周建偉 王傳光* 王武 徐宏濤 高麗娟 黃燕 鄭芳 堯銀光

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為定向、思維、記憶等中樞神經(jīng)功能改變［1］。其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，大多認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果，包括高齡、酗酒、藥物、電解質(zhì)紊亂、腦氧供需失衡等［2］。而腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)時間冗長［3］，在手術(shù)氣腹、麻醉應(yīng)激下易出現(xiàn)POCD，而且影響患者恢復(fù)。有研究指出，肺保護(hù)性通氣可促進(jìn)腦氧供需平衡，存在降低術(shù)后POCD 風(fēng)險的潛在作用，但保護(hù)性通氣并未體現(xiàn)個體化［4］。本研究擬評價個體化肺保護(hù)通氣策略對腹腔鏡胃癌根治患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月至2019 年12 月于本院行腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的老年患者89 例，年齡65～85歲，其中3 例因術(shù)中出血改開腹而退出研究，最終納入86 例患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；酒精依賴或藥物依賴者；電解質(zhì)紊亂者；心功能Ⅱ級以上者；術(shù)前血紅蛋白＜10 g/dL、BMI＞30 kg/m2；智力低下或溝通障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各43 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，行橈動脈、中心靜脈穿刺以監(jiān)測有創(chuàng)血壓、動靜脈血氣分析、呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）以及麻醉深度（depth of anesthesia，DOA）。麻醉誘導(dǎo)：靜脈依次注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg。氣管插管成功后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，氧流量2 L/min，F(xiàn)iO2為0.50。術(shù)中麻醉維持使用丙泊酚150～200μg/（kg· min），瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min），維持麻醉深度BIS 為45～55，間斷給予順式阿曲庫銨維持術(shù)中肌肉松馳，直至手術(shù)結(jié)束前30 min 停藥。術(shù)中氣腹壓力設(shè)置為12 mmHg。術(shù)后患者使用鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊0.2 mg/kg），控制術(shù)后疼痛VAS 評分＜4 分，當(dāng)疼痛VAS 評分＞4 分時追加帕瑞昔布40 mg 用于鎮(zhèn)痛。

1.3 個體化肺保護(hù)通氣 患者VT 值按照身高校準(zhǔn)體重（PBW）公式計算，PBW（男）=50+0.91［身高（cm）-152.4］，PBW（女）=45.5+0.91［身高（cm）-152.4］。對照組VT 值采用9 mL/kg（PBW）設(shè)置，呼吸頻率設(shè)置為12～14 次/min，I：E 設(shè)置為1：2，無呼氣末正壓（PEEP）和容量遞增鼓肺（RMs）。觀察組VT 值采用7 mL/kg（PBW）設(shè)置，呼吸頻率設(shè)置為14～18 次/min，I ∶E 設(shè)置為1 ∶2。在氣腹建立后，進(jìn)行容量遞增鼓肺（RMs）：調(diào)節(jié)呼吸頻率及I ∶E 分別為8 次/min、1 ∶1，VT 值由7 mL/kg 開始逐步遞增2 mL/kg，每步維持3 個呼吸周期，直至氣道峰壓達(dá)40 cmH2O，RMs 完成后呼吸參數(shù)設(shè)置同前，增加PEEP 設(shè)置14 cmH2O，每1 min 遞減2 cmH2O，直至4 cmH2O，期間觀察動態(tài)肺順應(yīng)性（dynamic lung compliance，Cdyn），據(jù)此確定患者最佳PEEP 值后，聯(lián)合低VT（7 mL/kg）及RMs（次/30 min）［5］。兩組術(shù)中均應(yīng)用允許性高碳酸血癥方案，維持PETCO2在55 mmHg 以下［6］。

1.4 觀察指標(biāo) （1）分別于麻醉誘導(dǎo)前15 min（T0）、術(shù)中1 h（T1）、術(shù)后1 天（T2）和術(shù)后3 天（T3），同步采集橈動脈和頸靜脈血樣，采用i-STAT 便攜式血氣分析儀測定頸靜脈血氧分壓（PjvO2）、頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（OI）、平均血壓（MBP）、頸靜脈血乳酸（Jlac），根據(jù)Fick 公式計算腦動靜脈氧含量差（Ca-jvDO2）。（2）于T0～T3 各時間點采集靜脈血4 mL，離心取上清液，-20 ℃保存。采用雙抗體夾心ELISA 法檢測血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平，按照試劑盒（上海西唐生物科技有限公司）說明書操作，然后上酶標(biāo)儀于450 nm 波長處測定吸光度（D），并換算成VEGF 值。（3）于T0、T2、T3 采用簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE 評價表）對患者進(jìn)行認(rèn)知功能評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的橈動脈和頸靜脈血氣分析及Ca-jvDO2、VEGF 比較 與對照組比較，觀察組T2、T3 的氧合指數(shù)均顯著提高，觀察組T2 的Ca-jvDO2、Jlac 均顯著降低。兩組的VEGF、MBP 比較，未見明顯差異。見表2。

表2 兩組患者的橈動脈和頸靜脈血氣分析及Ca-jvDO2比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別時間OI（mmHg）P 值Ca-jvDO2（mL/L）P 值Jlac（mmol/L）P 值VEGF（pg/mL）P 值MBP（mmHg）P 值觀察組T0402±450.8565.8±1.10.9631.2±0.20.442356.3±77.80.464108.5±8.40.137 T1469±810.6215.2±1.00.4211.1±0.20.158380.1±71.70.55289.5±8.80.496 T2398±50*0.0025.2±0.9*0.0321.0±0.4*0.040443.5±73.60.20298.4±7.10.594 T3388±55*0.0255.6±0.80.4191.3±0.30.265396.7±64.00.34293.9±9.20.485對照組T0404±51-5.8±1.0-1.1±0.2-343.0±71.7-105.3±8.8-T1458±104-5.4±1.0-1.2±0.3-370.7±55.6-90.9±8.6-T2354±59-5.7±1.0-1.3±0.6-470.6±98.3-97.4±8.1-T3355±64-5.8±0.9-1.4±0.3-414.4±86.3-95.5±9.0-

2.2 兩組患者圍術(shù)期的MMSE 評分比較 觀察組術(shù)后1 天的MMSE 評分為（22.7±1.7）分，對照組為（20.7±1.8）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者圍術(shù)期的MMSE評分比較

3 討論

目前，腹腔鏡胃癌根治性切除是胃癌最常用的治療手段，術(shù)中麻醉藥物的應(yīng)用、腦氧供需失衡等因素導(dǎo)致術(shù)后早期POCD 的發(fā)生率升高，不僅影響患者恢復(fù)，還會增加醫(yī)療費用［7］。本研究選擇丙泊酚和順式阿曲庫銨作為主要的麻醉誘導(dǎo)及維持藥物，以避免吸入麻醉藥等產(chǎn)生的副作用［8-9］。圍術(shù)期采用Cdyn 滴定確定PEEP聯(lián)合小潮氣量（7 mL/kg）通氣及每30 minRMs 一次的保護(hù)通氣方案，PEEP 滴定值在（6.9±1.6）cmH2O，未見對血流動力學(xué)有顯著影響，SVV 均在13%以下確保該方案的安全性。

通過觀察本研究兩組患者的圍術(shù)期氧合情況發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在術(shù)后1 天、術(shù)后3 天的OI 值均較對照組顯著提高，提示應(yīng)用個體化肺保護(hù)通氣可提高術(shù)后早期氧合功能，避免肺泡萎陷，提高肺泡攝氧能力。觀察組患者在術(shù)后1 天的Jlac、Ca-jvDO2均較對照組顯著降低，說明Ca-jvDO2越低患者腦血流灌注越充足［4］，個體化保護(hù)性通氣方案不僅提升氧合功能，還可減少腦氧供需失衡事件發(fā)生。Ca-jvDO2可反映腦氧代謝與腦血流的相對關(guān)系，將其和MMSE 表共同用于評價術(shù)后早期是否發(fā)生POCD 具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，對照組患者術(shù)后1 天的MMSE 評分顯著低于觀察組，通過比較Ca-jvDO2和MMSE 評分，發(fā)現(xiàn)個體化保護(hù)性通氣不僅可以顯著降低患者的Ca-jvDO2，還可增高術(shù)后MMSE 評分。WEI 等［10］研究表明，食道癌手術(shù)患者應(yīng)用肺保護(hù)通氣可改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。CAO等［11］提出，VEGF 高表達(dá)對術(shù)后POCD 有一定的保護(hù)作用，VEGF 增加能夠有效促進(jìn)阻塞血管的再通，促使側(cè)支循環(huán)為神經(jīng)細(xì)胞提供良好的血液環(huán)境，同時誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)抗凋亡蛋白bcl-2，加強(qiáng)對神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)作用［12］。BEAZLEY-LONG 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，VEGF-A的亞型VEGF165 作為一種內(nèi)源性異構(gòu)體，在腦缺血/缺氧過程中具有神經(jīng)保護(hù)作用。本研究對照組的VEGF較觀察組增高亦是對上述研究結(jié)論的印證，雖然術(shù)中各種應(yīng)激都會增加VEGF 的表達(dá)，但組間差異不顯著，可能與患者術(shù)后應(yīng)激時間較短，且僅憑個體化保護(hù)通氣以減少腦氧供需失衡，此種應(yīng)激未必在VEGF 表達(dá)上有較為全面的體現(xiàn)，同時本研究基于臨床工作為主，樣本量不足以分析VEGF 表達(dá)的差異。

綜上所述，個體化肺保護(hù)通氣不僅可提高老年胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)后早期的氧合功能，減少腦氧供需失衡事件的發(fā)生，還可有效降低術(shù)后早期POCD的發(fā)生風(fēng)險。