盧紅霞，黃晗，郭燕軍，梁利紅，吳琳琳，張婷

肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）感染引起的肺炎，以肺部損害為主要臨床表現(xiàn)，也可累及肺外系統(tǒng)。往期多認(rèn)為MPP是一種對自限性疾病或是一種對抗生素治療敏感的社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP），但近年來部分病兒在接受規(guī)范大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后仍然高燒不退，且胸片等影像學(xué)表現(xiàn)加重，合并肺外損害，并遺留支氣管擴(kuò)張、肺不張、閉塞性細(xì)支氣管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至并發(fā)多臟器衰竭，這一類病兒被臨床統(tǒng)稱為難治性肺炎支原體肺炎（ractory mycoplasma pneumonlae pneumonia，RMPP）。如何早期識別RMPP，有效評估病情嚴(yán)重程度并減少后遺癥的發(fā)生一直是兒科臨床研究熱點(diǎn)。白細(xì)胞介素-8（interleukin 8，IL-8）、白細(xì)胞介素-17（interleukin 17，IL-17）均是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，其中Th17 作為前炎性因子，也是Th17細(xì)胞的主要效應(yīng)因子，可誘導(dǎo)上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞分泌IL-6、IL-8等分子而調(diào)控炎癥反應(yīng)。CD4-CD8比值（CD4+/CD8+）則是反映機(jī)體免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)，在機(jī)體T 細(xì)胞數(shù)目相對恒定時CD4+/CD8+處于平衡狀態(tài)?；诋?dāng)前分析IL-8、IL-17、CD4+/CD8+水平與兒童難治性支原體肺炎病情及預(yù)后的相關(guān)性類相對少見，本研究擬通過分析上述指標(biāo)水平與兒童RMPP 病情及預(yù)后的相關(guān)性，以期為RMPP 的早期識別及預(yù)后評估提供參考依據(jù)，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年7月在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的MPP病兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）血樣本采集前未接受大環(huán)內(nèi)酯藥物、糖皮質(zhì)激素或免疫調(diào)節(jié)劑治療；（3）入院時病程＜1 周，為急性期入院；（4）病歷資料完整能滿足本次研究需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并免疫功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病病兒；（2）合并支氣管哮喘病兒；（3）合并結(jié)締組織疾病病兒；（4）病史資料不全病兒；（5）入院1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)合并其他細(xì)菌或病毒感染病兒。最終納入180 例，其中37 例在診斷MMP 基礎(chǔ)上滿足下列前三條中的任意2 條和（或）后2 條中的任意一條，臨床診斷為RMPP：（1）明顯氣促或心動過速、鼻扇、三凹征、發(fā)紺等；（2）規(guī)范使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物1 周以上，但持續(xù)腋溫≥38.5 ℃，肺部影像學(xué)未見好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展，或持續(xù)發(fā)熱時間＞10 d；（3）胸部影像學(xué)可見大片狀致密影，占一個肺段或肺葉范圍，可累及單葉或多葉病變；（4）出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺壞死、膿腫等肺內(nèi)合并癥；（5）出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥、動脈血氧分壓＜60 mmHg 或合并肺外系統(tǒng)并發(fā)癥，納入RMPP 組，其余143 例普通MMP 納入輕型肺炎支原體肺炎（mild mycoplasma pneumoniae pneumonia，MMPP）組。MMPP 143 例，男87 例，女56 例；年齡（5.32±1.45）歲，范圍為3～8 歲。RMPP 37 例，其中男21 例，女16例；年齡（5.49±1.60）歲，范圍為3～9 歲；心血管受累13 例、消化系統(tǒng)受累7 例、肝臟受累11 例、腎臟受累2 例、皮膚受累1 例、神經(jīng)系統(tǒng)受累1 例。兩組性別（

χ

=0.204、

P

=0.651）、年齡（

t

=0.377、

P

=0.706）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病兒近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

IL-8、IL-17、CD4+/CD8+檢測：所有病兒急性期（入院后24 h 內(nèi)）采集靜脈血，室溫、3000 r/min 條件下離心10 min，應(yīng)用德國西門子IMMULITE1000 化學(xué)發(fā)光法分析儀及其配套試劑盒檢測血IL-8、IL-17 水平；美國伯樂BOFACSCanto 流式細(xì)胞儀及BD FACSDiva Software 軟件分析獲得CD4+T細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。其他實(shí)驗(yàn)是指標(biāo)查閱電子病歷獲得，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（Neu）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、乳酸脫氫酶（LDH）、纖維蛋白原（Fib）、D-二聚體。

預(yù)后評價：所有病兒均參照相關(guān)指南進(jìn)行規(guī)范診治，治療3 周后依據(jù)《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》對病人預(yù)后進(jìn)行評價，痊愈（臨床癥狀、體征消失，血常規(guī)、胸部X 線片檢查結(jié)果正常）、好轉(zhuǎn)（臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，血常規(guī)恢復(fù)正常，胸部X 線片顯示大部分吸收，但未達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)）為預(yù)后良好，無效（臨床癥狀、體征未見改善甚至加重，胸部X 線片無改善）為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.1 MMPP、RMPP 病兒IL-8、IL-17、CD4+/CD8+水平比較

RMPP 組病兒IL-8、IL-17 顯著高于MMPP 病兒，CD4+/CD8+顯著低于MMPP 病兒（

P

＜0.05），見表1。

表1 MMPP、RMPP病兒IL-8、IL-17、CD4+/CD8+水平比較/±s

2.2 MMPP、RMPP 病兒的其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

RMPP 組WBC、Neu、PLT、CRP、ESR、Fib、D-二聚體顯著高于MMPP組（

P

＜0.05），見表2。

表2 MMPP、RMPP病兒的其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較/±s

2.3 RMPP相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的logistic回歸分析

將上述單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行共線性檢驗(yàn)，采用向后逐步法，

α

=0.05，

α

=0.10進(jìn)行多因素logistic回歸分析，IL-8、CD4+/CD8+、CRP、D-二聚體共4個自變量納入最佳回歸模型，其中IL-8、CRP、D-二聚體為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CD4+/CD8+為保護(hù)因素；RMPP相關(guān)因素預(yù)測概率模型

Logit

（

P

）=-17.323+0.113X1－4.731X2+0.190X3+3.279X5。見表3。以模型預(yù)測概率為診斷界點(diǎn)，RMPP（是=1、MMPP=0）為金標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示該模型AUC 為0.992（0.965～0.999），約登指數(shù)0.965，臨界值＞0.136，靈敏度、特異度分別為100.00%、96.50%。相關(guān)因素預(yù)測RMPP的臨界值見表4。

表3 RMPP病兒的logistic回歸分析

表4 logistic回歸相關(guān)影響因素對RMPP病兒的預(yù)測價值分析

2.4 不同預(yù)后的RMPP 病兒IL-8、IL-17、CD4+/CD8+水平比較

恢復(fù)期RMPP 組中29 例接受支氣管鏡檢查；其中預(yù)后不良13 例，預(yù)后良好16 例，預(yù)后不良的RMPP 病兒IL-8 顯著高于預(yù)后良好病兒，CD4+/CD8+顯著低于預(yù)后良好病兒（

P

＜0.001），但I(xiàn)L-17比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），見表5。

表5 不同預(yù)后的RMPP病兒IL-8、IL-17、CD4+/CD8+水平比較/±s

3 討論

MP 作為兒童CAP 的重要病原體之一，在流行期可引起20%～40% 的CAP。MMPP、RMPP 初期癥狀、體征難以鑒別，后者通常表現(xiàn)為更長的抗生素療程、持續(xù)高熱、劇烈咳嗽、后續(xù)再入院治療等，現(xiàn)階段也一般臨床將其定義為大環(huán)內(nèi)酯抗生素抗感染治療5～7 d 后仍有持續(xù)性發(fā)熱表現(xiàn)，且肺部體征、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行性加重。較MMPP，RMPP 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，通?？沙霈F(xiàn)肺外系統(tǒng)受累癥狀，重者可危及血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，甚至多器官功能衰竭而導(dǎo)致死亡。如何對RMPP 病情、預(yù)后進(jìn)行評估于疾病早期診治至關(guān)重要?；诋?dāng)前研究現(xiàn)狀，免疫功能紊亂，過度免疫反應(yīng)是RMPP 發(fā)生機(jī)制的較為公認(rèn)的理論。核因子κB 信號通路激活則是MPP 病兒異常免疫的主要原因之一，這一通路又涉及IL-8、TNF-α 等細(xì)胞因子表達(dá)，而IL-17 則與IL18均是上游調(diào)控因子，可調(diào)控IL-8、TNF-α 等細(xì)胞因子表達(dá)，因此基于理論角度IL-17 等上游細(xì)胞因子可間接激活NFκB 信號通路，與RMPP 病情、預(yù)后有關(guān)。IL-8、IL-17 作為反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的重要指標(biāo)，其中IL-17則是Th17細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，也是IL-8 的上游調(diào)控因子，過表達(dá)的IL-8、IL-17 可通過多種途徑促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展。錢凱等也報(bào)道，MPP病兒IL8、IL-17及IL-6水平要顯著高于健康對照組，認(rèn)為IL8、IL-17 可作為評估MPP病情的重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)，但其研究對象僅為MPP、健康對照組，未進(jìn)一步分析IL8、IL-17與病情的關(guān)系。

同時，MP 可破壞機(jī)體正常的T淋巴細(xì)胞水平而導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂。MPP 病兒存在CD4+淋巴細(xì)胞下降、CD8+淋巴細(xì)胞上升，CD4+/CD8+下降現(xiàn)象，病兒細(xì)胞免疫功能紊亂，并進(jìn)而抑制體液免疫功能；免疫功能紊亂導(dǎo)致其無法發(fā)揮巨噬細(xì)胞的吞噬功能，體內(nèi)MP 不能快速清除而導(dǎo)致病情加重或遷延不愈；再者，CD4+T 細(xì)胞還可促進(jìn)肺部炎癥反應(yīng)，其逐漸滲透至細(xì)支氣管及血管周圍，在細(xì)支氣管及血管周圍聚集加重肺部炎癥，這也是MPP 病兒經(jīng)規(guī)范大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療后病情仍加重或遷延不愈的重要原因之一。 其他報(bào)道也顯示RMPP 病兒CD4+/CD8+顯著低于普通MPP。由此也可見，當(dāng)前分析RMPP 與IL-8、IL-17、CD4+/CD8+的關(guān)系類報(bào)道并不鮮見，但皆存在一定局限性，如病情嚴(yán)重程度的分組方式差異、未明確其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對病情、預(yù)后等的影響等?；诖耍狙芯坎杉Y料并著重探究IL-8、IL-17、CD4+/CD8+在RMPP 病情及預(yù)后評估中的應(yīng)用價值。結(jié)果顯示RMPP 組病兒IL-8、IL-17 顯著高于MMPP 病兒，CD4+/CD8+顯著低于MMPP 病兒。這與既往報(bào)道結(jié)論相似。另研究還顯示RMPP 組WBC、Neu、PLT、CRP、ESR、Fib、D-二聚體顯著高于MMPP 組，這與賀藝璇等的報(bào)道結(jié)論相似。進(jìn)一步logistic 回歸分析顯示，IL-8、CD4+/CD8+、CRP、D-二聚體是RMPP 的獨(dú)立影響因素，其中CD4+/CD8+為保護(hù)因素。以logistic 回歸模型獲得的預(yù)測概率為檢驗(yàn)變量，RMPP 為狀態(tài)變量進(jìn)行ROC 曲線分析，結(jié)果顯示該模型AUC 為0.992，靈敏度、特異度分別為100.00%、96.50%；而在相關(guān)影響因素中，又以CD4+/CD8+的AUC 值最高，以≤1.26 ng/L 為臨界值，其靈敏度、特異度分別為94.59%、72.73%。由此可見，IL-8、CD4+/CD8+不僅與RMPP存在顯著關(guān)聯(lián)，并能作為預(yù)測RMPP的敏感指標(biāo)，尤其是CD4+/CD8+。但本研究中IL-17 未能進(jìn)入最佳回歸模型，提示其與RMPP病兒病情或無明顯關(guān)聯(lián)。

而在預(yù)后上，本研究以支氣管鏡下表現(xiàn)判斷預(yù)后，其中支氣管遠(yuǎn)端閉塞在鏡下的表現(xiàn)便是亞支氣管通氣不良，且閉塞為不可逆的表現(xiàn)，既往報(bào)道也指出亞支氣管通氣不良與閉塞存在進(jìn)展關(guān)系，因此本研究統(tǒng)一將亞支氣管狹窄、通氣不良及閉塞則納入預(yù)后不良組。本研究恢復(fù)期RMPP 組中29例接受支氣管鏡檢查；其中預(yù)后不良13 例，預(yù)后良好16 例，預(yù)后不良的RMPP 病兒IL-8 顯著高于預(yù)后良好病兒，CD4+/CD8+顯著低于預(yù)后良好病兒，但I(xiàn)L-17 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示RMPP 病兒預(yù)后與IL-8、CD4+/CD8+存在一定關(guān)聯(lián)，但與IL-17 的關(guān)系仍有待探究。

綜上所述，IL-17 雖與RMPP 病情、預(yù)后無明顯關(guān)聯(lián)，但I(xiàn)L-8、CD4+/CD8+與RMPP 病情存在顯著關(guān)聯(lián)，并可作為預(yù)測RMPP 的敏感指標(biāo)，基于IL-8、CD4+/CD8+所建立的回歸模型對RMPP 的預(yù)測效能更佳，且亞支氣管狹窄、通氣不良及閉塞的RMPP病兒有更高的IL-8 水平與更低的CD4+/CD8+水平，值得臨床重視。