龍丹寧，莫亞，何希，郭傳恒，馬捷

基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是眼瞼最常見(jiàn)的惡性腫瘤，多見(jiàn)于中老年人，好發(fā)于下瞼，初起時(shí)為小結(jié)節(jié)，表面見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張。病程稍久基底細(xì)胞癌的中央會(huì)出現(xiàn)潰瘍，其邊緣潛行，形狀如火山狀，并逐漸向周邊組織浸潤(rùn)，從而引起廣泛的侵害。現(xiàn)報(bào)道1 例接受莫氏顯微外科手術(shù)治療基底細(xì)胞癌的病例。

1 臨床資料

患者，李某，女，55 歲，因“右眼下瞼有腫塊凸起1 個(gè)月”就診。自述2 年前無(wú)明顯誘因右眼下瞼出現(xiàn)1 mm×1 mm 疤痕，隨后疤痕自行脫落，出現(xiàn)0.5 mm×0.5 mm 潰瘍，潰瘍面無(wú)異常出血及滲出，患者無(wú)明顯不適感，一直未予治療。1 個(gè)月前自覺(jué)潰瘍面較前擴(kuò)大，眼瞼下方有腫塊凸起感，為求美觀，遂于2019年11 月20 日來(lái)成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科就診。眼科檢查：雙眼視力1.0，右眼下瞼皮膚面可見(jiàn)3 mm×2 mm 瘢痕畸形，中央有0.5 mm×0.5 mm 潰瘍面，無(wú)異常出血及分泌物，余無(wú)明顯不適感。全身無(wú)其他全身基礎(chǔ)疾病。門(mén)診以“右眼下瞼瘢痕畸形；右眼下瞼皮膚潰瘍”收入院治療。

入院檢查：血常規(guī)、生化檢查、凝血四項(xiàng)、感染標(biāo)志物、胸片及心電圖等均未見(jiàn)明顯異常。入院后第2 d即安排全麻手術(shù)治療并安排術(shù)后及時(shí)送冰凍活檢，以確保下瞼新生物完整切除干凈。術(shù)前確定切除范圍及步驟。具體切除方法為莫氏顯微外科手術(shù)（mohs micrographic surgery，MMS），手術(shù)名稱(chēng)為：右眼腫物（潰瘍）切除+帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)+瞼緣融合+眼前段重建術(shù)。主要手術(shù)方法：（1）全麻后，常規(guī)消毒鋪巾；（2）準(zhǔn)確定位瘤體范圍（圖1），顯微鏡下完整切除皮膚潰瘍及周?chē)冇舶l(fā)紅組織送冰凍活檢，再分別在切緣鼻側(cè)、顳側(cè)以及下方切除3 mm 組織送冰凍活檢，術(shù)中冰凍活檢示：瘤體為基底細(xì)胞癌，鼻側(cè)及下方切除干凈，顳側(cè)還有少量殘余，遂再次切除顳側(cè)2 mm 組織送冰凍活檢，未見(jiàn)癌細(xì)胞（圖2）。確定診斷：“右眼眼瞼基底細(xì)胞癌”。（3）從上瞼結(jié)膜處取出1.5 cm×0.5 cm 的帶瞼板的結(jié)膜組織，填充于下方結(jié)膜缺損處，將從上瞼取出的結(jié)膜與下瞼結(jié)膜面完整對(duì)合，用8/0 可吸收縫線(xiàn)逐一縫合后再分離切開(kāi)上下眼瞼結(jié)膜。游離下方帶蒂肌皮瓣，與下瞼結(jié)膜面對(duì)合，用8/0 可吸收縫線(xiàn)逐一縫合，重建眼前段（圖3A）。（4）患眼涂金霉素眼膏，單眼加壓包扎。

圖1 患者術(shù)前瘤體定位及手術(shù)設(shè)計(jì)。1A 顯微鏡下瘤體組織，可直觀看到下瞼皮膚中央約3 mm×2 mm 瘢痕畸形，中央有0.5 mm×0.5 mm 潰瘍面；1B 放大可清楚見(jiàn)瘤體的瘢痕畸形處；1C 手術(shù)切除方式，先切除瘤體皮膚潰瘍及周?chē)冇舶l(fā)紅組織（藍(lán)色線(xiàn)條區(qū)域），再分別在瘤體鼻側(cè)、顳側(cè)及下方各切除3 mm 組織，遵活檢報(bào)告再在顳側(cè)切除2 mm 組織（黃色線(xiàn)條區(qū)域）；1D 完整切除瘤體及周?chē)?rùn)組織后的缺口大小約2.1 cm；1E 從上瞼結(jié)膜處取出1.5 cm×0.5 cm 的帶瞼板的結(jié)膜組織，填充于下方結(jié)膜缺損處，將從上瞼取出的結(jié)膜與下瞼結(jié)膜面完整對(duì)合，用8/0 可吸收線(xiàn)逐一縫合后再分離切開(kāi)上下眼瞼結(jié)膜。1F 游離下方帶蒂肌皮瓣，與下瞼結(jié)膜面對(duì)合，用8/0 可吸收線(xiàn)逐一縫合，重建眼前段

圖2 腫瘤病理學(xué)檢查結(jié)果。2A 術(shù)中冰凍切片病理檢查；2B 術(shù)后第2 d 的病理檢查，確定為眼瞼基底細(xì)胞癌

患者術(shù)后第3 d，打開(kāi)加壓包扎的敷料，右眼無(wú)明顯紅腫、出血及滲出，縫線(xiàn)在位，結(jié)膜對(duì)合良好，傷口愈合良好（圖3B）。術(shù)后1 周門(mén)診復(fù)查，縫線(xiàn)在位，傷口愈合良好，腫瘤切除干凈，無(wú)周?chē)M織浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移（圖3C）。術(shù)后2 周，右眼下瞼結(jié)膜囊形成良好，縫線(xiàn)在位，傷口生長(zhǎng)良好，無(wú)紅腫出血及滲出，予以拆線(xiàn)（圖3D）。1 年后腫瘤科及眼科門(mén)診隨診未見(jiàn)進(jìn)一步轉(zhuǎn)移，患者目前眼外觀及全身狀況良好。

圖3 患者術(shù)后眼部外觀照。3A 術(shù)后當(dāng)日；3B 術(shù)后3 d；3C 術(shù)后1周；3D 術(shù)后2 周

2 討論

BCC 是皮膚白皙人種中最常見(jiàn)的惡性腫瘤,在這類(lèi)人群的皮膚腫瘤中約占2/3，暴露在陽(yáng)光下（紫外線(xiàn)）是其重要的風(fēng)險(xiǎn)因素[1]。例如日光性皮炎，光化性角化病等，可能導(dǎo)致基底細(xì)胞癌的發(fā)展?；准?xì)胞癌通常與間歇性的、不頻繁的、強(qiáng)烈的紫外線(xiàn)暴露有關(guān)，幾乎總是從頭部開(kāi)始，眼瞼位于面部，其屬于BCC 的高發(fā)部位。BCC 最常見(jiàn)臨床亞型是結(jié)節(jié)性BCC，其次為淺表性BCC。結(jié)節(jié)性BCC 由丘疹或結(jié)節(jié)組成，有光澤，表面可見(jiàn)細(xì)小樹(shù)枝狀毛細(xì)血管擴(kuò)張，腫瘤范圍進(jìn)一步擴(kuò)大可見(jiàn)中央凹陷處結(jié)痂，輕微外傷容易引起出血，其主要發(fā)生于頭部，尤其在眼瞼等，而淺表性BCC 多見(jiàn)于軀干和四肢大部分的基底細(xì)胞癌偶然發(fā)生，但也有可能發(fā)生于罕見(jiàn)的遺傳性質(zhì)[2]。雖然它很少引起重大并發(fā)癥，如轉(zhuǎn)移或死亡，但BCC 可以局部破壞性侵入更深的組織，如肌肉、軟骨和骨骼[3]。

目前，MMS 是最有效的治療方法[4]，其可對(duì)周邊和深部手術(shù)切緣進(jìn)行完整的組織病理學(xué)分析，并最大限度地減少組織切除，保留正常組織。免疫療法和光動(dòng)力學(xué)療法可能是其他成功的方法，常與化療藥結(jié)合用于無(wú)法手術(shù)或轉(zhuǎn)移性BCC[5-6]。MMS 因其準(zhǔn)確、分階段的術(shù)中組織學(xué)分析而被廣泛應(yīng)用于皮膚腫瘤學(xué)研究,本病案遵循MMS 分階段手術(shù)原則進(jìn)行，首先明確瘤體大小及切除方法，術(shù)中分部分、分階段送冰凍活檢，最后根據(jù)切口部位及形態(tài)重建眼前段。MMS 嘗試保存組織并保持功能,在眼瞼腫瘤的治療中為首選[7]，有臨床研究[8]表明MMS 與推薦的標(biāo)準(zhǔn)切除邊緣法相比，靠近游離邊緣的面部BCC可以較多地保留健康組織。結(jié)合此病案，在患者手術(shù)中不僅要保留下眼瞼形態(tài)，更應(yīng)該恢復(fù)眼瞼的結(jié)構(gòu)和功能，因此術(shù)中完美保留大部分下眼瞼眼輪匝肌，并通過(guò)上下瞼緣融合方法重建下瞼瞼板及結(jié)膜等組織，再通過(guò)游離下方帶蒂肌皮瓣、與下瞼結(jié)膜面對(duì)合重建眼瞼形態(tài)。Weesie F 等[9]在跨學(xué)科合作研究中發(fā)現(xiàn)MMS 治療683 例眼周BCC，75%是原發(fā)性腫瘤，大部分位于內(nèi)眥部或下眼瞼，隨訪(fǎng)46 個(gè)月后，基于20 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3%，進(jìn)一步明確MMS 是治療眼周BCC 的極佳選擇，復(fù)發(fā)率低。

對(duì)于目前用MMS 治療BCC 已是較成熟的技術(shù)及方法，可明顯降低其復(fù)發(fā)率，如果BCC 存在于高危解剖位置，表現(xiàn)出侵襲性的組織學(xué)或臨床表現(xiàn)，復(fù)發(fā)或未完全切除，臨床邊界不明確，或者存在于美容或功能敏感的位置，均應(yīng)使用MMS 治療。但對(duì)于眼部基底細(xì)胞癌范圍較大者，用MMS 切除腫瘤后的較大暴露區(qū)應(yīng)如何修補(bǔ)以及采用什么自體組織或外來(lái)組織修補(bǔ)，保留眼瞼功能，完美建立眼前段以提高患者對(duì)于自體外觀的滿(mǎn)意度均應(yīng)全面考慮。同時(shí)，MMS手術(shù)的階段數(shù)量可能會(huì)對(duì)BCC 的療效產(chǎn)生影響，因?yàn)殡A段數(shù)量的增多會(huì)對(duì)任意皮瓣的使用增加[10]。這些系列問(wèn)題目前仍需在臨床上進(jìn)一步的研究與開(kāi)拓。

注：本病例報(bào)道已取得患者本人及家屬同意。