王 艷，拜雨煒，付麗娜，高宇博，陳 娜，阿 勝，馬小琴，張紅霞，倪新莉，陳孟華，田 娜

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎臟內(nèi)科，銀川750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院，銀川750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，銀川750004）

外科切開直視下腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）導(dǎo)管置入術(shù)是目前腹膜透析通路建立的主要方式，由于慢性腎衰患者存在一個或多個器官功能衰竭，開腹手術(shù)難以選擇全麻或椎管內(nèi)麻醉，通常為局部浸潤麻醉。而手術(shù)疼痛主要來源于腹壁的皮膚、腹直肌和腹膜的刺激，所以局部浸潤麻醉止痛效果不佳，患者痛苦大，且因疼痛造成腹肌緊張、腹內(nèi)壓力增加進而增加手術(shù)難度[1]。腹橫肌平面阻滯（transverse abdominis plane block，TAPB）是將局麻藥物注到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層，通過阻滯前腹壁腹橫肌平面的周圍神經(jīng)，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果[2]，可以成功用于合并嚴(yán)重心、肺功能異?；颊咔案贡谑中g(shù)麻醉，但在腹膜透析置管術(shù)中應(yīng)用的報道尚不多，病例數(shù)也較少。本研究擬探討TAPB在外科切開直視下行腹膜透析導(dǎo)管置入或重置術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性，目的在于減輕患者的手術(shù)痛苦，提高手術(shù)的安全性。

1 對象與方法

1.1對象與分組

納入2018年8月至2019年10月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎臟內(nèi)科擇期行腹膜透析置管術(shù)或重置術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合腹膜透析置管適應(yīng)證并排除禁忌證者；2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[3]Ⅲ～Ⅳ級者；3）患者具有配合麻醉過程的能力；4）患者自愿配合該項研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）麻醉藥物過敏者；2）腹壁皮膚感染者；3）言語及精神障礙者；4）長期服用鎮(zhèn)痛類藥物者。采用SPSS統(tǒng)計軟件生成的隨機數(shù)字表將患者分為兩組：局部浸潤麻醉組（L組）、TAPB聯(lián)合局部浸潤麻醉組（T組）。因干預(yù)措施為可視性操作，故分組結(jié)果為開放標(biāo)簽。本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2018-315號）。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁飲食，均無麻醉前用藥。入手術(shù)室前建立上肢外周靜脈通路備用，入手術(shù)室后給予標(biāo)準(zhǔn)心電監(jiān)護，鼻導(dǎo)管吸氧1～2 L·min-1。L組：患者手術(shù)部位予2%利多卡因行局部浸潤麻醉。T組：患者手術(shù)部位予2%利多卡因行局部浸潤麻醉，同時超聲（美國SonoSite，5～10 MHz線陣探頭）引導(dǎo)下行TAPB麻醉。TAPB麻醉具體方法：在手術(shù)側(cè)腋中線水平沿肋緣下進行消毒鋪巾，戴無菌手套后在超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面阻滯，長軸平面內(nèi)超聲引導(dǎo)針尖穿刺至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，回抽無血后，先注入2 mL生理鹽水，可見腹內(nèi)斜肌與腹橫肌被撐開，確認(rèn)針尖位置，再次回抽無血無氣后再注入0.375%羅哌卡因20 mL，可見局麻藥在腹橫肌平面呈梭形擴散阻滯后1、5、10 min分別測患者阻滯區(qū)域痛溫覺，對患者腹橫肌阻滯成功與否進行評價。所有的神經(jīng)阻滯操作及超聲影像分析均由資深的麻醉科醫(yī)生進行。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病史及臨床評估 原發(fā)腎臟病、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、是否合并糖尿病、高血壓、心血管疾病（包括急性左心衰、慢性充血性心力衰竭、冠心病、心肌?。?；心功能分級按照1928年紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）關(guān)于心功能分級[4]進行。

1.3.2 血液學(xué)指標(biāo) 術(shù)前1周內(nèi)檢測血紅蛋白、血清鈣、血清磷、血清肌酐、估算腎小球濾過率（eGFR）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清白蛋白、血清尿酸、低密度脂蛋白膽固醇、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。

1.3.3 手術(shù)安全性評價 記錄患者麻醉前0.5 h、切皮時刻及術(shù)后1 h三個時間點的血壓和心率。

1.3.4 鎮(zhèn)痛效果評分 通過視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）[5]對患者術(shù)后即刻及術(shù)后12 h疼痛程度進行評價。VAS評分（0～10分，0分，無痛；10分，無法忍受劇烈疼痛）來評價疼痛程度，>3分為鎮(zhèn)痛不全，≤3分為鎮(zhèn)痛滿意。

1.3.5 不良反應(yīng)及并發(fā)癥和鎮(zhèn)痛藥物使用情況 術(shù)中出現(xiàn)惡心嘔吐、眩暈、心悸氣短、皮疹瘙癢的人數(shù)；術(shù)中局麻藥和術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的人數(shù)；術(shù)后3 d內(nèi)穿刺部位感染、血腫、內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況；術(shù)后1周內(nèi)腹膜透析導(dǎo)管移位的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，同一組不同時點比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。非正態(tài)分布資料用中位數(shù)（四分位間距）表示，采用秩和檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

共納入研究對象55例，其中男性32例（58%）；平均年齡（48.78±13.34）歲，女性23例（42%），平均年齡（45.69±12.12）歲；主要原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎29例（52.7%），糖尿病腎病11例（20%），高血壓腎損害1例（1.8%），多囊腎3例（5.5%），痛風(fēng)腎病1例（1.8%），病因不明10例（18.2%）。術(shù)前兩組患者性別、年齡、BMI、原發(fā)腎臟病、合并癥、血壓及血生化指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），見表1。

表1 L組與T組患者術(shù)前臨床資料比較

2.2 兩組患者不同時點血壓和心率的變化比較

L組患者切皮時刻及術(shù)后1 h收縮壓、舒張壓及心率均高于麻醉前（P均<0.05），T組患者切皮時刻及術(shù)后1 h收縮壓、舒張壓及心率和麻醉前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。兩組患者麻醉前的收縮壓、舒張壓及心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），切皮時刻及術(shù)后1 h時L組患者的收縮壓、舒張壓及心率高于T組（P均<0.05），見表2。

表2 L組與T組患者不同時點血壓、心率的變化（±s）

表2 L組與T組患者不同時點血壓、心率的變化（±s）

與同組麻醉前比較※P<0.05；與T組相同時點比較＃P<0.05。

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2.3 兩組患者手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

T組患者術(shù)后即刻及術(shù)后12 h的VAS評分均低于L組（P均<0.05），見表3。

表3 L組與T組患者手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果VAS評分比較（±s，分）

表3 L組與T組患者手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果VAS評分比較（±s，分）

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2.4 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)中均未發(fā)生惡心嘔吐、眩暈、皮疹瘙癢。L組有2例（7.69%）在術(shù)中出現(xiàn)心悸氣短，T組0例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。L組有4例（13.79%）在術(shù)后24 h使用鎮(zhèn)痛藥物，如嗎啡、強痛定、吲哚美辛等，T組0例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后3 d內(nèi)均未出現(xiàn)穿刺部位感染、血腫、內(nèi)臟損傷。1周內(nèi)腹膜透析導(dǎo)管移位發(fā)生率，L組4例（15.38%），T組3例（10.34%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果提示，T組患者在術(shù)中、術(shù)后顯示出良好的鎮(zhèn)痛效果，患者血壓、心率平穩(wěn)，術(shù)后不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用有良好的安全性和耐受性。

PD是終末期腎病（ESRD）患者的主要替代療法之一，而腹膜透析管順利有效地置入是PD治療的前提。局部浸潤麻醉是目前臨床上常用的麻醉方式，但鎮(zhèn)痛效果差，患者舒適度也差[6]，且影響手術(shù)的安全性。TAPB是一項腹壁區(qū)域阻滯新方法[7]，能夠阻滯于該平面的支配腹前外側(cè)壁感覺的下胸段（T7~T12）及第一腰段（L1）脊神經(jīng)，從而達(dá)到良好的腹壁鎮(zhèn)痛效果，多項研究已經(jīng)證明它在腹股溝疝修補[8]、腹腔鏡腎臟手術(shù)[9]、闌尾切除術(shù)等[10]手術(shù)中及術(shù)后控制疼痛的效用。Chatterjee等[11]的研究納入了52例應(yīng)用TAPB進行麻醉的ESRD患者，其中有49例患者VAS評分<3分，鎮(zhèn)痛時間持續(xù)到手術(shù)后24 h。陶恬等[1]將36例行腹膜透析置管術(shù)的ESRD患者分為TAPB組（行單側(cè)肋下TAPB）24例與局部浸潤麻醉組12例進行隨機對照實驗，結(jié)果顯示，TAPB組VAS評分在術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)均低于局部麻醉組。本研究結(jié)果顯示，T組患者術(shù)后即刻及術(shù)后12 h的VAS評分均低于L組，且術(shù)后無須追加鎮(zhèn)痛藥物，證實了腹橫肌平面神經(jīng)阻滯在術(shù)中、術(shù)后的良好鎮(zhèn)痛效果。本研究入組的腹膜透析患者原發(fā)病因多樣，包括慢性腎小球腎炎、糖尿病及其他繼發(fā)性腎病，部分患者同時合并高血壓、心血管疾病等多種并發(fā)癥，傳統(tǒng)的局麻方式，因疼痛刺激患者心率、血壓明顯升高，可能誘發(fā)有心臟基礎(chǔ)病的患者心率失常，甚至急性左心衰，給手術(shù)的安全性帶來極大的挑戰(zhàn)。本研究結(jié)果顯示，T組患者術(shù)中、術(shù)后的血壓、心率平穩(wěn)，無明顯波動，減少了發(fā)生高血壓、心律失常、心衰的風(fēng)險，大幅提高了手術(shù)的安全性。

Yamamoto等[12]采用肋下TAPB順利完成了7例高風(fēng)險ESRD患者的腹膜透析置管/拔管手術(shù)，其高風(fēng)險因素包括心力衰竭、擴張型心肌病、房顫及長期服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗凝或抗血小板藥物。超聲引導(dǎo)下TAPB麻醉并發(fā)癥很少見，主要為腹部血腫，腹腔積血[13]；惡心、嘔吐[14]、便秘[15]、皮膚瘙癢[16]等。本研究結(jié)果顯示，T組患者術(shù)后未觀察到感染、血腫、內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥，無麻醉不良反應(yīng)。以往的局麻方式下，患者因疼痛刺激不自主地產(chǎn)生腹肌緊張收縮，甚至難以耐受、情緒波動，給手術(shù)者的操作造成嚴(yán)重阻礙，導(dǎo)管的置入位置也可能受到影響，本研究兩組患者術(shù)后1周的導(dǎo)管移位發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

當(dāng)然，本研究所采用的VAS評分受患者疼痛閾值、理解能力等主觀因素影響較大，用于評價同一患者疼痛變化程度的效果高于評價不同患者的疼痛程度，因而評分的可比性受到個體差異的影響。此外局麻藥物羅哌卡因主要作用于肝臟代謝，但因腎功能不全的患者常伴有酸中毒及低蛋白血癥，發(fā)生全身局麻藥中毒的概率可能增大，雖然本研究中未出現(xiàn)麻醉藥中毒的病例，但在今后的實踐中還需要注意藥物劑量的個體化調(diào)整。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于外科切開直視下腹膜透析導(dǎo)管置入術(shù)，與局部浸潤麻醉方式相比，能提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。其操作簡單、安全性好、費用低，值得臨床推廣應(yīng)用。