俞 潔，李 芳，顧海紅，陳 琳，毛艷玲

（上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院腎臟內科，上海201899）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）已成為繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病后嚴重威脅人類健康的疾病之一，其特點是發(fā)病率高、進展快，且一旦病情進入終末期將對患者及其家庭造成嚴重的負擔[1]。CKD 3期患者會有明顯乏力、腰酸、夜尿增多、食欲減退、代謝性酸中毒等癥狀，進入4期后上述癥狀則會進一步加重，同時還可能出現高血壓、心衰、嚴重高鉀血癥、中樞神經系統(tǒng)障礙等并發(fā)癥，甚至威脅生命安全[2-3]。因此，積極、有效地控制CKD 3～4期患者病情進展具有重要的臨床意義。個案管理是以個案為中心，以整合和提供服務為重點，提升患者滿意度和臨床治療水平為目的的一種個案管理模式，該模式在滿足CKD患者信息獲取、心理支持及長期連續(xù)病情管理需求等方面具有明顯的優(yōu)越性[4]。有研究[5]發(fā)現，艾灸刺激CKD患者相應穴位可補益腎氣、延緩衰老、改善腎臟功能。本研究旨在探討艾灸聯(lián)合個案管理在延緩CKD 3~4期患者病情進展中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院2019年1月至2020年4月收治的120例CKD 3～4期患者為研究對象。納入標準：西醫(yī)診斷符合CKD診斷標準[6]，中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]慢性腎衰竭部分確診，CKD分期3～4期，年齡＞18歲，未合并急性腎損傷，溝通交流能力正常。研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。排除標準：合并心、腦、肺、肝及造血系統(tǒng)等嚴重并發(fā)癥者，合并惡性腫瘤、結核病及其他急性感染者，智力障礙，精神疾病，艾灸禁忌證，相關部位有嚴重皮膚破損或皮膚病者，妊娠、哺乳或近期準備孕育者，正在參與其他臨床實驗者。采用隨機數表法將患者分為A、B和C組，每組40例。三組患者性別、年齡、CKD分期及文化程度等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組患者臨床資料情況

1.2 方法

A組患者均進行CKD相關的常規(guī)干預，包括入院宣教，住院期間基礎及?？浦委?，出院時宣教。

B組采用個案管理模式干預。具體如下：1）成立個案管理團隊，其成員由10年以上腎臟病工作經驗的?？谱o士、醫(yī)生、營養(yǎng)師、社工、心理科醫(yī)生共同組成，護士為主心骨，負責各級人員的聯(lián)絡，整理相關干預資料，編寫和完善各類表格，保證工作流程的正常運行；2）篩選患者，建立檔案：收集入選患者基本資料，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻、聯(lián)系方式、原發(fā)病、既往史、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血磷、血鉀、24 h尿蛋白等資料信息；3）確認患者，簽署CKD個案管理知情同意書；4）信息評估：對收集的患者基本信息、疾病信息、一般情況、營養(yǎng)評估、主要治療情況、主要實驗室檢查等資料進行評估，為下一部計劃提供科學依據；5）計劃與實施：個案管理團隊與患者及家屬一起對獲得的信息進行綜合分析，提出一套切實可行、個體化的綜合性計劃，共同設定預期完成的時間及質量標準。實施內容包括個體化的營養(yǎng)治療方案、藥物治療、心理輔導、知識宣教、康復指導等，實施形式可包括面對面、集體式課堂、腎友會、電話隨訪、家訪、微信等多種方式；6）結果評價：觀察與患者共同制訂的計劃、設定目標的完成情況，疾病發(fā)展情況，以及患者在此過程中發(fā)生的特殊情況的原因，以此修改已定的計劃，制訂新的計劃，如此循環(huán)反復，保證個案管理方式的合理有效。CKD患者3個月門診隨訪實驗室檢查1次，以利于疾病跟蹤及干預治療方案的調整。干預管理過程中，當患者出現不適時，及時聯(lián)系門診就診或預約住院床位，對患者進行全程跟蹤管理。

C組在個案管理模式基礎上給予艾灸療法干預，采用大力神雀啄灸（生物信息反饋紅外治療儀），取穴腎俞、足三里，施灸時取舒適體位，根據患者耐受情況，每穴每灸30 min，以患者感溫熱而無灼痛為宜，1次/d，5 d為1個療程，共4個療程。操作期間多與患者交流，密切觀察患者反應，及時詢問患者感受，若有不適立即停止。

1.3 觀察指標

自我管理能力：采用自我能力實施量表（exercise of self-care agency，ESCA）[8]對三組患者干預前后自我管理能力進行評價，ESCA量表包括自我概念（9個條目）、健康知識水平（14個條目）、自我責任感（8個條目）及自我管理技能（12個條目），采用5級評分法，得分越高表示患者自我管理能力越強。生化指標：包括干預前后患者Hb、SCr、血磷、血鉀、24 h尿蛋白定量（urine protein quantification 24 hours，24 h Upro）變化情況，Hb采用氰化高鐵法檢測；SCr采用ES-200型全自動生化分析儀（南京頤蘭貝生物）檢測；血磷采用磷鉬酸法檢測；血鉀采用火焰光度法檢測；24 h Upro采用放射免疫法檢測?；颊邼M意度及出院6個月內再入院率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，ESCA評分、Hb、SCr、血磷、血鉀、24 h Upro等計量資料以均數±標準差（±s）表示，同組干預前后比較采用配對t檢驗，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢測，滿意度及再入院率等計數資料以例數或率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者干預前后ESCA評分比較

干預前，三組患者自我概念、健康知識水平、自我責任感及自我管理技能評分差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；干預后，A組自我概念、健康知識水平、自我責任感及自我管理技能評分差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），B組、C組自我概念、健康知識水平、自我責任感及自我管理技能評分均升高（P均＜0.01）；C組干預后自我概念、健康知識水平、自我責任感及自我管理技能評分均高于A組和B組（P均＜0.01），見表2。

表2 三組患者干預前后ESCA評分比較（±s，分）

表2 三組患者干預前后ESCA評分比較（±s，分）

與A組干預后比較*P＜0.01；與B組干預后比較#P＜0.05，##P＜0.01；◆為三組干預后比較。

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2.2 三組患者干預前后生化指標比較

干預前，三組患者Hb、SCr、血磷、血鉀、24 h Upro差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；干預后，A組Hb、SCr、血磷、血鉀、24 h Upro無明顯變化（P＞0.05），B組、C組Hb均升高，SCr、血磷、血鉀、24 h Upro均降低（P均＜0.01）；C組干預后Hb高于A組和B組，SCr、血磷、24 h Upro低于A組和B組（P＜0.05）；C組和B組干預后血鉀差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者干預前后生化指標比較（±s）

表3 三組患者干預前后生化指標比較（±s）

與A組干預后比較*P＜0.05，**P＜0.01；與B組干預后比較#P＜0.05，##P＜0.01；◆為三組干預后比較。

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2.3 三組患者滿意度及出院6個月內再入院率比較

C組、B組患者對干預效果滿意度和出院6個月內再入院發(fā)生率均高于A組（P均＜0.05），C組干預效果滿意度高于B組（P＜0.05），C組與B組出院6個月內再入院發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組患者滿意度及出院6個月內再入院率比較［例（%）］

3 討論

個案管理是通過醫(yī)生、?？谱o士、營養(yǎng)師、社工等各級人員和各醫(yī)療團隊溝通協(xié)調，提高患者依從性，使患者樹立正確的健康理念，保持較高的自身管理水平；通過關鍵時間點對患者進行跟蹤服務，以定時服務和及時服務為原則，及時解決患者遇到的問題，調整干預措施，不僅使患者在治療期間得到了健康照護，而且在患者出院后也得到了個案管理師的持續(xù)追蹤，及時糾正患者的錯誤認知并解決相應的問題，進而有助于緩解患者病情，減少患者再入院次數。目前，個案管理廣泛應用于精神疾病、癌癥、糖尿病及慢性心力衰竭等多種領域，充分顯示了其臨床實用性和有效性[9-10]。個案管理在我國的應用相對較少，尤其在慢性疾病，如CKD干預方面報道較少。

CKD是一種與生活方式密切相關的疾病，飲食、及時用藥、健康生活習慣等與CKD病情進展密切相關，不正確的生活方式既是CKD重要的啟動因素，又是CKD進展的重要原因[11]。臨床研究[12]發(fā)現，CKD的有效防治重在通過健康科學管理讓患者改變其不良的生活方式，從而達到防病治病的目的。有研究[13-14]顯示，建立CKD患者管理體系，采取有效的干預能提高患者對疾病相關知識的知曉率，讓患者正確認識及對待疾病，改變各種不良的生活習慣，消除不良情緒，提高患者自我約束管理能力，從而起到減緩腎臟功能進一步惡化，延緩病情進展，降低醫(yī)療成本的作用。本研究實施個案管理后，B組及C組患者ESCA評分、Hb均升高，SCr、血磷、血鉀、24 h Upro均降低。與石鈺等[15]相關報道結果一致。提示個案管理有助于提高CKD患者自我管理能力，改善腎功能，從而有助于控制CKD病情進展。

CKD屬中醫(yī)“腎風”“水腫”“虛勞”等疾病范疇，其發(fā)病機制是由各種原因損及腎臟，日久腎氣勞損衰微，腎不行津，氣血不足，濕濁瘀血內停，濁毒泛濫引起的各種臨床表現。CKD為中醫(yī)優(yōu)勢病種，通過中醫(yī)學中的辨證施治，可延緩腎臟病的進展，改善臨床癥狀。艾灸是一種重要的中醫(yī)治療手段，其治療原理在于通過刺激穴位，激發(fā)經氣，疏通經脈，改善微循環(huán)，起到治療的目的。艾灸的治療效果與選穴密切相關，腎俞為腎的背俞穴，通過艾灸腎俞穴，可調和腎臟功能，壯先天之本，調節(jié)諸陽之經氣，使腎精充足，臨床上不僅可以治療腎臟本身疾病，還可以治療其他器官疾病累及腎臟所產生的疾病。足三里穴屬足陽明胃經合穴，通過艾灸足三里，可以調和脾胃之氣，滋補肝脾腎，使機體血脈充盈，肌肉筋骨得養(yǎng)，營衛(wèi)調和，邪不可干。本研究選用“腎俞”“足三里”二穴，兼顧先天、后天，二穴相配伍，相互滋生，陰陽平衡，氣血調和，進而起到治愈疾病的作用?，F代醫(yī)學研究[16-17]表明，腎俞穴與腎臟泌尿系統(tǒng)功能存在密切關系，刺激腎俞穴能直接改善腎功能，而足三里是抗炎和免疫調節(jié)的要穴，刺激足三里穴可上調腎上腺皮質激素分泌，增強垂體腎上腺皮質和交感神經-腎上腺系統(tǒng)的功能，從而提高機體的抗病能力[18]。本研究中，C組干預后ESCA評分、Hb均高于A組和B組，SCr、血磷、24 h Upro均低于A組和B組。提示艾灸聯(lián)合個案管理對提高CKD患者自我管理能力，改善腎臟功能的作用效果更佳。此外，C組干預效果滿意度高于A組和B組，出院6個月內再入院率低于A組和B組，進一步說明艾灸聯(lián)合個案管理對CKD患者干預效果的有效性。

綜上所述，艾灸聯(lián)合個案管理可提高CKD 3～4期患者自我管理能力，改善腎臟功能，延緩病情進展，降低出院后再入院率，臨床干預效果滿意，值得進一步推廣和應用。