孔凡斌，謝享園，姚瑤，袁勇

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院檢驗科，云南昆明 650051

血流感染（blood stream infection,BSI）是指細(xì)菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的一種全身感染性疾病，包括菌血癥、敗血癥、膿毒血癥和導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR-BSI)。血流感染主要病癥表現(xiàn)為神志改變、肝脾腫大、皮疹、呼吸急促、心動過速、高熱、驟發(fā)寒戰(zhàn)等，部分嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血及休克等惡性癥狀[1]。近年來，隨著有創(chuàng)診療技術(shù)的廣泛開展以及廣譜抗生素的濫用，血流感染的發(fā)病率和病死率有逐年升高的趨勢，血流感染的控制越來越受到人們的關(guān)注。

血培養(yǎng)作為血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，存在培養(yǎng)周期長，易被污染等缺點，不利于早期診斷、改善疾病預(yù)后。有研究表明血培養(yǎng)陽性患者的血清降鈣素原濃度會明顯升高[2]。PCT和CRP作為炎癥判斷指標(biāo)，對于感染的早期發(fā)現(xiàn)與診斷有較高的研究價值[3-4]，但對于不同菌屬致病菌引起的血流感染，患者血清的PCT和CRP水平是否存在差異的研究較少，研究數(shù)據(jù)差異較大。該研究通過回顧性分析2019年1月—2020年12月該院334例患者血培養(yǎng)、PCT和CRP數(shù)據(jù)，探討PCT和CRP對鑒別血流感染不同病原菌屬的臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1 一般資料

通過實驗室信息系統(tǒng)（LIS）選取該院進(jìn)行PCT、CRP和血培養(yǎng)檢測的334例患者為研究對象，其中男性147例，平均年齡（64.30±16.97）歲；女性187例，平均年齡（58.59±24.91）歲。采集患者個人信息、臨床資料、PCT、CRP和血培養(yǎng)結(jié)果，其中血培養(yǎng)陰性的患者較多，統(tǒng)計分析各月間PCT和CRP結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），因此選取了其中1個月的患者標(biāo)本，共181例。血培養(yǎng)陽性的患者有153例，按血培養(yǎng)結(jié)果將其分為感染革蘭陽性菌組和感染革蘭陰性菌組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

排除多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷、惡性腫瘤、急性心肌梗死、自身免疫疾病等可能影響PCT和CRP的患者，血培養(yǎng)結(jié)果為分離出單一菌株；同一患者在一周內(nèi)超過2次檢測時，只選取第1次檢測的結(jié)果；同一患者血培養(yǎng)送檢時間超過一周，則每次血培養(yǎng)和PCT和CRP檢測結(jié)果都記錄。

1.3 方法

血培養(yǎng)采用法國生物梅里埃BACT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)，菌株鑒定和藥敏實驗采用VITEK-2 Compact全細(xì)菌鑒定分析儀。

PCT檢測采用Cobas e 602全自動化學(xué)發(fā)光分析儀進(jìn)行檢測，試劑盒由羅氏公司提供，采用勃拉姆斯（B.R.A.H.M.S）抗體制備，方法為電化學(xué)發(fā)光法。

CRP檢測采用干式熒光免疫分析儀A5000檢測，試劑盒由韓國Boditech Med Inc公司提供，方法為熒光免疫層析法。

所有檢測均是在質(zhì)控在控的情況下進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（P25-P75）表示，Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗。采用Characteristic,ROC）曲線下面積（area under curve,AUC）評價診斷指標(biāo)，計算尤登指數(shù)分析PCT和CRP在各組間的最佳臨界值、相應(yīng)的敏感度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)檢測結(jié)果

該次研究血培養(yǎng)陰性組為181例，血培養(yǎng)陽性組為153例，其中革蘭陽性菌組有60例，革蘭陰性菌組有93例。各陽性感染病例的感染病原菌及構(gòu)成比見表1。

表1 血流感染菌屬分類以及其主要菌種

2.2 血培養(yǎng)陰性組和血培養(yǎng)陽性組PCT、CRP檢測結(jié)果比較

采用Mann-Whitney U檢驗對血培養(yǎng)陰性組與陽性組的PCT和CRP進(jìn)行比較，結(jié)果顯示血培養(yǎng)陽性組PCT和CRP均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 血培養(yǎng)陰性組和血培養(yǎng)陽性組PCT、CRP檢測結(jié)果比較

2.3 革蘭陰性菌組和革蘭陽性菌組PCT、CRP檢測結(jié)果比較

將血培養(yǎng)陽性的患者按細(xì)菌革蘭染色種類分為革蘭陽性菌組和革蘭陰性菌組，采用Mann-Whitney U檢驗比較血清PCT和CRP水平，結(jié)果血清PCT、CRP水平在革蘭陰性菌組中顯著高于革蘭陽性菌組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明在細(xì)菌性血流感染中，革蘭陰性菌感染使得PCT和CRP水平升高更高，而在革蘭陽性菌感染時PCT和CRP水平相應(yīng)較低。見表3。

表3 革蘭陰性菌組和革蘭陽性菌組PCT、CRP檢測結(jié)果比較

2.4 革蘭陰性菌組和革蘭陽性菌組PCT、CRP的ROC曲線分析

以血培養(yǎng)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別用PCT和CRP結(jié)果對革蘭陽性菌組與革蘭陰性菌組建立ROC曲線，確定不同菌屬感染下的最佳診斷界值。見圖1、圖2。

圖1 PCT、CRP在革蘭陽性菌組中的ROC曲線

圖2 PCT、CRP在革蘭陰性菌組中的ROC曲線

PCT在革蘭陽性菌組的曲線下面積分別為0.527（95%CI 0.444～0.609），在革蘭陰性菌組的曲線下面積分別為0.790（95%CI 0.721～0.839），對革蘭陰性菌有更高的診斷價值，計算尤登指數(shù)，PCT診斷革蘭陰性菌的最佳診斷界值為1.96μg/L，此時的敏感度為64.5%，特異度為81.8%。取醫(yī)學(xué)決定水平值0.25μg/L時，診斷革蘭陽性菌的敏感度為58.3%，特異度為46.4%；診斷革蘭陰性菌的敏感度為90.3%，特異度為64.4%。

CRP在革蘭陽性菌組的曲線下面積為0.583（95%CI 0.508～0.659）；在革蘭陰性菌組的曲線下面積為0.690（95%CI 0.626～0.754）。也是對革蘭陰性菌有更高的診斷價值，通過計算尤登指數(shù)，CRP用來鑒別革蘭陰性菌感染的界值取91.7 mg/L時，其的敏感度為65.6%，特異度為69.6%。

2.5 PCT水平及變化趨勢對疾病預(yù)后的影響

在153例血培養(yǎng)陽性的患者中，有16例患者一個月內(nèi)檢測了超過3次PCT。16例多次進(jìn)行PCT檢測的患者中，2例死亡，14例存活。2例死亡患者的PCT水平均是上升趨勢。14例存活患者中，經(jīng)過臨床治療，11例患者PCT水平為下降或先上升后下降趨勢，3例患者PCT水平變化趨勢不明顯。

3 討論

20世紀(jì)90年代PCT便作為細(xì)菌血流感染的判定指標(biāo)而廣泛應(yīng)用于臨床，隨著研究的深入，越來越多的研究支持應(yīng)用PCT作為細(xì)菌感染的早期診斷指標(biāo)[3,5]，為抗生素的合理使用提供依據(jù)[6]，助力緩解全球細(xì)菌耐藥性危機(jī)[7]。

該研究結(jié)果顯示，革蘭陰性菌感染患者血清中降鈣素原水平明顯高于革蘭陽性菌感染患者，與很多的研究結(jié)果一致[8-10]。Kargaltseva NM等[8]的研究顯示，革蘭氏陰性菌血癥時PCT水平升高，凝固酶陰性葡萄球菌菌血癥時PCT水平正常。閆圣濤等[9]對1 456例BSI患者的PCT水平進(jìn)行分析后，也得出了革蘭陰性菌感染時PCT水平顯著高于革蘭陽性菌感染的結(jié)論。兩者PCT水平差異主要與細(xì)菌結(jié)構(gòu)和致病原理不同有關(guān)，革蘭陰性菌細(xì)胞壁中含有脂多糖，以產(chǎn)生內(nèi)毒素為主，能夠直接激活巨噬細(xì)胞，從而產(chǎn)生和釋放大量PCT，引起PCT的顯著升高[10-11]；而革蘭陽性菌致病機(jī)制以外毒素為主，其刺激細(xì)胞產(chǎn)生PCT的能力較弱，進(jìn)而導(dǎo)致了革蘭陰性菌感染后PCT水平升高的能力強(qiáng)于革蘭陽性菌[12-13]。

在該研究中，通過對革蘭陽性菌感染和革蘭陰性菌感染PCT、CRP水平的ROC曲線進(jìn)行分析，得到PCT和CRP在鑒別革蘭陰性菌感染時，曲線下面積分別0.790和0.690，在鑒別革蘭陽性菌感染時，曲線下面積分別為0.527、0.583。由此可見，PCT和CRP對于鑒別革蘭陰性菌有更大的價值，且PCT較CRP對革蘭陰性菌導(dǎo)致的血流感染有更高診斷價值，這與國內(nèi)外的很多研究結(jié)果一致[14-16]。通過ROC曲線，計算PCT和CRP診斷革蘭陰性菌導(dǎo)致的血流感染最佳診斷界值，PCT為1.96μg/L，CRP值為91.7 mg/L。宋健梅等[17]的研究認(rèn)為PCT水平對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌所致血流感染的鑒別具有一定臨床應(yīng)用價值。Gupta S等[5]的研究也認(rèn)為PCT是很好的膿毒血癥的生物標(biāo)志物，與該研究有相似的結(jié)果，但是各研究之間做出的診斷截點之間有較大差異[9,18]。閆圣濤等[9]通過ROC曲線計算出的PCT鑒別診斷GNB菌血癥與GPB菌血癥的最佳截斷值為0.52μg/L，敏感性為84.9%，AUROC為0.713（95%CI 0.672～0.755）；當(dāng)PCT＞7.36μg/L，診斷GNB菌血癥的特異性可達(dá)80.1%[9]。相比較來說，各研究之間得到的結(jié)論相同，具體應(yīng)用截點差異還是比較大[19]，這一方面可能是所選取的患者之間有差異；另一方面，還可能是檢測方法不同所導(dǎo)致，目前PCT的診斷標(biāo)準(zhǔn)多基于勃拉姆斯（B.R.A.H.M.S）抗體展開的研究所得，對于沒有用勃拉姆斯（B.R.A.H.M.S）抗體或者沒有與之相比對的試劑可能檢測結(jié)果會有差異[20]。臨床醫(yī)生在使用PCT結(jié)果時應(yīng)注意到這一特點。

據(jù)研究報道[17]，估計每提前1 h使用有效抗菌藥物可增加7%～10%的生存率。因此在血培養(yǎng)還沒有結(jié)果的情況下，臨床醫(yī)生可以根據(jù)PCT定量檢測的結(jié)果早期合理使用抗生素[21]，這能有效控制患者病情，幫助患者痊愈。且PCT和CRP在血流感染中的治療指導(dǎo)作用和患者預(yù)后相關(guān)性比白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞百分比要強(qiáng)[4]。該研究顯示，治療有效的患者，PCT水平均有下降趨勢，動態(tài)監(jiān)測PCT水平可用于確定經(jīng)驗性抗菌藥物使用是否有效。

綜上所述，PCT對于指導(dǎo)臨床醫(yī)生在血流感染的早期進(jìn)行抗生素的選擇有重要的臨床意義，但仍不能作為血流感染的診斷指標(biāo)，只能作為檢測指標(biāo)進(jìn)行使用。