鐘克力 李明偉 丁順凱 李 方 夏利剛 王立生

(深圳市人民醫(yī)院 暨南大學第二臨床醫(yī)學院 南方科技大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科，深圳 518020)

胃黏膜下腫物病理性質(zhì)包括平滑肌瘤、胃腸間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等間葉組織來源的腫瘤，其中胃腸間質(zhì)瘤約占61.8%[1]。隨著內(nèi)鏡和腹部CT檢查的普及，越來越多的胃黏膜下腫物在較小的狀態(tài)下就被發(fā)現(xiàn)。由于胃黏膜下腫物的病理性質(zhì)和惡性程度通過CT和內(nèi)鏡無法獲得精準判斷，推薦對腫瘤進行完整切除[2～4]。較小的胃黏膜下腫物可以內(nèi)鏡切除，較大的胃體或胃底黏膜下腫物可以通過腹腔鏡技術切除[5]。但對于特殊部位如胃底賁門周圍、幽門旁等胃黏膜下腫物，尤其腫瘤直徑>3 cm、胃腔內(nèi)生長的腫物，過去往往采用近端胃切除或遠端胃大部切除[6]。1995年Ohashi[7]提出腹腔鏡經(jīng)胃切除(laparoscopic intragastric resection，LIGS)治療早期胃癌，該術式逐漸被胃腸外科醫(yī)生用于處理胃黏膜下腫物[8～10]。2018年3月～2019年10月，對胃鏡切除困難的賁門(6例)和幽門(2例)附近黏膜下腫物，我們采用普通腹腔鏡器械行腹腔鏡經(jīng)胃手術完成腫物局部切除，無需內(nèi)鏡輔助定位，均獲成功，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男3例，女5例。年齡34～68歲，平均51.1歲。1例因黑便行胃鏡檢查，其余7例無特異性臨床癥狀，其中4例以上腹飽脹不適、2例體檢、1例2年前有賁門腫物手術史行胃鏡檢查。胃鏡均提示局部黏膜下隆起，賁門5例，近賁門1例，幽門2例，均為單發(fā)；1例黑便患者腫物表面存在黏膜凹陷和潰瘍，病理活檢為炎癥，其余7例局部黏膜光滑，無充血，未行組織活檢；均行超聲內(nèi)鏡檢查，提示腫物位于黏膜下胃壁肌層，2例賁門附近腫物和1例幽門管腫物侵及胃壁漿膜，超聲內(nèi)鏡下測量腫物直徑1.0～4.0 cm，平均2.6 cm。消化內(nèi)科認為內(nèi)鏡黏膜下隧道技術切除(submucosal tunnel endoscopic resection，STER)或內(nèi)鏡黏膜下剝離(endoscopic submucosal dissection,ESD)手術困難，轉(zhuǎn)入我科。完善全腹增強CT等檢查，明確腫物位置，排除腫瘤遠處轉(zhuǎn)移。

納入標準：①位于胃賁門附近或者幽門附近的黏膜下腫物，內(nèi)鏡醫(yī)師判斷內(nèi)鏡下切除困難，常規(guī)開腹手術或腹腔鏡手術會影響賁門、幽門功能；②腫物直徑<4 cm；③腫物胃腔內(nèi)生長，或瘤體大部分位于胃腔內(nèi)。

排除標準：①胃癌和淋巴瘤等惡性腫瘤；②術前檢查發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；③術中探查發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連，無法完成腹腔鏡手術。

1.2 手術方法

氣管插管全麻，“人”字位，術前放置導尿管，無需胃管。臍孔下緣10 mm觀察孔，建立氣腹，氣腹壓力同常規(guī)腹腔鏡手術(10～13 mm Hg)，探查腹腔。根據(jù)術前影像學和胃鏡檢查資料大致明確腫物位置，在左上腹距離胃大彎最近處置10 mm trocar，超聲刀在胃大彎胃前壁切開小口進入胃腔，10 mm trocar置入胃腔；若單trocar操作切開胃壁困難，可以在劍突下備做胃內(nèi)手術的操作孔處置5 mm trocar，協(xié)助切開胃壁。胃內(nèi)供氣后腹腔鏡下見胃腔膨脹，胃腔氣壓設定10 mm Hg左右。胃內(nèi)壓過高時，胃內(nèi)氣體會通過胃壁trocar孔溢出到腹腔，故臍孔觀察孔的trocar要間斷放氣減壓；同時，由于胃腔內(nèi)氣體可以自動溢出，所以無需阻斷十二指腸或空腸來防止遠端腸道進氣。胃腔膨脹后將腹腔鏡插入胃腔探查腫物位置，根據(jù)腫物位置確定胃體2個5 mm操作孔位置(圖1)。

圖1 胃壁trocar布局：T-腫瘤；C-觀察孔；L-左操作孔；R-右操作孔圖2 胃底腫物切除：A.trocar位置(10 mm為觀察孔，2個5 mm為操作孔)；B.切除術中 圖3 胃竇腫物切除

在胃腔內(nèi)用超聲刀或電鉤在距離腫物邊緣0.5 cm處切開黏膜，沿腫物邊緣切開胃壁黏膜下層和肌層，完整切除腫物(圖2、3)。創(chuàng)面徹底止血，倒刺線全層縫合胃內(nèi)創(chuàng)面。3個胃壁trocar孔單層間斷縫合。第1例和第2例術中放置胃管和腹腔引流管，術后48 h拔除胃管，術后72 h拔除腹腔引流管，其余6例均未放置胃管和腹腔引流管。未放置胃管者術后第1天即可進食流質(zhì)，如無異常，術后第2～4天開始進食半流質(zhì)飲食，可出院。

2 結果

術中見腫物均為膨脹性生長，邊界清晰，8例均順利完整切除腫物，其中2例發(fā)現(xiàn)腫物旁存在多個子灶位于胃壁肌層，一同完整切除。1例有開腹賁門腫物切除術史，術中腹腔粘連，行松解術，暴露全部賁門和胃體。5例腫瘤位于為賁門齒狀線旁，1例位于賁門旁3 cm處，2例位于幽門管內(nèi)。無中轉(zhuǎn)開腹或常規(guī)腹腔鏡手術。手術時間60～130 min，平均99 min，術中出血20～50 ml。術后住院3～8 d，平均6 d。無并發(fā)癥發(fā)生。術后診斷胃腸間質(zhì)瘤5例，平滑肌瘤1例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1例，炎性肉芽腫1例。

8例電話和門診隨訪22～39個月，平均31個月，無吞咽困難、消化道出血和嘔吐等并發(fā)癥，行胃鏡和全腹增強CT檢查未發(fā)現(xiàn)賁門和幽門狹窄，無局部腫瘤復發(fā)和腹腔轉(zhuǎn)移。

3 討論

腹腔鏡下切除胃黏膜下腫物多采用胃楔形切除術，游離腫物所在的胃壁后，用直線切割閉合器離斷腫物旁胃壁，切除腫物和部分胃壁，將腫物完整切除，達到無瘤要求[11,12]。但對位于賁門旁和幽門附近等特殊部位的胃黏膜下腫物，腹腔鏡下完整切除腫物，同時要避免損傷賁門和幽門功能，存在相當難度。如果上述特殊部位的腫物瘤體中心位于胃腔內(nèi)，腹腔鏡下無法準確判斷腫瘤邊緣，還需要依靠內(nèi)鏡指引識別腫物邊緣，沒有內(nèi)鏡支援時無法采用腹腔鏡完成這類腫物切除。對于賁門附近的黏膜下腫物，可以采用STER[13]，技術上對內(nèi)鏡醫(yī)生要求較高，僅限于少數(shù)醫(yī)院開展，而且對于腫物大小存在一定的限制。對于幽門部位的腫物，如果腫物侵犯胃壁全層，內(nèi)鏡下切除腫物和全層胃壁亦需要高超的內(nèi)鏡技術，術中容易出血；幽門近小彎側腫物，內(nèi)鏡下切除全層胃壁，容易損傷胃周網(wǎng)膜血管或胃右血管，造成腹腔大出血，我們曾參與消化內(nèi)科類似病例的搶救，故該部位腫物內(nèi)鏡下切除難度高。鑒于上述理由，要精準切除上述特殊部位的胃黏膜下腫物，不合適采用常規(guī)腹腔鏡和內(nèi)鏡手術。我們從2018年開始采用LIGS治療消化內(nèi)科無法處理的特殊部位胃黏膜下腫物8例，由于術前CT和內(nèi)鏡描述胃腫物大小、位置、腫物中心腔內(nèi)生長等信息全面，術中無需內(nèi)鏡輔助，全部采用常規(guī)腹腔鏡手術器械，順利完成腫物精準切除，術后無胃漏、消化道或腹腔出血、切口感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪無腫物腹腔內(nèi)種植、復發(fā)。LIGS除能精準切除胃腫物、最大限度保留賁門和幽門功能等特點外，尚存在如下優(yōu)勢：①氣腹壓充盈胃腔，可以提供常規(guī)腔鏡器械操作空間，使胃腔內(nèi)縫合創(chuàng)面和止血較為方便。②胃腔內(nèi)空間大，高清和超高清腹腔鏡能提供清晰手術視野，無需內(nèi)鏡輔助，便于腫物精準切除，最大限度避免賁門和幽門功能損傷，相對較大的腫物同樣可以完成胃腔內(nèi)切除。③能提供腹腔內(nèi)和胃腔內(nèi)雙視野，如果腫物附近和腹腔內(nèi)存在粘連，常規(guī)腹腔鏡在處理完局部粘連后，依然可以完成腫物切除；如果腹腔內(nèi)發(fā)生出血或副損傷，腹腔鏡器械在腹腔內(nèi)同樣可以處理，增加安全性。④主要手術醫(yī)生為術者和扶鏡手，只需2人即可完成手術，在急診等手術人員不足的條件下亦可順利完成。

LIGS采用常規(guī)腹腔鏡器械完成手術，術中存在trocar容易從胃壁滑脫等問題，導致手術時間延長。隨著手術經(jīng)驗的積累和手術技巧的提升，該困難相信能夠被克服。