唐 淼，張 逸

(蘇州大學附屬第三醫(yī)院眼科，常州 213003)

老年性下瞼內翻多數是由眼瞼組織的老年性退行性變化所引起，故又稱退變性瞼內翻。由于下瞼縮肌無力，眶隔和下瞼皮膚松弛失去牽制眼輪匝肌的收縮作用，以及老年人眶脂肪減少，眼瞼后面缺少足夠的支撐所致[1]。筆者自2015年以來對蘇州大學附屬第三醫(yī)院眼科的老年性下瞼內翻患者60 例(71眼) 分別施行常規(guī)下瞼縮肌折疊術和改良下瞼縮肌折疊術，通過增加下瞼縮肌張力，加強其對眼輪匝肌收縮的牽制作用而矯正下瞼內翻，通過比較兩種手術方式的效果來探討改良下瞼縮肌折疊術治療老年性下瞼內翻的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—2017年1月我院眼科住院的老年性下瞼內翻患者，排除其他原因引起的下瞼內翻，確診為老年性痙攣性下瞼內翻60例(71 眼)，分為A組30 例(35 眼)采用改良下瞼縮肌折疊術，其中男18 例(21 眼)，女12 例(14 眼)，年齡56～83 歲，平均69 歲；B組30 例(36 眼)采用常規(guī)下瞼縮肌折疊術，其中男19 例(24 眼)，女11 例(12 眼)；年齡53～85 歲，平均71 歲。兩組患者內翻倒睫病程均≥1年。觀察術后療效及復發(fā)情況。

1.2 手術方法 改良下瞼縮肌折疊術：常規(guī)消毒鋪巾后采用2%利多卡因3 mL 下瞼局部浸潤麻醉，用美蘭做標志線，距下瞼緣2～3 mm，自淚小點顳側5 mm 到外眥部沿魚尾紋延伸5 mm，切開皮膚，鈍性分離皮下組織，沿瞼板表面水平分離瞼板前輪匝肌與瞼板到達下瞼板下緣，繼續(xù)向前水平分離眶輪匝肌到眶隔止端，下方即為暴露的下瞼縮肌，注意分離的時候不要損傷下瞼縮肌。去除騎跨在下瞼板上的輪匝肌以及多余的皮膚。用5-0 的絲線做5 個位置的預置縫線，分別為內側、中間、外側及內側和中間之間、中間和外側之間，每個部位的預置縫線都是自下方切口邊緣進針，勾住下瞼縮肌，注意不要穿透瞼結膜，然后穿過瞼板下緣后自上瞼切口邊緣出針，根據下瞼的形態(tài)位置將預置縫線分別打結，對位縫合剩余的皮膚切口。

常規(guī)下瞼縮肌折疊術：暴露下瞼縮肌的手術方法同改良下瞼縮肌折疊術，同樣去除騎跨在下瞼板上的輪匝肌以及多余的皮膚。然后分別在內側、中間、外側用5-0 的絲線做三對褥式縫線，將下瞼縮肌縱向折疊6～8 mm 縫合固定于下瞼板下緣，注意不要穿透瞼結膜，根據下瞼的形態(tài)位置將縫線分別打結，對位縫合剩余的皮膚切口。

1.3 療效評定標準和觀察指標 治愈：手術治療后角結膜的刺激癥狀明顯消失，雙側眼瞼瞼裂對稱，下瞼緣緊密貼合眼球，睫毛不觸及眼球。未愈或復發(fā)：手術治療后角膜刺激癥狀持續(xù)，下瞼緣內翻或外翻，瞼緣與眼球分離。患者均隨訪12 個月，比較兩組患者術后情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0 進行統(tǒng)計分析。計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

術畢所有患眼臥位時可見外翻消失，未見瞼外翻及瞼球分離，坐位時可見輕度瞼球分離。術后第2天，兩組患者均可見下瞼輕度外翻、水腫，球結膜輕度水腫，瞼球輕度分離。術后1 周拆線，所有患者下瞼貼伏眼球，用力閉合眼瞼也未見內翻。兩組患者術后1、12 個月復發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

表1 兩組患者術后1、12 個月復發(fā)情況比較(n,%)

3 討 論

下瞼縮肌的組成：(1)囊瞼筋膜，起自下直肌后分兩層，其中一層繞纖維下斜肌后直接附著于下瞼板下緣；(2)下瞼板肌，即下瞼的Mu¨ller 氏肌，來自下直肌的另一層平滑肌纖維，直接附著于下瞼板下緣。正常為2.5 mm。在老年性瞼內翻時，長度為3.9 mm；(3)眶隔，來自下眶緣，在瞼板下緣5 mm 處與囊瞼筋膜融合，形成一塊混合的筋膜層[2]。

老年性瞼內翻是最常見的瞼內翻類型，隨著年齡的增長，瞼皮膚、肌肉及下瞼縮肌腱膜等松弛無力，張力減弱，瞼板下緣易上浮而導致瞼緣內翻。其中瞼皮膚和眼輪匝肌松弛乏力僅是次要因素[3]。最常見的矯正老年性下瞼內翻的手術方法有單純眼輪匝肌切除術、眼輪匝肌折疊縮短術[4-5]、改良眼輪匝肌縮短術[6-7]及下瞼縮肌腱膜折疊術[8]等。其中眼輪匝肌縮短術存在折疊處肌肉突出于皮下，影響美觀的缺點且有一定的復發(fā)率。常規(guī)的下瞼縮肌折疊術通過3對的褥式縫合下瞼縮肌來矯正內翻是有效的手術方式，但對初學者此手術方法存在過矯、褥式縫合技術應用不熟練導致操作困難、3 對縫線打結用力不均勻而導致術后下瞼緣弧度不自然、不美觀等不足。

筆者受上瞼重瞼術的啟發(fā)，改良了下瞼縮肌折疊術，通過5 個位置的預置縫線折疊下瞼縮肌，對初學者來說操作相對簡單且打結時通過調整每根縫線的松緊度使下瞼緣各個方向受力均勻，不易產生過矯且術后下瞼緣弧度自然、美觀。本研究中A組在隨訪1 個月時治愈率為97.14%，B組治愈率為97.22%，復發(fā)率無明顯差異，說明兩組術后的短期效果無明顯差別。而隨著術后時間的延長，術后1年A組治愈率仍為97.1%，說明改良手術的效果經得起時間的考驗；而B組治愈率則降至88.8%，說明常規(guī)手術的長期效果減退。因此，改良下瞼縮肌折疊術能有效降低老年性下瞼內翻的復發(fā)率，且術后效果能長期保持。

綜上所述，改良下瞼縮肌折疊術能更有效地加固下瞼縮肌的力量，牽制眼輪匝肌收縮，有效矯正老年性下瞼內翻，值得臨床推廣。