曹秋月，翁彩云，高春梅

（江蘇省海安市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，海安226600）

我國(guó)冠心病發(fā)病率處于逐年上升階段，年死亡人數(shù)超百萬(wàn)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的重要方法。循證醫(yī)學(xué)研究[2-3]表明，在良好控制生物學(xué)風(fēng)險(xiǎn)（血脂、血壓和血糖等因素）的情況下，PCI術(shù)后并發(fā)的精神心理問(wèn)題（主要表現(xiàn)為焦慮/抑郁）成為導(dǎo)致冠心病患者生活質(zhì)量下降，甚至死亡的危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，人們認(rèn)識(shí)到心血管疾病與心理疾病往往共存，即雙心疾病是影響人類(lèi)身心健康的兩大重要疾病。因此，PCI術(shù)后早期篩查與防治抑郁對(duì)改善冠心病患者預(yù)后意義重大。本研究旨在探究冠心病患者PCI術(shù)后并發(fā)抑郁的影響因素，為早期發(fā)現(xiàn)抑郁高危人群并及時(shí)進(jìn)行雙心防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年1月至2019年12月在江蘇省海安市人民醫(yī)院行PCI后接受隨訪治療的684例冠心病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡＞18歲；2）已接受成功的PCI；3）同意完成PCI術(shù)后1年門(mén)診或電話隨訪；4）能夠獨(dú)立配合完成調(diào)查問(wèn)卷。所有入選患者均在PCI術(shù)后1年進(jìn)行抑郁量表和人格量表問(wèn)卷調(diào)查。抑郁量表采用患者健康問(wèn)卷9項(xiàng)（patient health questionnaire depression 9-item scale，PHQ-9）[4]，該量表由9個(gè)條目構(gòu)成，每個(gè)條目的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從0分（完全不會(huì)）到3分（幾乎每天）。PHQ-9≥10分定義為抑郁。人格量表采用D型人格量表（the 14-item type D scale，DS14）[5]，該量表由14個(gè)條目組成，分為兩個(gè)維度，即社交抑郁（7個(gè)條目）和消極情感（7個(gè)條目），每個(gè)條目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從0分（不符合）到4分（很符合）。兩個(gè)維度分值均≥10分定義為D型人格。根據(jù)PHQ-9結(jié)果，PCI術(shù)后并發(fā)抑郁者納入抑郁組（154例），PCI術(shù)后無(wú)抑郁者納入非抑郁組（530例）。本研究已通過(guò)江蘇省海安市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且患者知情同意。

1.2 研究方法

通過(guò)查閱電子病歷系統(tǒng)、門(mén)診或電話隨訪的方式收集患者的人口學(xué)資料［包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、婚姻狀況、教育程度］、臨床病史資料（包括心臟功能、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙）等。兩組患者均行PCI治療，并接受心血管病治療指南指導(dǎo)的藥物治療，包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑類(lèi)藥物、調(diào)脂藥物及硝酸酯類(lèi)藥物等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料應(yīng)用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。對(duì)人口學(xué)資料和臨床病史資料進(jìn)行單因素分析，將P＜0.2的變量納入多因素分析模型，進(jìn)行Logistic回歸分析確定患者PCI術(shù)后1年發(fā)生抑郁的影響因素。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

684例冠心病患者接受PCI治療1年后抑郁的發(fā)生率為22.51%（154/684）。與非抑郁組比較，抑郁組患者D型人格、合并糖尿病和既往PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）史的比例更高（P均＜0.05）；兩組患者接受教育的程度差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），年齡、性別、BMI、婚姻狀況、冠心病分型及心功能方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者用藥情況和1年預(yù)后情況比較

兩組患者出院后服用抗血小板、降脂、降壓等藥物的情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。但抑郁組患者PCI術(shù)后1年再次血運(yùn)重建的比例（9.74%）高于非抑郁組（5.09%）（P=0.035），而兩組患者術(shù)后1年心肌梗死和全因死亡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者用藥出院情況和1年預(yù)后情況比較［例（%）］

2.3 PCI術(shù)后1年發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素分析

多元Logistic回歸分析顯示：D型人格、既往PCI或CABG史、糖尿病和小學(xué)及以下教育程度是冠心病患者PCI術(shù)后1年發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），分別使患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)增加4.259倍、3.623倍、2.572倍和1.86倍，見(jiàn)表3。

表3 冠心病患者PCI術(shù)后1年發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

冠心病患者在疾病發(fā)作和治療過(guò)程中受到的疼痛、壓力和緊張等應(yīng)激刺激可誘發(fā)抑郁。而且研究[6]表明，抑郁是冠心病患者發(fā)生不良心臟事件（非致命性心肌梗死、心絞痛復(fù)發(fā)、心肌再血管化和死亡）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究[3]顯示，心肌梗死后抑郁使患者發(fā)生不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)增加2.7倍。本研究結(jié)果也顯示，抑郁組患者PCI術(shù)后1年再次血運(yùn)重建的比例顯著增加。Iuchi等[7]研究顯示，約38.5%的冠心病患者PCI術(shù)后并發(fā)抑郁。而本研究中冠心病患者PCI術(shù)后1年抑郁發(fā)生率為22.51%，說(shuō)明PCI治療以及康復(fù)過(guò)程中對(duì)患者精神心理問(wèn)題的關(guān)注不足。近年來(lái)，隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的不斷普及，抑郁等精神心理問(wèn)題的早期篩查與干預(yù)已成為冠心病防治體系的重要組成部分。

多元Logistic回歸分析顯示：D型人格患者PCI術(shù)后罹患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)是非D型人格患者的4.259倍。擁有D型人格的人普遍存在社交恐懼和緊張、擔(dān)心等消極情感，易導(dǎo)致精神應(yīng)激狀態(tài)。研究表明D型人格由于長(zhǎng)期慢性應(yīng)激可能造成下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）功能障礙[8]。而HPA軸功能障礙可減少神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的釋放并增加神經(jīng)炎癥活性，進(jìn)而通過(guò)改變相關(guān)信號(hào)通路引起海馬功能障礙[9]，導(dǎo)致機(jī)體學(xué)習(xí)、記憶力減退，出現(xiàn)焦慮恐懼以及行為異常，最終誘發(fā)抑郁。相關(guān)研究也表明D型人格是PCI術(shù)后發(fā)生抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]。

本研究結(jié)果也顯示，小學(xué)及以下教育程度也是PCI術(shù)后發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素。與高教育程度（大學(xué)及以上）患者比較，接受低教育程度的患者對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)水平不足，對(duì)治療預(yù)后期望過(guò)高。當(dāng)PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛、心肌梗死，甚至再次PCI時(shí)，接受低教育程度的患者往往表現(xiàn)出過(guò)度擔(dān)心、緊張等情緒，這可能與PCI術(shù)后抑郁有關(guān)。

此外，患者存在既往PCI或CABG病史也增加患者PCI術(shù)后發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。Gu等[12]研究表明，冠心病患者癥狀復(fù)發(fā)和手術(shù)本身是PCI術(shù)后發(fā)生焦慮或抑郁的危險(xiǎn)因素。存在既往PCI或CABG史的患者再次PCI時(shí)往往對(duì)潛在的心臟功能損害、手術(shù)后遺癥、手術(shù)失敗和護(hù)理質(zhì)量等密切關(guān)注。這些患者對(duì)冠心病和PCI的了解有限，可能在PCI后感到身體不適，對(duì)PCI的滿意度降低。另外，患者也擔(dān)心與PCI相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)以及潛在的并發(fā)癥，例如，支架內(nèi)再狹窄和支架血栓形成，顯著增加精神壓力，這可能增加患者PCI術(shù)后抑郁的發(fā)病率。

糖尿病也是冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素之一。糖尿病是冠心病的等危癥，研究[13-14]表明糖尿病本身是冠心病患者病情進(jìn)展和PCI術(shù)后支架再狹窄的危險(xiǎn)因素。因此，與無(wú)糖尿病患者比較，合并糖尿病的冠心病患者可能對(duì)冠心病病情惡化和PCI療效產(chǎn)生更大的精神壓力。

綜上所述，冠心病患者PCI術(shù)后抑郁的發(fā)生率較高。D型人格、既往PCI或CABG病史、糖尿病和低教育程度（小學(xué)及以下）可增加PCI術(shù)后抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為提高冠心病患者預(yù)后，PCI圍術(shù)期應(yīng)進(jìn)行抑郁風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)。本研究結(jié)果仍需大樣本的病例對(duì)照進(jìn)一步驗(yàn)證。