宋晶 孫英

先天性瞼內(nèi)翻在亞裔發(fā)病率很高，有報(bào)道1歲嬰幼兒瞼內(nèi)翻發(fā)病率約20%，隨著生長(zhǎng)發(fā)育，面中部發(fā)生改變，至青少年期發(fā)病率下降至2%[1]。對(duì)于先天性的瞼內(nèi)翻的病因存在爭(zhēng)議，很多學(xué)者認(rèn)為眼輪匝肌肌力過(guò)強(qiáng)和下瞼縮肌的異常定位都是發(fā)病的主要原因，還有一部分是因?yàn)閮?nèi)眥贅皮牽引眼瞼皮膚導(dǎo)致繼發(fā)性的下瞼內(nèi)翻。亞洲國(guó)家內(nèi)眥贅皮的發(fā)生率大約70%～80%[2]。

關(guān)于瞼內(nèi)翻的手術(shù)方式有許多的報(bào)道，然而，亞洲兒童瞼內(nèi)翻合并內(nèi)眥贅皮相當(dāng)常見，傳統(tǒng)下瞼內(nèi)翻矯正術(shù)式很難釋放內(nèi)眥水平向的牽引力，故往往不能有效矯正內(nèi)眥側(cè)倒睫，即使得以矯正，也很快復(fù)發(fā)。聯(lián)合內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)被用于矯正合并內(nèi)眥贅皮的下瞼內(nèi)翻倒睫，該術(shù)式常被認(rèn)為是次選治療，且因?yàn)樾纬深~外的皮膚瘢痕而存在頗多爭(zhēng)議。臨床上，關(guān)于以上手術(shù)方式的報(bào)道較少，我們采用聯(lián)合手術(shù)方式矯正先天性下瞼內(nèi)翻合并內(nèi)眥：根據(jù)內(nèi)眥贅皮不同形態(tài)分別做“L”型或“Y-V”切口，同時(shí)將下瞼板前輪匝肌與下瞼縮肌縫合。以下將介紹具體手術(shù)方式和遠(yuǎn)期的手術(shù)效果。

資料與方法

一、一般資料

選擇2018年1～12月于本院就診的下瞼內(nèi)翻合并內(nèi)眥贅皮患兒35例(68只眼)，年齡3～15歲，女性16例，男性19例。其中，14只眼為下瞼穹隆皮膚縫線法術(shù)后復(fù)發(fā)，臨床癥狀：畏光、流淚，臨床體征：不同程度的睫毛接觸眼球，不同程度的角膜上皮脫落。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性瞼內(nèi)翻，顱面畸形引起的瞼內(nèi)翻。根據(jù)患兒是否合并內(nèi)眥贅皮以及內(nèi)眥贅皮的類型，分別采取單純下瞼內(nèi)翻矯正(切除皮膚及輪匝肌+外翻縫合法)，L型切口內(nèi)眥贅皮矯正+下瞼內(nèi)翻矯正，Y-V型切口內(nèi)眥贅皮矯正+下瞼內(nèi)翻矯正3種方法。

二、手術(shù)方法

大部分患兒全麻下手術(shù)，配合較好的兒童局麻手術(shù)。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成。

1.無(wú)明顯內(nèi)眥贅皮或合并輕度內(nèi)眥贅皮的先天性下瞼內(nèi)翻者，行單純下瞼內(nèi)翻矯正10例(18只眼)：根據(jù)下瞼皮膚切除量畫出2條線，第1條線為距下瞼睫毛下方2～3 mm，長(zhǎng)度超過(guò)下瞼緣中央，第2條線為去皮線：以無(wú)齒鑷輕夾近瞼緣皮膚，以睫毛外翻，且無(wú)明顯瞼緣外翻為度，畫出去皮線，使切除的皮膚呈新月形。2%利多卡因混合1:100000腎上腺素局部皮下浸潤(rùn)麻醉，沿畫線切開皮膚全層，分離皮膚及皮下組織，暴露瞼板及下瞼縮肌，6-0可吸收線褥式縫合切口上唇輪匝肌與下瞼縮肌3～4針，使睫毛與角膜表面成80°～110°，剪去切口下方多余的皮膚和輪匝肌，6-0絲線或5-0快速可吸收線連續(xù)縫合皮膚。觀察下瞼無(wú)倒睫、無(wú)明顯外翻。

2.先天性下瞼內(nèi)翻合并逆向型內(nèi)眥贅皮者行L型切口內(nèi)眥贅皮矯正+下瞼內(nèi)翻矯正11例(22只眼)：從內(nèi)眥贅皮的上端沿皺襞做一斜向下瞼的切口，延伸至下瞼中央，下瞼處切口距下瞼緣2～3 mm，麻藥局部皮下浸潤(rùn)麻醉，沿畫線切開皮膚全層，分離皮膚皮下組織，切除內(nèi)眥韌帶表面部分輪匝肌。通過(guò)將接近內(nèi)眥處的下瞼緣切口的皮膚向鼻下方牽引至贅皮消失來(lái)決定切除的皮膚量，并用亞甲藍(lán)標(biāo)記。分離皮下組織，暴露瞼板及下瞼縮肌，下瞼縮肌與輪匝肌外翻縫合及皮膚縫合同前法。

3.先天性下瞼內(nèi)翻合并非逆向型內(nèi)眥贅皮者行Y-V型切口內(nèi)眥贅皮矯正+下瞼內(nèi)翻矯正14例(28只眼)：在內(nèi)眥部畫“Y”型皮膚切口，“Y”的兩臂分別與上下瞼緣平行，其長(zhǎng)軸的鼻側(cè)端為新內(nèi)眥點(diǎn)，長(zhǎng)度視內(nèi)眥贅皮程度而定。麻藥局部皮下浸潤(rùn)麻醉，沿畫線切開皮膚全層，分離皮膚皮下組織，切口四周皮下潛行分離，切除內(nèi)眥韌帶表面部分輪匝肌。將“Y”兩臂交點(diǎn)處向鼻側(cè)牽拉，與長(zhǎng)軸的鼻側(cè)端皮膚縫合，修剪多余皮膚后間斷縫合切口，使成“V”型。下瞼內(nèi)翻矯正同前法。

術(shù)畢術(shù)眼涂紅霉素眼膏，包雙眼。術(shù)后托百士、貝復(fù)舒滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，7 d后拆線。

結(jié) 果

患者術(shù)后隨診2～6個(gè)月，下瞼內(nèi)翻倒睫全部得到矯正，術(shù)后隨訪觀察眼瞼無(wú)明顯遺留手術(shù)瘢痕，角膜上皮缺損在術(shù)后1～2 d痊愈，100%治愈。無(wú)下瞼重瞼形成，隨訪期間無(wú)瞼內(nèi)翻倒睫復(fù)發(fā)。圖1～4。

討 論

先天性下瞼贅皮合并內(nèi)眥贅皮是亞洲兒童常見的一種典型的眼瞼位置異常。內(nèi)眥贅皮褶皺延伸至瞼板前，瞼板前輪匝肌堆積于下瞼邊緣。這些眼輪匝肌解剖異常導(dǎo)致了下瞼水平張力失衡，進(jìn)而引起下瞼內(nèi)翻倒睫。先天性下瞼內(nèi)翻常導(dǎo)致患者角膜受損，引起患兒畏光、刺激性流淚、甚至角膜炎。

針對(duì)低齡幼兒，為避免皮膚瘢痕形成，臨床醫(yī)生常采取下瞼穹隆皮膚縫線法矯正下瞼內(nèi)翻，此術(shù)式雖具有不形成皮膚瘢痕，操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，但實(shí)踐證明其術(shù)后易復(fù)發(fā)[3]。本研究中14例均為行此術(shù)式后復(fù)發(fā)者。導(dǎo)致低年齡患兒反復(fù)接受全身麻醉，增加患兒及家長(zhǎng)的身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床上部分醫(yī)生推崇一種深部加固縫合法，即縫合皮膚切口時(shí)帶瞼板組織，此法最大的缺點(diǎn)為術(shù)后形成難看的下瞼“重瞼”。

先天性下瞼內(nèi)翻往往近內(nèi)眥處最嚴(yán)重，且不易矯正，因內(nèi)眥處無(wú)瞼板組織，傳統(tǒng)方法無(wú)法矯正頑固的下瞼內(nèi)側(cè)倒睫。東亞人群中內(nèi)眥贅皮廣泛存在，先天性下瞼內(nèi)翻常常伴隨內(nèi)眥贅皮。內(nèi)眥贅皮矯正手術(shù)近來(lái)已風(fēng)靡亞洲整形手術(shù)界[4，5]，手術(shù)方式不斷改良。而其尚未列入先天性瞼內(nèi)翻矯正手術(shù)常規(guī)術(shù)式，究其原因贅皮矯正的術(shù)前設(shè)計(jì)相對(duì)復(fù)雜，且會(huì)產(chǎn)生較明顯的皮膚瘢痕。因此，臨床上迫切需要一種切實(shí)有效、不易復(fù)發(fā)、瘢痕較輕的手術(shù)方法。

我們認(rèn)為先天性下瞼內(nèi)翻倒睫的原因是：內(nèi)眥贅皮，瞼板前眼輪匝肌異常和下瞼縮肌錨定缺失三因素共同導(dǎo)致的下瞼張力失衡[6]。因此，綜合實(shí)施解除內(nèi)眥贅皮異常牽引，重置瞼緣眼輪匝肌，恢復(fù)下瞼張力平衡狀態(tài)才是治療下瞼內(nèi)翻合并內(nèi)眥贅皮的根本有效方式。

我們的手術(shù)方法中，首先實(shí)施內(nèi)眥贅皮矯正，切開深度需達(dá)到內(nèi)眥韌帶的前支表面，徹底切除錯(cuò)構(gòu)的眼輪匝肌。術(shù)中觀察到，內(nèi)眥贅皮皺褶由多余的皮膚構(gòu)成，且與發(fā)達(dá)的眼輪匝肌條帶相延續(xù)。切除內(nèi)眥贅皮下眼輪匝肌后，眼輪匝肌的牽引消失了，睫毛內(nèi)卷改善，這一結(jié)果表明，與內(nèi)眥贅皮有關(guān)的眼輪匝肌張力是先天性下瞼內(nèi)翻的原因之一。

對(duì)于內(nèi)眥贅皮不明顯且患兒家長(zhǎng)對(duì)皮膚瘢痕存在較多顧慮者，我們采取單純下瞼內(nèi)翻矯正術(shù)，術(shù)中以可吸收線縫合瞼板前輪匝肌與下瞼縮肌，既可形成皮下永久性黏連，繼而牽引局部下瞼緣的睫毛向外下翻轉(zhuǎn)，又可避免下瞼皮膚皺褶的形成(圖1，2)。針對(duì)內(nèi)眥側(cè)頑固的倒睫，術(shù)中我們視情況增加輪匝肌與下瞼縮肌的縫合針數(shù)，或同時(shí)加大內(nèi)側(cè)皮膚切除量。我們的手術(shù)中下瞼切口距瞼緣2～3 mm，保留了足夠的瞼部輪匝肌，以保持下瞼位置的穩(wěn)定，避免術(shù)后下瞼外翻的發(fā)生。手術(shù)結(jié)束時(shí)，我們保持患者下瞼緣輕微外翻，睫毛與角膜保持80°～110°，這樣有利于術(shù)后遠(yuǎn)期效果的保持。

L型切口內(nèi)眥贅皮矯正適用于矯正逆向型內(nèi)眥贅皮，Y-V型切口適合矯正輕到中度非逆向型贅皮，且以上兩種手術(shù)切口設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，術(shù)后瘢痕不明顯，可在矯正下瞼內(nèi)翻的同時(shí)增加瞼裂長(zhǎng)度，兼具美容的效果(圖3，4)。該手術(shù)方式雖然形成了內(nèi)眥皮膚額外的瘢痕，但隨時(shí)間推移，瘢痕逐漸淡化。

對(duì)于不配合拆線的6歲以下幼兒，可使用6-0可吸收薇喬線，因其材料易于被組織吸收，可用于皮膚及皮下組織縫合。然而可吸收線容易因其局部皮膚紅腫，可持續(xù)2～6個(gè)月。因此，凡能配合拆線的患兒，應(yīng)首選7-0絲線縫合皮膚，以最大限度減輕瘢痕。

綜上所述，臨床上根據(jù)先天性下瞼內(nèi)翻患兒合并內(nèi)眥贅皮的情況，分別采用，單純下瞼內(nèi)翻矯正，L型切口內(nèi)眥贅皮矯正+下瞼內(nèi)翻矯正，Y-V型切口內(nèi)眥贅皮矯正+下瞼內(nèi)翻矯正3種方法，合理選擇以上手術(shù)方法，可達(dá)到良好的術(shù)后效果，無(wú)明顯皮膚瘢痕，且不易復(fù)發(fā)。