尤偉波 李慧霞 丁卉 任建敏 黃建勝

近年來，腹膜透析已成為慢性腎病終末期的重要替代治療方法之一，主要是利用腹膜作為半透膜，通過腹透管向腹腔注入腹透液，利用彌散原理超濾脫水，從而替代腎臟清除人體的代謝終產(chǎn)物［1-2］。由于腹膜透析無需透析機(jī)，可長期在家里進(jìn)行，不影響生活與工作，而且能夠保存殘余腎功能，患者生存率與血液透析相當(dāng)，具有簡單、經(jīng)濟(jì)、副作用少等優(yōu)點(diǎn)。腹膜透析相關(guān)性感染是腹膜透析的最常見并發(fā)癥［3-6］，不僅嚴(yán)重影響患者的身體健康，還會造成嚴(yán)重的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過收集腹膜透析患者臨床送檢的腹透液標(biāo)本，分析標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)的陽性情況、細(xì)菌分布情況及耐藥性，為腹膜透析相關(guān)性感染的預(yù)防、治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2010 年1 月至2019 年12 月本院389 份腹透液標(biāo)本。

1.2 研究方法 按照無菌操作的方法，留取腹膜透析患者的腹透液10 mL，并及時送往微生物實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)。培養(yǎng)陽性的標(biāo)本經(jīng)過分純后，挑取單個菌落運(yùn)用VITEK-COMPACT Ⅱ和質(zhì)譜（法國梅里埃公司）全自動微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定。腹透液標(biāo)本培養(yǎng)120 h無細(xì)菌生長，則認(rèn)為培養(yǎng)陰性。病原菌的培養(yǎng)、分純及菌種鑒定操作流程參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4版）》。病原菌的耐藥性，采用K-B 紙片法或MIC 法進(jìn)行檢測，所用的培養(yǎng)基和紙片由英國Oxoid 公司購買，判讀標(biāo)準(zhǔn)參照據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株有大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、白色念珠菌ATCC14053。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，病原菌耐藥性分析采用WHONET5.4 軟件。

2 結(jié)果

2.1 腹透液標(biāo)本中的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率 細(xì)菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本162 份（41.65%）；細(xì)菌培養(yǎng)陰性標(biāo)本227 份（58.35%）。

2.2 腹透液標(biāo)本中病原菌的分布情況 共檢出病原菌162 株。其中，革蘭陰性菌62 株（38.27%）；革蘭陽性菌94 株（58.02%）；真菌5 株（3.09%）；抗酸桿菌1 株（0.62%）。主要的陰性菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。主要的陽性菌為表皮葡萄球菌、緩癥鏈球菌、腸球菌、溶血葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。主要的真菌為白念珠菌、熱帶念珠菌。見表1。

表1 389例腹透液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)病原菌構(gòu)成比（n=162）

2.3 腹透液標(biāo)本中革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性 62 例革蘭陰性菌，耐藥率較高的抗菌藥物是氨芐西林、復(fù)方新諾明、頭孢呋辛、左氧氟沙星、氨曲南、慶大霉素、頭孢噻肟，耐藥率均＞20%。其中，氨芐西林的耐藥率最高，達(dá)70.97%；未檢出對美羅培南和亞胺培南的耐藥菌株；酶抑制劑復(fù)合制劑類抗菌藥物頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦有較低的耐藥率，均＜5%。見表2。

表2 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性（n=62）

2.4 腹透液標(biāo)本中革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性 94 例革蘭陽性菌，耐藥率較高的抗菌藥物是青霉素、紅霉素、克林霉素、頭孢西丁、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星，耐藥率均＞20%。其中，青霉素的耐藥率最高，達(dá)65.96%；未檢出對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧及替加環(huán)素的耐藥菌株。見表3。

表3 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性（n=94）

3 討論

腹膜透析相關(guān)性感染，一方面會導(dǎo)致腹膜硬化，蛋白丟失增多，殘余腎功能減退，腹膜清除功能下降，腹膜透析治療失敗；另一方面，由于腎臟疾病終末期患者的免疫功能普遍低下，極易發(fā)生嚴(yán)重感染，誘發(fā)腹膜炎、敗血癥、多器官的膿毒血癥等。約有18%的腹膜透析患者在腹膜透析過程中發(fā)生感染導(dǎo)致相關(guān)的死亡［7-8］。

本研究收集的臨床送檢腹透液標(biāo)本中，有41.65%的腹透液標(biāo)本分離培養(yǎng)到病原菌。其中，革蘭陰性菌占38.27%，革蘭陽性菌占58.02%，真菌占3.09%，抗酸桿菌0.62%。主要的陰性菌為大腸埃希菌（23.46%）、肺炎克雷伯菌（6.17%）、陰溝腸桿菌（3.09%）等。主要的陽性菌為表皮葡萄球菌（17.90%）、緩癥鏈球菌（9.88%）、腸球菌（4.94%）、溶血葡萄球菌（4.94%）、金黃色葡萄球菌3.70%等。主要的真菌為白念珠菌（1.23%）、熱帶念珠菌（1.23%）等；其他有抗酸桿菌（0.62%）。由此可見，引起腹膜透析相關(guān)性感染的病原菌種類具有多樣性。臨床上在考慮常規(guī)的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的同時，不能忽略真菌的可能，并且真菌感染的治療更加困難，死亡率更高。此外，少數(shù)患者還需考慮抗酸桿菌感染的可能。

通過對病原菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本的病原菌進(jìn)行耐藥性分析，革蘭陰性菌中耐藥率較高的抗菌藥物是氨芐西林、復(fù)方新諾明、頭孢呋辛、左氧氟沙星、氨曲南、慶大霉素、頭孢噻肟，耐藥率均在20%以上，其中氨芐西林的耐藥率最高，達(dá)70.97%；未檢出對美羅培南和亞胺培南的耐藥菌株，酶抑制劑復(fù)合制劑類抗菌藥物頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦也有較低的耐藥率，均在5%以下。研究發(fā)現(xiàn)，氨芐西林、復(fù)方新諾明、第一代和第二代頭孢菌素類已經(jīng)不是最佳的經(jīng)驗(yàn)用藥抗菌藥物；第三代和第四代頭孢菌素的耐藥率均在20%左右，明顯高于碳青霉烯類和酶復(fù)合制劑類抗菌藥物，估計(jì)與革蘭陰性病原菌中的主要病原菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶有關(guān)；碳青霉烯類和酶復(fù)合制劑類抗菌藥物具有非常低的耐藥率，是革蘭陰性菌經(jīng)驗(yàn)用藥的理想抗菌藥物。革蘭陽性菌中耐藥率較高的抗菌藥物是青霉素、紅霉素、克林霉素、頭孢西丁、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星，耐藥率均在20%以上，其中青霉素耐藥率最高，達(dá)65.96%；未檢出對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧及替加環(huán)素的耐藥菌株。

綜上所述，腹膜透析相關(guān)性感染的常見病原菌為革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及真菌，還可能有少見的抗酸桿菌。經(jīng)驗(yàn)用藥，革蘭陰性菌以碳青霉烯類和酶復(fù)合制劑類抗菌藥物為佳，陽性菌以利奈唑胺、替考拉寧及替加環(huán)素等為佳。盡早送檢腹透液標(biāo)本，明確腹膜透析相關(guān)性感染的病原菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，對提高療效、改善預(yù)后具有重要意義。