雷 陽，王 敏，陳 莉，何程巧

(1.四川大學華西廣安醫(yī)院麻醉科，四川 廣安 638500；2.四川省廣安市廣安區(qū)人民醫(yī)院 ICU，四川 廣安 638500)

體外循環(huán)(Cardiopulmonary bypass，CPB)下心臟瓣膜置換術是心臟瓣膜性疾病的重要治療手段，可有效治療瓣膜性疾病，但CPB 造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷嚴重阻礙了心臟外科手術發(fā)展[1]。研究指出，術中合理的麻醉用藥有助于緩解大腦供氧失衡，保護中樞神經(jīng)及腦組織，降低腦損傷[2]。異丙酚和依托咪酯是臨床常見的靜脈麻醉誘導和維持藥物。異丙酚具有起效快，無明顯積蓄的特點，可有效抑制患者對氣管插管的應激作用[3]。依托咪酯作為一種唑咪類衍生藥物，不僅鎮(zhèn)靜作用明顯，且對患者的心肌功能影響較小[4]。本研究探究異丙酚和依托咪酯復合瑞芬太尼的麻醉模式對其干預效果，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1～12月在四川大學華西廣安醫(yī)院就診的心臟瓣膜置換術患者104例。納入標準：①經(jīng)臨床檢測確診，并符合CPB下心臟瓣膜置換術條件：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級、美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級、左心室射血分數(shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)>40%、美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(STS)評分≤8%[5]；②年齡≥40歲者；排除標準：①合并嚴重腦、肝、腎等器官功能障礙者；②合并高血壓、糖尿病、凝血功能疾病者；③術前使用過抗氧化劑、免疫抑制類藥物者；④心臟手術史且首次行瓣膜置換術者；⑤臨床資料不完整；⑥無相關麻醉禁忌者。隨機數(shù)字法分為對照組51例及研究組53例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 [n(%)]

1.2 麻醉方法兩組患者麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、東莨菪堿0.3 mg，入室后建立靜脈通道，吸氧及監(jiān)測生命體征。麻醉誘導：給予對照組咪達唑侖0.1 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、維庫溴銨0.2 mg/kg、異丙酚(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030115)1.5 mg/kg；給予觀察組咪達唑侖0.1 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、維庫溴銨0.2 mg/kg、依托咪酯注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32022379)0.2 mg/kg；給予兩組患者氣管插管行機械通氣，潮氣量9～10 ml/kg，呼吸頻率為10～12次/分。麻醉維持：對照組持續(xù)泵入異丙酚4～10 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，每30 min靜脈追加維庫溴銨0.05 mg/kg，維持肌松；觀察組持續(xù)泵入依托咪酯0.3～0.4 mg/(kg·h)，瑞芬太尼及維庫溴銨用法用量同對照組。

1.3 觀察指標比較兩組患者術后恢復狀況(麻醉蘇醒時間、拔管時間、ICU停留時間)；采用Datex-Ohmeda多功能監(jiān)測儀記錄患者麻醉前(T0)、CPB開始30 min(T1)及CPB停止4 h(T2)時兩組患者的血流動力學參數(shù)：平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)。采用ELISA酶聯(lián)免疫吸附試驗及酶速率法檢測患者血漿中心肌功能指標：心房利鈉肽(ANP)、血漿內(nèi)皮素(ET)以及血清氧化應激指標[丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)]含量。采用免疫熒光法測定血液中肌鈣蛋白I(cTnI)含量。比較兩組麻醉不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。兩組患者術后恢復狀況等計量資料以均數(shù)±標準差表示；兩組間同一時間比較使用獨立樣本t檢驗；多組間比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析；兩組麻醉不良反應發(fā)生率比較采用χ2檢驗或確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復狀況比較研究組患者術后的麻醉蘇醒時間、拔管時間較對照組明顯縮短(P<0.05)；兩組術后ICU停留時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后恢復狀況比較

2.2 兩組血流動力學比較T1、T2時兩組患者MAP指數(shù)明顯低于T0，研究組顯著高于對照組(P<0.05)；兩組T1時HR、CVP明顯低于T0，T2時明顯高于T0時，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血流動力學比較

2.3 兩組心肌功能指標比較T1、T2時，兩組血液ANP下降、cTnI升高，均與T0時比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組T0、T1、T2時的血漿ET含量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組心肌功能指標比較

2.4 兩組氧化應激指標比較兩組T1、T2時血清MDA明顯高于T0，SOD明顯低于T0，且兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組氧化應激指標比較

2.5 兩組麻醉不良反應發(fā)生情況比較兩組患者血壓下降、惡心等麻醉不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組麻醉不良反應比較 [n(%)]

3 討論

隨著現(xiàn)代科技與臨床經(jīng)驗的積累，CPB下心內(nèi)直視手術為更多心臟瓣膜病變患者帶來康復的希望。CPB可在瓣膜置換期間維持患者正常的組織灌注和氧氣供應，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，減少臟器損傷[6]。相關研究顯示，CPB下的麻醉給藥方式是影響患者預后水平的重要因素[7]。全身麻醉作為一種重要的麻醉形式，具有安全性好，舒適度高的優(yōu)勢，可有效改善患者的就診體驗。異丙酚和依托咪酯是CPB下心臟瓣膜置換術中常用的麻醉藥物，異丙酚作為一種新型麻醉藥物，雖具有起效快、蘇醒完全的特點，但對患者的呼吸及循環(huán)功能抑制效果明顯，可引發(fā)血壓下降、心率減緩等現(xiàn)象[8]；依托咪酯同樣作為一種非巴比妥類催眠性靜脈麻醉藥物，具有降低冠狀動脈的阻力，維持血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定的作用，故其復合麻醉效果更佳。本研究將二者分別與瑞芬太尼復合麻醉，探究其療效差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組血流動力學指標MAP、HR、CVP于T1時明顯下降，但對照組更為顯著，表明依托咪酯與瑞芬太尼復合麻醉與異丙酚與瑞芬太尼復合麻醉相較，對患者的血流動力學影響較小，這與相關文獻相符[9]?；颊咝g中心房的牽張度及交感神經(jīng)興奮狀態(tài)均可影響ANP分泌水平[10]，cTnI可反映心肌損傷[11]，本研究中兩組患者T1、T2時的血液ANP、cTnI含量均較T0時有顯著改變，且研究組顯著優(yōu)于對照組，提示依托咪酯復合瑞芬太尼麻醉可有效抑制交感神經(jīng)興奮，穩(wěn)定血流變學，保護心肌功能。此外，ET是由血管內(nèi)皮細胞合成及分泌，具有心臟負性肌力作用[12]。通常心功能不全患者的血漿ET含量明顯高于健康體檢者。本研究中兩組患者T0、T1、T2時的血漿ET含量無明顯差異，提示CPB期間采用依托咪酯與瑞芬太尼復合麻醉比異丙酚與瑞芬太尼復合麻醉對患者的血漿ET水平影響小。

CPB下瓣膜置換術期間，手術創(chuàng)傷、麻醉用藥等多種刺激，易引發(fā)患者出現(xiàn)氧化/抗氧化作用失衡的現(xiàn)象。當機體出現(xiàn)脂質(zhì)過氧化或細胞損傷時，其血清MDA含量明顯升高[13]。SOD具有清除機體自由基，緩解氧化應激反應，修復細胞損傷的作用[14]。本研究顯示，T1、T2時研究組患者的MDA含量低于對照組，SOD含量明顯高于對照組，提示依托咪酯復合麻醉的緩解應激反應，保護心血管功能強于異丙酚復合麻醉，這與郭波等研究結果相一致[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組患者術后麻醉蘇醒時間、拔管時間較對照組明顯縮短，考慮是由于依托咪酯復合瑞芬太尼麻醉對穩(wěn)定患者的血流動力學及氧化/抗氧化機制效果良好，故有利于患者的術后康復。本研究兩組患者治療期間血壓下降、惡心等不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示異丙酚與依托咪酯分別與瑞芬太尼復合麻醉均具有良好的用藥安全性[16]。

綜上所述，依托咪酯復合瑞芬太尼的麻醉方式可維持CPB下瓣膜置換術患者血流動力學穩(wěn)定，減少患者的應激反應，具有安全性高，加速患者康復進程的作用。