文芳 鄒程燕 吳明娥 熊美泉

糖尿病作為慢性腎臟病(CKD)的關(guān)鍵致病因素,伴隨著糖尿病發(fā)病例數(shù)的不斷增加,糖尿病腎病(DKD)已經(jīng)成為尿毒癥發(fā)病的關(guān)鍵性群體。微血管病變是糖尿病最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,伴隨著病情的不斷發(fā)展,患者在臨床中會(huì)表現(xiàn)為內(nèi)生肌酐清除率明顯降低、尿蛋白明顯升高,進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎功能衰竭的癥狀［1］。相關(guān)研究與分析表明,約0.8%糖尿病患者會(huì)伴有不同種程度的CKD,其中糖尿病腎病作為導(dǎo)致患者死亡的關(guān)鍵性因素之一,需要引入早期治療,進(jìn)一步控制患者的疾病,提升患者生存率,保障患者生存質(zhì)量［2］。糖尿病腎病患者治療的過(guò)程中,除了需要對(duì)患者的血糖進(jìn)一步控制,還需要維護(hù)患者的腎臟功能［3］。達(dá)格列凈屬于一種新型的降糖藥,鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)作為選擇性抑制劑,可以抑制人體中腎小管對(duì)葡萄糖的重復(fù)吸收,可以在較大程度上提升尿液中葡萄糖的排出量,以降低患者的血糖水平,另外,該藥物還可以降低患者的血壓、尿酸以及尿蛋白等水平,從而保障患者的腎臟不受損害［4,5］。本研究通過(guò)觀察SGLT-2 抑制劑對(duì)尿微量白蛋白的影響,評(píng)價(jià)達(dá)格列凈對(duì)2 型糖尿病腎病患者的應(yīng)用價(jià)值,尤其是治療安全性和腎臟保護(hù)效果。選取2020 年8 月～2021 年2 月92 例門(mén)診初治早期2 型糖尿病腎病患者,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020 年8 月～2021 年2 月治療的初治早期2 型糖尿病腎病患者92 例,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組46 例。觀察組患者年齡38～66 歲,平均年齡(44.0±7.4)歲；平均糖尿病病程(6.8±2.3)個(gè)月；平均舒張壓(76.0±5.9)mm Hg,平均收縮壓(123.0±9.8)mm Hg；平均體質(zhì)量指數(shù)(21.7±2.9)kg/m2。對(duì)照組患者年齡39～65 歲,平均年齡(43.0±7.4)歲；平均糖尿病病程(6.5±2.1)個(gè)月；平均舒張壓(78.0±6.5)mm Hg,平均收縮壓(122.0±10.3)mm Hg；平均體質(zhì)量指數(shù)(21.4±2.5)kg/m2。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。該研究中所有患者均知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為2 型糖尿病腎病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性臟器功能不全；②各種糖尿病急性并發(fā)癥；③藥物過(guò)敏或者其他服用禁忌；④有高血壓病者；⑤泌尿系感染結(jié)石和腎功能不全等。

1.3 治療方法 兩組均對(duì)血尿素氮、血壓、體質(zhì)量指數(shù)、HbA1c、血糖水平(餐后2 h、空腹)、血肌酐(計(jì)算肌酐清除率)、血尿酸、尿微量白蛋白水平以及肝功能等進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)照組給予二甲雙胍+格列喹酮治療,鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20023370)口服 1～2 g/d,分2 次；格列喹酮片(北京萬(wàn)輝雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10940258),30 mg/次,3 次/d。觀察組給予二甲雙胍+達(dá)格列凈治療,鹽酸二甲雙胍片用法用量同對(duì)照組；口服達(dá)格列凈片(阿斯利康制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20170040),10 mg/次,1 次/d。兩組患者治療療程均為12 周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后尿微量白蛋白、血壓(收縮壓、舒張壓)、血脂(低密度脂蛋白膽固醇)、腎功能指標(biāo)(血肌酐)、體質(zhì)量指數(shù)、HbA1c及不良反應(yīng)發(fā)生情況。尿微量白蛋白的檢測(cè)采用免疫透射比濁法。不良反應(yīng)包括低血糖、低血壓、胃腸道不適、尿路感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后尿微量白蛋白比較 治療前,兩組尿微量白蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組尿微量白蛋白水平均低于本組治療前,且觀察組尿微量白蛋白水平低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后尿微量白蛋白比較(,mg/L)

表1 兩組治療前后尿微量白蛋白比較(,mg/L)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

2.2 兩組治療前后血壓、血脂、體質(zhì)量指數(shù)、HbA1c、腎功能指標(biāo)比較 治療前,兩組HbA1c、收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白膽固醇、體質(zhì)量指數(shù)、血肌酐水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組HbA1c、低密度脂蛋白膽固醇水平均低于本組治療前,觀察組體質(zhì)量指數(shù)低于本組治療前,觀察組舒張壓低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血壓、血脂、體質(zhì)量指數(shù)、HbA1c、腎功能指標(biāo)比較()

表2 兩組治療前后血壓、血脂、體質(zhì)量指數(shù)、HbA1c、腎功能指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n,n(%)］

3 討論

2 型糖尿病發(fā)生的主要原因?yàn)檫z傳背景下加多種不良生活習(xí)慣的相互作用,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,主要因素是胰島素分泌(相對(duì)、絕對(duì))不足,疾病特征為高血糖及水電解質(zhì)、血脂代謝紊亂,長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài),可導(dǎo)致各種并發(fā)癥,糖尿病腎病主要是微血管出現(xiàn)病理生理學(xué)改變,表現(xiàn)為進(jìn)行性腎功能受損,臨床早期能夠觀察到的指標(biāo)為尿微量白蛋白和眼底微血管改變［6,7］。針對(duì)糖尿病管理的關(guān)鍵是將血糖控制在理想范圍內(nèi),以降低并發(fā)癥發(fā)生率,使預(yù)后得以改善［8］。

在臨床上治療2 型糖尿病的藥物種類和品種較多,二甲雙胍一直是全球公認(rèn)的一線降糖藥,只要沒(méi)有禁忌證和嚴(yán)重不良反應(yīng),應(yīng)首選其作為主治藥物并常規(guī)使用；格列喹酮是第二代胰島素促泌劑,也是初發(fā)患者的常用藥之一；達(dá)格列凈作為一種葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,在不同種區(qū)域中亞型分布多種,即SGLT-1 與SGLT-2等SGLT 亞型,以腎小管中分布為主,向每個(gè)細(xì)胞中轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖和鈉離子,人體細(xì)胞對(duì)葡萄糖進(jìn)行重新的運(yùn)營(yíng)和吸收［9］。SGLT-1 分布在患者的小腸上皮與腎小管直段(S3 段)中,關(guān)鍵的職責(zé)是重復(fù)性吸收胃腸和腎臟器官(10%)中的葡萄糖；SGLT-2 分布于人體腎小球近端的小管S1 段中,關(guān)鍵的職責(zé)是可將原尿?yàn)V過(guò)液中多數(shù)存在的葡萄糖進(jìn)行吸收,SGLT-2 不能吸收的葡萄糖,SGLT-1 可進(jìn)行重復(fù)性吸收［10］。說(shuō)明,糖代謝(腎臟器官)內(nèi)SGLT-2 有關(guān)鍵性作用,而達(dá)格列凈是一種SGLT-2 抑制劑,可以有選擇性地對(duì)原尿內(nèi)葡萄糖重吸收發(fā)揮阻斷作用,避免其到血液和腎臟中,隨著尿液原尿內(nèi)葡萄糖快速的排出,進(jìn)而有效控制患者血糖指標(biāo)［11］。同時(shí)伴有鈉的重吸收減少,產(chǎn)生利尿樣作用,有助于降壓。另外,達(dá)格列凈通過(guò)使近端小管Na+和葡萄糖重吸收減少,繼而使運(yùn)轉(zhuǎn)至致密斑的Na+和葡萄糖增多,通過(guò)球管反饋使入球小動(dòng)脈收縮,減少腎血流,降低腎小球?yàn)V過(guò)壓,避免了腎小球的進(jìn)行性損害,達(dá)到了更好降低尿蛋白、尿酸和血壓等指標(biāo)的效果,從而起到腎臟保護(hù)作用［12-13］。此外,達(dá)格列凈并不對(duì)胰島素分泌和敏感性進(jìn)行依賴,獨(dú)立性好,應(yīng)用到無(wú)法較好控制血糖水平的患者中具有明顯的效果。

本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組尿微量白蛋白水平均低于本組治療前,且觀察組尿微量白蛋白低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,兩組HbA1c、低密度脂蛋白膽固醇水平均低于本組治療前,觀察組體質(zhì)量指數(shù)低于本組治療前,觀察組舒張壓低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示選擇達(dá)格列凈治療不增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,達(dá)格列凈對(duì)初治早期2 型糖尿病腎病的臨床治療效果好,可有效改善體質(zhì)量指數(shù)、HbA1c、尿微量白蛋白水平,且安全性好,可在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。