李 林，趙永健，李紅衛(wèi)

(南開(kāi)大學(xué)附屬醫(yī)院/天津市第四醫(yī)院燒傷整形科，天津 300222)

伴隨時(shí)代的進(jìn)步，各種機(jī)械的使用范圍越來(lái)越廣，而與機(jī)械相關(guān)的損傷也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。由于機(jī)械損傷常伴有攆挫、撕脫、牽拉等情況，導(dǎo)致傷處及其周?chē)钠つw軟組織形成繼發(fā)性損傷[2]，皮膚軟組織在損傷后逐漸出現(xiàn)大范圍的壞死。對(duì)于截肢患者，很容易在殘端形成大型皮膚缺損甚至殘端骨外露[3]，傳統(tǒng)治療方案會(huì)根據(jù)殘端具體情況，選擇植皮封閉，二次截肢，皮瓣轉(zhuǎn)移封閉殘端等[4]。但殘端在后期耐磨性差，佩戴義肢后容易出現(xiàn)疼痛感明顯、反復(fù)破潰、多次手術(shù)等問(wèn)題，有的甚至可能導(dǎo)致殘端過(guò)短，為后期佩戴假肢造成一定困難。本科于2019年5月至2020年5月接收了大量的截肢術(shù)后殘端形成皮膚缺損的患者，選取其中7例殘端大面積皮膚壞死或者大面積慢性創(chuàng)面的患者。給予清創(chuàng)后單純使用皮膚牽張閉合器進(jìn)行局部拉攏，然后給予局部縫合封閉殘端，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月至2020年5月至本科就診的截肢術(shù)后殘端大面積皮膚壞死或者大面積慢性創(chuàng)面的患者7例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)殘端皮膚缺損面積大于150 cm2；(2)身體狀態(tài)良好，肝腎功能正常；(3)依從性良好；(4)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神狀態(tài)差，對(duì)術(shù)后效果有不切實(shí)際的期望或?qū)πg(shù)中術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法接受；(2)合并有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病，且控制不良；(3)年齡大于或等于65歲；(4)合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；(5)明確拒絕參加，不簽署知情同意書(shū)。7例患者中男5例，女2例；年齡24～52歲，平均(34.28±9.91)歲。缺損部位均為下肢；清創(chuàng)后，截肢殘端最大的皮膚缺損創(chuàng)面約21.00 cm×17.00 cm，最小的皮膚缺損約12.50 cm×13.50 cm。

1.2 方法

1.2.1使用牽張閉合器封閉創(chuàng)面前的準(zhǔn)備

對(duì)于希望通過(guò)牽張閉合器進(jìn)行拉攏縫合的創(chuàng)面必須局部情況良好，而因?yàn)榛颊邭埗藙?chuàng)面情況不一，部分殘端情況復(fù)雜，故需根據(jù)不同情況進(jìn)行處理，使其能夠滿足直接封閉的條件。(1)對(duì)于局部皮膚壞死大部分已經(jīng)溶脫，基底肉芽組織生長(zhǎng)良好的患者，通過(guò)局部換藥清創(chuàng)，促進(jìn)肉芽組織新鮮后即可給予手術(shù)。(2)對(duì)于仍有大量壞死組織附著于殘端，或局部有明顯的感染跡象，應(yīng)先給予手術(shù)清創(chuàng)，去除壞死組織。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)深部組織仍存在壞死組織，甚至積膿積液的情況，應(yīng)進(jìn)行積極清創(chuàng)，并可選擇先給予放置創(chuàng)面持續(xù)性封閉式負(fù)壓引流(VSD)，待創(chuàng)面情況良好后給予手術(shù)封閉。(3)對(duì)于某些大型殘端創(chuàng)面，術(shù)中經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的牽拉仍無(wú)法完全拉攏的創(chuàng)面，可考慮暫不進(jìn)行縫合，而是在放置牽張閉合器后，術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行牽張閉合器的收緊，逐漸拉攏兩側(cè)皮膚，Ⅱ期再給予直接拉攏縫合封閉殘端。當(dāng)然，此階段可放置VSD負(fù)壓引流，改善創(chuàng)面情況。(4)對(duì)于來(lái)院時(shí)或清創(chuàng)后出現(xiàn)骨殘端外露的患者，需根據(jù)骨殘端外露長(zhǎng)度及周?chē)M織情況進(jìn)行判斷，是否可進(jìn)行牽拉封閉。如確實(shí)無(wú)法通過(guò)周?chē)M織進(jìn)行有效覆蓋，先給予Ⅰ期放置牽張閉合器進(jìn)行拉攏，Ⅱ期手術(shù)時(shí)如仍不能有效覆蓋外露骨殘端，再給予進(jìn)行二次截肢，以減少截骨長(zhǎng)度。

1.2.2術(shù)中操作方法

本院使用的均為T(mén)op Closure@System皮膚牽張閉合器(上海以諾醫(yī)療科技有限公司，每組牽張閉合器包含2個(gè)粘貼板和1根牽張條)。清創(chuàng)后，在術(shù)區(qū)邊緣合適間距下分別放置牽張閉合器粘貼板，一般距離創(chuàng)緣2～3 cm，兩兩成對(duì)固定，要求位置要符合縫合時(shí)創(chuàng)緣對(duì)合要求。如縫合口張力較大，建議使用縫合線或皮釘對(duì)牽張閉合器粘貼板進(jìn)行固定[5]。固定后將牽張條放入鎖扣，逐漸牽拉牽張條，收緊牽張閉合器，要求牽引時(shí)密切觀察創(chuàng)緣血運(yùn)情況，如張力較大或創(chuàng)緣血運(yùn)不良，可適當(dāng)放松牽拉條，術(shù)中可給予間斷多次牽拉，10～15 min可以收緊牽張閉合器1次，以對(duì)合兩側(cè)創(chuàng)緣。創(chuàng)緣對(duì)合后給予逐層縫合固定，放置引流管，并繼續(xù)使用牽張閉合器減小縫合口張力?？p合口給予覆蓋銀離子抗菌敷料后包扎。

1.2.3術(shù)后局部處理

對(duì)于術(shù)中已縫合封閉殘端的患者，根據(jù)術(shù)中縫合口張力情況，于術(shù)后24～48 h打開(kāi)術(shù)區(qū)，觀察創(chuàng)緣血運(yùn)情況，更換縫合口敷料，可適當(dāng)再次收緊牽張閉合器，進(jìn)一步減小縫合口張力。以后每天換藥1次，可適當(dāng)應(yīng)用生長(zhǎng)因子促進(jìn)縫合口恢復(fù)。對(duì)于術(shù)中未縫合封閉患者，每12小時(shí)對(duì)術(shù)區(qū)放置的牽張閉合器進(jìn)行進(jìn)一步收緊，直至殘端基本封閉后給予縫合。如術(shù)后創(chuàng)緣出現(xiàn)明顯血運(yùn)障礙，可通過(guò)放松牽張條來(lái)進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)術(shù)后局部恢復(fù)情況，術(shù)后14～21 d可拆除牽張閉合器及縫合口縫線，拆線后3～7 d，開(kāi)始進(jìn)行抗瘢痕綜合治療。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

7例患者殘端創(chuàng)面均通過(guò)放置牽張閉合器牽拉后進(jìn)行拉攏縫合封閉，5例患者術(shù)中直接給予應(yīng)用皮膚牽張閉合器后直接縫合，2例患者術(shù)中放置皮膚牽張閉合器，術(shù)后逐步牽拉收緊，72 h后給予縫合。1例因收緊牽張閉合器封閉創(chuàng)面過(guò)程中創(chuàng)緣血運(yùn)不良，1例因基底情況不良存在嚴(yán)重感染，第一次手術(shù)給予放置VSD后聯(lián)合牽張閉合器，術(shù)后間斷收緊牽張閉合器，3 d后取出VSD牽拉閉合創(chuàng)面。7例患者中3例合并有殘端骨外露，清創(chuàng)后外露長(zhǎng)度為2、4、7 cm，只有1例患者進(jìn)行了二次截骨，骨殘端截?cái)嗉s為3 cm。7例患者殘端均恢復(fù)良好，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，患者滿意度100%，局部耐磨性良好，無(wú)反復(fù)破潰情況。后期佩戴假肢情況良好，參與治療患者對(duì)創(chuàng)面愈合情況均非常滿意。

2.2 典型病例

患者，男，51歲，車(chē)禍傷右下肢截肢術(shù)后。術(shù)前患者殘端有大量壞死組織附著，部分區(qū)域可見(jiàn)肉芽組織形成，殘端后側(cè)皮下存在明顯波動(dòng)感(圖1A)。術(shù)中給予清創(chuàng)，去除全部壞死皮膚及皮下壞死組織。清創(chuàng)后，經(jīng)測(cè)量右下肢殘端缺損面積達(dá)到21.00 cm×17.00 cm，并伴有4.00 cm骨殘端外露(圖1B)。根據(jù)缺損情況，術(shù)中放置3對(duì)皮膚牽張閉合器。由于患者殘端缺損面積比較大，經(jīng)過(guò)45 min的反復(fù)牽拉收緊牽張閉合器，最終閉合創(chuàng)面(圖1C)，放置引流管兩根。術(shù)后給予持續(xù)使用牽張閉合器，并適當(dāng)收緊，術(shù)區(qū)定期換藥，密切觀察兩側(cè)皮緣情況。14 d后拆除縫合線，18 d拆除皮膚牽張閉合器，術(shù)后患者局部恢復(fù)良好(圖1D)，患者對(duì)殘端恢復(fù)非常滿意。

A:術(shù)前;B:清創(chuàng)后;C:閉合創(chuàng)面后;D:術(shù)后局部恢復(fù)。

3 討 論

現(xiàn)代社會(huì)，在各種事故導(dǎo)致的嚴(yán)重?fù)p傷中，經(jīng)常會(huì)遇到需要進(jìn)行截肢的情況[6]。雖然很多時(shí)候是出于保證患者生存的角度，但改變不了創(chuàng)傷性截肢屬于破壞性手術(shù)的性質(zhì)，而從患者及家屬的角度和為日后義肢的安裝，應(yīng)盡可能保證殘端長(zhǎng)度，提高局部恢復(fù)質(zhì)量，降低后期康復(fù)難度。傳統(tǒng)上對(duì)于此類(lèi)大型的皮膚殘端缺損，多傾向于先通過(guò)局部處理，再使用皮片移植或皮瓣移植來(lái)進(jìn)行局部封閉。但總體來(lái)說(shuō)，從促進(jìn)壞死組織溶脫，到促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，再到創(chuàng)面的封閉，以及漫長(zhǎng)的康復(fù)，傳統(tǒng)處理創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，痛苦大，且后期會(huì)出現(xiàn)例如殘端耐磨性差，瘢痕重，疼痛感明顯[7]，甚至由于二次截肢導(dǎo)致殘端長(zhǎng)度過(guò)短影響義肢佩戴等問(wèn)題。殘端創(chuàng)面面積越大，這類(lèi)問(wèn)題越突出。

皮膚牽張閉合器代表的牽張閉合技術(shù)充分利用皮膚的延展性和蠕變?cè)硪淮涡曰驖u進(jìn)式牽拉閉合高張力傷口，是創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域的一項(xiàng)創(chuàng)新型技術(shù)[8]，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于中小型缺損的封閉。本研究采用皮膚牽張閉合器修復(fù)截肢術(shù)后的大型皮膚缺損，其相較于傳統(tǒng)方案具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以明顯改善單純使用縫線牽拉時(shí)，對(duì)創(chuàng)傷周?chē)つw和創(chuàng)緣的切割及對(duì)創(chuàng)緣血運(yùn)的影響，可以充分減小縫合口張力，且對(duì)縫合口兩側(cè)組織牽拉力量可調(diào)，使其張力能更加均勻地分布。其漸進(jìn)式牽拉閉合的方式，還可以減小甚至免除需要進(jìn)行皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移封閉的創(chuàng)面范圍[9]，從而避免了在切取皮片或皮瓣時(shí)對(duì)正常機(jī)體的損傷。同時(shí)，可以有效避免傳統(tǒng)封閉方案中皮片(或皮瓣)成活，供皮區(qū)(或供瓣區(qū))愈合，后期大范圍抗瘢痕治療，瘢痕反復(fù)破潰，甚至后期整形等一系列問(wèn)題，縮短局部恢復(fù)所需要的時(shí)間[8]。此外，影響殘端感受最常見(jiàn)的因素即瘢痕，縫合口瘢痕最主要的原因即縫合口張力，皮膚牽張閉合器具有良好的減張效果，而且可以在拆線后繼續(xù)使用一段時(shí)間，達(dá)到減輕術(shù)后局部的瘢痕，改善局部耐磨性的目的，可為后期佩戴假肢打下良好的基礎(chǔ)[10-13]。

皮膚牽張閉合器是世界衛(wèi)生組織推薦產(chǎn)品，現(xiàn)已取得了中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)、美國(guó)食品藥品管理局(FDA)和歐盟(CE)等認(rèn)證。當(dāng)然，直接使用皮膚牽張閉合器閉合大型殘端創(chuàng)面，對(duì)局部條件有一定要求：(1)應(yīng)對(duì)殘端創(chuàng)面及其深部組織給予徹底清創(chuàng)，需要去除壞死的肌肉、筋膜、淤血等，避免封閉殘端創(chuàng)面后，深層組織壞死、感染等情況。對(duì)于清創(chuàng)過(guò)程中，深部組織損傷嚴(yán)重，感染嚴(yán)重，有明顯的積膿積液或間生態(tài)組織較多，可以考慮先進(jìn)行封閉負(fù)壓引流。(2)在應(yīng)用牽張閉合器閉合大型殘端創(chuàng)面過(guò)程中，雖然縫合口張力及縫合線的剪切力在多個(gè)粘貼板的作用下被分散和降低，但仍需要密切觀察縫合口及創(chuàng)面周?chē)\(yùn)情況，特別是一些損傷過(guò)程中伴有明確牽拉、攆挫的患者，其創(chuàng)面周?chē)つw血運(yùn)不良，要預(yù)防因?yàn)闋繌埩Χ冗^(guò)大導(dǎo)致的皮膚壞死及縫線對(duì)創(chuàng)緣切割等問(wèn)題。在使用過(guò)程中為避免此類(lèi)問(wèn)題，一方面粘貼板需要進(jìn)行縫線固定時(shí)，縫合線需要穿透至皮下；另外一方面術(shù)中可采用逐漸收緊牽張器的辦法，如有血運(yùn)問(wèn)題可適當(dāng)放松牽張器，不要追求一次性收緊，還可以在術(shù)中適當(dāng)延長(zhǎng)每次收緊牽張器的間隔時(shí)間，必要時(shí)可以考慮第一次手術(shù)不直接進(jìn)行封閉，術(shù)后進(jìn)行一段時(shí)間的牽拉收緊，二次手術(shù)時(shí)再對(duì)局部進(jìn)行拉攏縫合。只要應(yīng)用合理，牽張閉合器不會(huì)造成創(chuàng)緣及局部皮膚出現(xiàn)缺血、壞死等情況[10-14]。

綜上所述,皮膚牽張閉合器作為一種創(chuàng)新式的皮膚缺損修復(fù)裝置,在封閉截肢殘端的大面積皮膚缺損時(shí)，具有明顯優(yōu)勢(shì)。避免植皮或皮瓣修復(fù)對(duì)身體正常組織的繼發(fā)性損害及殘端恢復(fù)不良對(duì)后期患者生活質(zhì)量的影響，有著良好的臨床修復(fù)效果，其操作簡(jiǎn)單，使用方便，可明顯縮短創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間，并提高患者后期康復(fù)質(zhì)量[15]。皮膚牽張閉合器療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的創(chuàng)面處理方案，具有良好的臨床應(yīng)用前景。