孕激素受體表達(dá)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，由此藥物流產(chǎn)出血量減少，與韋成厚等[8]結(jié)果結(jié)論一致，該研究中藥物流產(chǎn)出血量降低至（82.90±16.11） ml。但本研究藥物流產(chǎn)出血量明顯更低，比對(duì)該研究納入對(duì)象、方法及指標(biāo)檢測(cè)時(shí)間發(fā)現(xiàn)，本研究納入對(duì)象（孕周6～16 周）、指標(biāo)監(jiān)測(cè)時(shí)間（藥物服用后6 h）等與該研究（孕周9～16 周）、指標(biāo)監(jiān)測(cè)時(shí)間（藥物服用后6 h）相一致，但韋成厚等治療方法是先行戊酸雌二醇口服3 d，于2～3 d 加服復(fù)方米非司酮，于第4 d 口服米索前列醇，與本研究方法于1～2 d 服用戊酸雌二醇及復(fù)方米非司酮，于第3 d 口服米索前列醇有所差異，而這可能是主要原因所在。

3.3 聯(lián)合戊酸雌二醇對(duì)稽留流產(chǎn)孕婦并發(fā)癥的影響

由于死亡胚胎組織存在不同程度機(jī)化，易與子宮壁緊密粘連，難以剝離，可增加術(shù)后宮頸粘連及人工流產(chǎn)綜合征等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且復(fù)方米非司酮和米索前列醇存在一定毒副作用，可伴有腹痛、嘔吐、惡心等不適癥狀，亦可能導(dǎo)致人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后宮頸粘連發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示復(fù)方米非司酮和米索前列醇聯(lián)合戊酸雌二醇人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率減低。因戊酸雌二醇獨(dú)特微?；磅セ饔茫?jīng)口服后溶解迅速，藥物代謝良好，且發(fā)揮協(xié)同效果有助于復(fù)方米非司酮和米索前列醇藥效發(fā)揮，從而降低了稽留流產(chǎn)孕婦人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生。

綜上所述，稽留流產(chǎn)應(yīng)用復(fù)方米非司酮和米索前列醇聯(lián)合戊酸雌二醇具有確切療效，藥物流產(chǎn)出血情況改善，且降低了并發(fā)癥發(fā)生率。