左志琴，周小青，沈志華,3

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）的病因和確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，視網(wǎng)膜缺血及繼發(fā)黃斑水腫是患者視力下降甚至喪失的主要原因。針對(duì)RVO 繼發(fā)黃斑水腫傳統(tǒng)治療方式為視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，但改善視力不如玻璃體藥物注射治療療效好。然而，玻璃體藥物注射治療為對(duì)癥治療，不能完全根治RVO 繼發(fā)黃斑水腫。中醫(yī)通過(guò)分型和分期辨證相結(jié)合的方法治療RVO 取得一定的療效，但臨床上在分型和分期辨證尚未統(tǒng)一，且由于RVO 多以老年人為主，針對(duì)中青年患者的中醫(yī)證型研究較少。本文就中青年RVO 患者中醫(yī)辨證分型對(duì)2018 年1 月—2018 年12 月深圳市眼科醫(yī)院RVO 住院患者進(jìn)行證素分析，總結(jié)其中醫(yī)證候特點(diǎn)，為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

納入2018 年1 月—2018 年12 月深圳市眼科醫(yī)院108 例18～50 歲的RVO 住院患者的臨床資料，剔除11 例資料不完整的病例，最終納入97 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：RVO 標(biāo)準(zhǔn)參照《眼科全書(shū)》[1]，（1）視力突然下降甚至失明。（2）眼底檢查，視盤(pán)正常或充血水腫、邊界模糊，靜脈迂曲擴(kuò)張，管徑不規(guī)則，阻塞區(qū)內(nèi)視網(wǎng)膜水腫、混濁，視網(wǎng)膜出血主要在淺層為火焰狀、點(diǎn)狀或片狀出血。中央靜脈阻塞以視乳頭為中心呈放射狀排列大量出血，靜脈分支阻塞出血沿阻塞支分布。病變累及黃斑可見(jiàn)黃斑水腫，缺血型可見(jiàn)棉絮斑、新生血管。（3）眼底熒光血管造影檢查，造影早期循環(huán)時(shí)間延遲，受累靜脈充盈遲緩，阻塞點(diǎn)遠(yuǎn)端靜脈壁染色，熒光滲漏。出血區(qū)遮蔽熒光，毛細(xì)血管高度怒張迂曲如臘腸狀，后期可見(jiàn)熒光素滲漏。黃斑受累，則見(jiàn)斑點(diǎn)狀或不完全花瓣?duì)顫B漏。缺血型可見(jiàn)大小不一的無(wú)灌注區(qū)，其周?chē)形⒀芰鰺晒鉂B漏，或可見(jiàn)新生血管熒光滲漏。RVO 分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)RVO阻塞部位分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion,CRVO）和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion,BRVO），在本研究中，將視網(wǎng)膜半側(cè)靜脈阻塞也歸為BRVO 范疇。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合18～50 歲RVO 患者；（2）且病史資料詳實(shí)，診療數(shù)據(jù)完整；（3）有完整的中醫(yī)四診資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)嚴(yán)重增殖性視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜脫離者；（2）專(zhuān)科檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等資料不全者；（3）存在血液、心、肝、腎嚴(yán)重?fù)p害的患者；（4）妊娠期間或有精神疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 證素辨證系統(tǒng)的建立 采用朱文鋒證素辨證體系[3]，分別進(jìn)行病位證素和病性證素的證候特征的判斷分析，其中包括20 項(xiàng)病位證素和33 項(xiàng)病性證素的證候特征，共涉及637 個(gè)證候。

1.3.2 制定病例調(diào)查表 以朱文鋒證候辨證素量表[3]和《中醫(yī)眼科學(xué)》[4]中RVO 證候術(shù)語(yǔ)為母版，并將證候按程度分為無(wú)、輕、中、重4 級(jí)，形成RVO 證候初始條目池。根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》[5]逐條規(guī)范證候名稱、合并規(guī)范相同的證候項(xiàng)，剔除不符合研究要求條目。在此基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)中醫(yī)眼科學(xué)、眼科學(xué)、護(hù)理學(xué)等相關(guān)專(zhuān)家函詢、咨詢2輪論證后，制成本次RVO 的臨床調(diào)查表。

1.3.3 臨床數(shù)據(jù)采集 對(duì)符合本研究要求并簽署知情同意書(shū)的患者，依據(jù)調(diào)查表內(nèi)容進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)采集?；颊叩脑\斷與舌脈的確認(rèn)由同一高級(jí)職稱中醫(yī)眼科醫(yī)師完成。數(shù)據(jù)采集完成后，分別將每位患者的基本情況、病史、視網(wǎng)膜出血部位、黃斑水腫、黃斑前膜、癥狀體征（分輕、中、重等級(jí)）等統(tǒng)一錄入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3.4 證素的提取及分析 根據(jù)RVO 證候調(diào)查表，將收集每位患者的癥狀、體征等病情資料輸入WF文鋒-Ⅲ中醫(yī)（輔助）診療系統(tǒng)軟件中（癥狀較輕者在后打“-”號(hào)，癥狀較重者在后打“＋”號(hào)）。根據(jù)各癥狀對(duì)各證素貢獻(xiàn)度之和區(qū)分證素的輕重，及計(jì)算機(jī)計(jì)量權(quán)值[3]確定證素診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）證素積分＜70 分則該證素診斷不成立；（2）證素積分在70～100 分之間則該證素屬Ⅰ級(jí)（1 級(jí)，較輕）；（3）證素積分在101～150 分之間則該證素屬Ⅱ級(jí)（2 級(jí)，明顯）；④證素積分＞150 分則該證素屬Ⅲ級(jí)（3 級(jí)，嚴(yán)重）。將提取的證素錄入Excel 數(shù)據(jù)庫(kù)，待所有數(shù)據(jù)收集完成后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3.5 確定證候名稱 根據(jù)WF 文鋒-Ⅲ中醫(yī)（輔助）診療系統(tǒng)軟件分析病位和病性證素判斷的基礎(chǔ)上，再以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用臨床辨證思維，參考傳統(tǒng)習(xí)慣的中醫(yī)證候證名組成規(guī)則，經(jīng)過(guò)歸納、概括、判斷，最后得出證候名稱。在中醫(yī)證候名稱總結(jié)過(guò)程中需注意以下內(nèi)容：（1）證候本質(zhì)相同，證素名稱不同：如痰、飲都屬水液代謝失常而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，當(dāng)痰和飲同時(shí)出現(xiàn)在同一個(gè)病例中，辨證時(shí)統(tǒng)一名稱為痰；（2）有些證素名稱可以包含另一證素名稱：如陽(yáng)虛、寒同時(shí)出現(xiàn)，則省略陽(yáng)虛，辨為寒；陰虛和熱同時(shí)出現(xiàn)，則省略熱，辨為陰虛。（3）癥狀體征表現(xiàn)形式不同，證素名稱各異，如氣不固、氣陷雖癥狀體征表現(xiàn)不同，但都是在氣虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，因此當(dāng)和氣虛同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)病例中時(shí)統(tǒng)一辨為氣虛。

1.4 質(zhì)量控制

對(duì)符合中青年RVO 患者根據(jù)證素辨證體系標(biāo)準(zhǔn)，制定病例調(diào)查表，并由2 名固定高級(jí)職稱的中醫(yī)眼科醫(yī)師嚴(yán)格遵循中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切的標(biāo)準(zhǔn)，每位患者的判定時(shí)間不少于10 min，完成證候辨證素量表原始數(shù)據(jù)采集。數(shù)據(jù)錄入與整理由2 名固定的中醫(yī)眼科醫(yī)師完成，采取1 人錄入，1 人審核。進(jìn)行證素分析，2 名固定高級(jí)職稱的中醫(yī)眼科醫(yī)生根據(jù)診療系統(tǒng)軟件分析結(jié)果，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)辨證理論，完成證候的辨識(shí)，以保證證候判定的準(zhǔn)確。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。證素、證候頻數(shù)采用統(tǒng)計(jì)描述分析，Logistic 單因素分析證素證候與RVO 并發(fā)癥相關(guān)關(guān)系。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況表

97 例中青年RVO 患者中男性66 例，女性31 例；年齡從22～50 歲，平均年齡（43.65±6.79）歲；BMI 指數(shù)分類(lèi)：形體消瘦2 例（2.1%），正常29 例（29.9%），偏胖44 例（45.4%），肥胖22 例（22.7%）；眼別分類(lèi)：右眼46 例（47.4%），左眼50 例（51.5%），雙眼1 例（1.0%）；發(fā)病類(lèi)型：CRVO 30 例（30.9%），BRVO 67 例（69.1%）。

合并全身疾?。焊哐獕翰?5 例（36.1%），糖尿病5 例（5.2%），心臟病3 例（3.1%），原發(fā)性青光眼3 例（3.1%）。眼部并發(fā)癥：黃斑水腫95 例（97.9%），黃斑前膜2 例（2.1%），玻璃體積血13 例（13.4%）。糖皮質(zhì)激素使用（全身使用和/或玻璃體腔注射）：5 例（5.2%）。

2.2 證候分布特征

97 例中青年RVO 患者中，中醫(yī)證候共有8 種脈象，18 種舌象，其他證候91 項(xiàng)（表1）。舌脈象總體頻數(shù)前3 位為脈弦、舌苔白、舌苔膩；舌質(zhì)頻數(shù)前3 位為舌淡胖、邊有齒印、舌尖紅；舌苔頻數(shù)前3 位為舌苔白、舌苔膩、舌苔黃白相兼；脈象頻數(shù)前3 位為脈弦、脈濡、脈滑。

表1 舌脈象證候頻數(shù)分布表

除舌脈象之外，眼部主證候頻數(shù)分別為視物模糊、眼花、視力驟降；全身兼次證頻數(shù)前10 位為高血壓、高尿素氮、飲食不慎、形體肥胖、胸悶、眼干澀、手足心燒、口渴、神疲、環(huán)境潮濕（表2）。

表2 其他證候頻數(shù)分布表

2.3 證素總和特征

經(jīng)“WF 文鋒-Ⅲ中醫(yī)(輔助)診療系統(tǒng)”分析，病位證素排名（由高到低）：脾、肝、心、膽、腎、胃、經(jīng)絡(luò)、精室、胞宮、肺。病性證素排名（由高到低）：氣滯、氣虛、濕、陰虛、痰、熱、血虛、陽(yáng)虛、血瘀、寒、陽(yáng)亢（表3）。

表3 病位病性證素頻數(shù)表

通過(guò)對(duì)高發(fā)證素進(jìn)行聚類(lèi)分析后，結(jié)合證素辨證標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)證型由病位證素與病性證素組成的構(gòu)架，對(duì)中青年RVO 中醫(yī)證型歸納為（由高到低）：脾虛痰濕證、肝膽郁熱證、心脾兩虛證、肝郁脾虛證、肝胃陰虛氣滯證、寒濕困脾證、痰濕中阻證、心肝火旺證、心腎不交證、肝脾濕熱證、心脾氣虛血瘀證、痰濕阻絡(luò)證、脾腎陽(yáng)虛證、濕熱蘊(yùn)脾證、肝腎氣血虛證等15 個(gè)證型（表4）。

表4 中醫(yī)證型分布表

對(duì)97 位中青年RVO 證素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)證素以脾、肝、氣滯、氣虛、濕和陰虛為主，體現(xiàn)濕為深圳地區(qū)中青年RVO 的主要病理因素之一。病位以脾、肝、心為主，以氣滯、氣虛、濕、陰虛和痰為主要病性。通過(guò)中醫(yī)證素分布特征的臨床研究，得出以健脾利濕、疏肝解郁、補(bǔ)益心脾、抑木補(bǔ)土和補(bǔ)益肝腎是中青年RVO 的常用治法組合，同時(shí)也體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)，對(duì)該病證本質(zhì)的認(rèn)知有一定的臨床意義。

2.4 病性證素與RVO 并發(fā)癥的相關(guān)性

病性證素為氣滯、氣虛、濕、陰虛、痰、熱、血虛、陽(yáng)虛、血瘀、寒、陽(yáng)亢。在此基礎(chǔ)上，分析與RVO 常見(jiàn)并發(fā)癥黃斑水腫、黃斑前膜和玻璃體出血的關(guān)系。經(jīng)logistic 單因素分析，玻璃體積血與陽(yáng)虛（χ2=4.571，P=0.033）；黃斑前膜與熱（χ2=5.881，P=0.015），黃斑前膜與氣虛（χ2=4.348，P=0.037），均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。然而，黃斑水腫、高血壓病和BMI 與病性證素之間，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 證素辨證體系的構(gòu)架及“WF 文鋒-Ⅲ中醫(yī)（輔助）診療系統(tǒng)”

證素辨證體系是由湖南中醫(yī)藥大學(xué)朱文鋒教授提出，在繼承以往辨證經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，約定病、證、證候、辨證等概念，分析總結(jié)辨證的規(guī)律與方法，明確辨證的原則，統(tǒng)一與詮釋辨證內(nèi)容而創(chuàng)立[3]。證素為證的要素，指辨證所要辨別的位置和性質(zhì)，是通過(guò)對(duì)證候的辨識(shí)而確定病理本質(zhì)，是構(gòu)成證名的基本要素。研制證候辨證量表，制定出證素診斷標(biāo)準(zhǔn)、常見(jiàn)證這點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，使證候-證素-證名之間，形成復(fù)雜的三階雙網(wǎng)結(jié)構(gòu)，從而構(gòu)建證素辨證體系[3]。證素辨證體系揭示了辨證的規(guī)律、實(shí)質(zhì)和特點(diǎn)，符合系統(tǒng)的整體性、聯(lián)系性、動(dòng)態(tài)性、有序性原理。

“WF 文鋒-Ⅲ中醫(yī)(輔助)診療系統(tǒng)”[5-6]是根據(jù)證素辨證原理，按中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》中所定疾病、證候、治法等內(nèi)容研制而成的。創(chuàng)立的以“癥狀-辨證要素-證候”為核心的辨證統(tǒng)一體系，體現(xiàn)了辨證的規(guī)律與特點(diǎn)，并通過(guò)了湖南省科技廳組織的技術(shù)鑒定，診療效果達(dá)到甚至超過(guò)高年資中醫(yī)師水平。

3.2 研究結(jié)果與RVO 理論的相關(guān)性

RVO 病機(jī)關(guān)鍵是各種原因致脈道瘀阻而血溢出脈外。導(dǎo)致脈道瘀阻、血不循經(jīng)的因素大致有年老之人肝腎陰虧、虛火上炎，血因火灼而致瘀，血脈瘀阻而溢出脈外，或肝腎虧虛、水不涵木、肝陽(yáng)上亢、血脈不暢、不循常道而溢出脈外，或情志內(nèi)傷、氣機(jī)失調(diào)、氣滯而血瘀脈阻，或過(guò)食肥甘、痰濕內(nèi)生、血脈瘀滯。辨證分為氣滯血瘀、肝陽(yáng)上亢、陰虛瘀熱和痰瘀阻滯4 型[9]。根據(jù)這一辨證分型，利用證素分析，病位在肝、腎和脾，病性為陰虛、陽(yáng)亢、熱、血瘀、痰、濕?！吨嗅t(yī)眼科學(xué)》[4]中將RVO 辨證分為氣滯血瘀、陰虛陽(yáng)亢和痰瘀互結(jié)等3 型，利用證素分析，病位在肝、腎和脾，病性為陰虛、陽(yáng)亢、熱、血瘀、痰、濕。二者結(jié)果基本相同。

本研究根據(jù)證素辨證體系，發(fā)現(xiàn)病位以脾、肝和心為多見(jiàn)，這與《中醫(yī)眼科學(xué)》[4,9]辨證結(jié)果為肝、脾、腎不太一致。而病性以氣滯、氣虛、濕、陰虛、痰為主，這與《中醫(yī)眼科學(xué)》[4,9]辨證結(jié)果相接近。病位的不同考慮RVO 發(fā)病以老年人為主，且未對(duì)年齡加以區(qū)別辨證分型。病性分析結(jié)果大致相同，結(jié)合中青年RVO 患者并發(fā)癥如黃斑水腫、黃斑前膜和玻璃體出血的發(fā)生率與老年人大致相似，說(shuō)明中青年RVO 患者和老年人RVO 患者病理結(jié)局可能相同。

在此基礎(chǔ)上，分析病性證素（氣滯、氣虛、濕、陰虛、痰、熱、血虛、陽(yáng)虛、血瘀、寒、陽(yáng)亢）與深圳地區(qū)中青年RVO 并發(fā)癥黃斑水腫、黃斑前膜和玻璃體積血的關(guān)系。經(jīng)logistic 單因素分析，發(fā)現(xiàn)玻璃體積血與陽(yáng)虛有關(guān)；黃斑前膜與熱和氣虛有關(guān)。然而，黃斑水腫與病性證素進(jìn)行分析，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因，考慮本次以中青年RVO 住院患者為研究對(duì)象，97 例中95 例有黃斑水腫，幾乎相當(dāng)于常量，且非多中心研究，多方面因素導(dǎo)致在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面沒(méi)有差異。但推測(cè)與病性證素中排名前三的氣滯、氣虛和濕等病性證素關(guān)系密切。

3.3 研究結(jié)果與臨床治療的相關(guān)性

根據(jù)對(duì)RVO 的證素分析，對(duì)中青年RVO 中醫(yī)證型歸納為脾虛痰濕、肝膽郁熱、心脾兩虛、肝郁脾虛、肝胃陰虛氣滯等15 個(gè)證型。根據(jù)辨證分型，得出以健脾利濕、疏肝解郁、補(bǔ)益心脾、抑木補(bǔ)土和補(bǔ)益肝腎是中青年RVO 的常用治法組合。這與臨床采用行氣活血健脾利水法[10]、歸脾湯[11]、養(yǎng)陰利水活血止血法[12]、健脾化痰法[13]、抑木扶土法[14]、柔肝補(bǔ)脾法[15]、活血通脈利水明目法[16-17]等進(jìn)行治療相一致。

綜上所述，對(duì)深圳地區(qū)中青年RVO 患者進(jìn)行中醫(yī)證素分析，有利于總結(jié)中醫(yī)證候特點(diǎn)，可以指導(dǎo)臨床。然而本研究對(duì)象為RVO 住院患者，且并發(fā)黃斑水腫發(fā)生率高達(dá)97.94%，存在樣本量小、病人類(lèi)型相對(duì)局限等不足，后期還需進(jìn)一步行大樣本、多中心研究加以驗(yàn)證，使研究結(jié)果更具指導(dǎo)意義。