邵穎穎，劉建軍，李曰陽(yáng)，鐘正東

1武漢市第一醫(yī)院, 湖北武漢，430000；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院, 湖北武漢，430014；3華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430000

《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》(下文簡(jiǎn)稱(chēng)《綱要》)中明確提出擴(kuò)大兒科、全科等短缺醫(yī)師規(guī)模。為增加兒科醫(yī)師規(guī)模，國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家發(fā)改委等六部委于2016年便制定了《關(guān)于加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見(jiàn)》(下文簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，明確提出采取眾多保障措施提高兒科醫(yī)師數(shù)量。但目前針對(duì)兒科醫(yī)師的研究主要集中于兒科醫(yī)師資源現(xiàn)狀分析以及兒科醫(yī)師離職意愿調(diào)查，針對(duì)兒科醫(yī)師離職實(shí)證調(diào)查的研究較少。因此本研究實(shí)證調(diào)查2016年至2018年宜昌市、黃岡市所有的23個(gè)縣(市、區(qū))的全部類(lèi)型醫(yī)院兒科醫(yī)師離職現(xiàn)狀，分析兒科醫(yī)師離職原因及兒科醫(yī)師發(fā)展存在的問(wèn)題，為我國(guó)兒科發(fā)展提出建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究定量研究采取分層整群抽樣方法，選取經(jīng)濟(jì)水平較高的宜昌市(2018年人均GDP為9.8萬(wàn)元)和經(jīng)濟(jì)水平較低的黃岡市(2018年人均GDP為3.2萬(wàn)元)為調(diào)研地區(qū)，調(diào)研對(duì)象為兩市23個(gè)縣(市、區(qū))的所有醫(yī)院共119家。宜昌市、黃岡市定性訪(fǎng)談研究對(duì)象來(lái)源市縣兩級(jí)，其中訪(fǎng)談縣根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平隨機(jī)選擇1個(gè)經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較好的縣和1個(gè)經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較差的縣；兩地抽取訪(fǎng)談對(duì)象共計(jì)18人，其中市縣兩級(jí)衛(wèi)健委(局)分管醫(yī)政科副主任(每個(gè)縣市各1人)共計(jì)6人，市縣兩級(jí)人民醫(yī)院和婦幼保健院管理人員(每個(gè)機(jī)構(gòu)各1人)、共計(jì)12人。

1.2 研究方法

在專(zhuān)家咨詢(xún)與文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)定量問(wèn)卷和定性訪(fǎng)談提綱。定量問(wèn)卷內(nèi)容包括兒科醫(yī)師流入數(shù)量、流入途徑；流失情況，包括數(shù)量、年齡、職稱(chēng)、學(xué)歷等。通過(guò)黃岡市、宜昌市衛(wèi)健委發(fā)布兒科醫(yī)師流入流失情況調(diào)查問(wèn)卷至各縣(市、區(qū))衛(wèi)健委，各縣(市、區(qū))衛(wèi)健委下發(fā)問(wèn)卷至醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)問(wèn)卷，由各縣(市、區(qū))衛(wèi)健委匯總提交，最終收回各縣(市、區(qū))有效問(wèn)卷23份。篩選、核查收集的資料，確保數(shù)據(jù)的完整性及正確性，雙人錄入數(shù)據(jù)，使用EXCEL 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)。計(jì)量資料采用均值、總量進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)進(jìn)行描述。

定性調(diào)查于2019年7月通過(guò)半結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談方式進(jìn)行，訪(fǎng)談?dòng)裳芯酷t(yī)療服務(wù)體系、經(jīng)驗(yàn)豐富的教授實(shí)施，經(jīng)訪(fǎng)談對(duì)象同意后錄音記錄。訪(fǎng)談內(nèi)容主要包括兒科醫(yī)師的流動(dòng)現(xiàn)狀、成因等等。資料分析使用內(nèi)容分析法[1]，對(duì)所有訪(fǎng)談資料進(jìn)行閱讀分析; 利用人工與計(jì)算機(jī)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、編碼、歸類(lèi)、精簡(jiǎn)，提取出訪(fǎng)談主題; 訪(fǎng)談成員開(kāi)會(huì)討論，對(duì)各自總結(jié)的訪(fǎng)談結(jié)果進(jìn)行協(xié)調(diào)合并，以確保訪(fǎng)談內(nèi)容的一致性及準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 樣本地區(qū)兒科醫(yī)師總體流動(dòng)及工作負(fù)荷情況

2018年宜昌市兒科醫(yī)師凈流失人數(shù)占兒科醫(yī)師總?cè)藬?shù)的4.8%，黃岡市為9.9%。黃岡市、宜昌市兒科醫(yī)師日均工作總負(fù)荷均高于30。

表1 2018年黃岡市、宜昌市兒科醫(yī)師流入流失與工作負(fù)擔(dān)情況

2.2 樣本地區(qū)兒科醫(yī)師流入情況

與2016年相比，兩地在2017、2018年兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)入人數(shù)總體呈上升趨勢(shì)，其中畢業(yè)后直接從事兒科的人數(shù)呈下降趨勢(shì)。

表2 宜昌市、黃岡市兒科醫(yī)師流入情況

2.3 樣本地區(qū)兒科醫(yī)師流失情況

兩地兒科醫(yī)師流失嚴(yán)重，宜昌市流失人數(shù)呈增加趨勢(shì)，黃岡市流失人數(shù)較穩(wěn)定但流失人數(shù)較多。兩市選擇轉(zhuǎn)行的醫(yī)師較少，選擇其他醫(yī)師崗位的醫(yī)師占比有增長(zhǎng)趨勢(shì)，同時(shí)黃岡選擇流向其他機(jī)構(gòu)兒科崗位的醫(yī)師人數(shù)占比顯著高于宜昌。宜昌市三年和黃岡市2016至2017年的兒科醫(yī)師離職占比最高的群體均為35歲以下、初級(jí)職稱(chēng)、本科學(xué)歷醫(yī)師。但黃岡市在2018年兒科醫(yī)師離職占比最高的群體45-60歲、中級(jí)職稱(chēng)、專(zhuān)科及以下學(xué)歷醫(yī)師，這幾類(lèi)醫(yī)師群體離職數(shù)量較前兩年增加。

表3 宜昌市、黃岡市兒科醫(yī)師流失崗位構(gòu)成

表4 宜昌市、黃岡市兒科醫(yī)師流失構(gòu)成情況(人)

2.4 樣本地區(qū)訪(fǎng)談結(jié)果

2.4.1 兒科醫(yī)生流動(dòng)現(xiàn)狀。兩地訪(fǎng)談對(duì)象普遍認(rèn)為“兒科人才極為缺乏”，在流入方面，“兒科招聘引進(jìn)難度大，很難招聘本科生，即使現(xiàn)在降低招聘學(xué)歷要求，專(zhuān)科生愿意來(lái)兒科工作的也很少”，而且“其他科室醫(yī)生大多不愿意轉(zhuǎn)崗到兒科”。在流失方面， “有很多醫(yī)生受不了工作壓力辭職”“兒科醫(yī)師流失情況比其他科室嚴(yán)重”。兒科醫(yī)師缺乏則導(dǎo)致“兒科醫(yī)師工作負(fù)荷非常大，患者就醫(yī)經(jīng)常要排長(zhǎng)隊(duì)，診區(qū)擁擠條件很差”“患者過(guò)多，醫(yī)師時(shí)間精力有限”，同時(shí)“目前兒科醫(yī)師中專(zhuān)科學(xué)歷占比較高，服務(wù)能力不足”，導(dǎo)致“兒科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量偏低”，“降低門(mén)檻招兒科醫(yī)生和提高兒科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在矛盾”，因此部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)表示“兒科是患者投訴最多的科室，醫(yī)患矛盾很大”“好的兒科醫(yī)師目前很有競(jìng)爭(zhēng)力”。

黃岡市兒科醫(yī)師流失更為嚴(yán)重，表現(xiàn)在市級(jí)醫(yī)院“兒科門(mén)診均為專(zhuān)家門(mén)診，沒(méi)有普通門(mén)診”，樣本縣醫(yī)院“主治醫(yī)師流失較嚴(yán)重，缺乏兒科帶頭人”“5年前兒科醫(yī)師里本科學(xué)歷的較多，但現(xiàn)在很少，因?yàn)楹芏噌t(yī)師獲得職稱(chēng)后辭職往高收入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和地區(qū)流動(dòng)”。

2.4.2 兒科醫(yī)師流動(dòng)成因。①兒科醫(yī)師收入與工作負(fù)荷不匹配，“兒科不賺錢(qián)，甚至在賠錢(qián)，與其他科室相比收入太低”“醫(yī)生太少，春秋流感高發(fā)時(shí)期，一個(gè)醫(yī)生一天的門(mén)診量最低都達(dá)到300人次”；②宏觀政策影響，“兒科沒(méi)有明確的發(fā)展規(guī)劃”“行政部門(mén)對(duì)兒科不夠重視，國(guó)家投入不夠，薪資職稱(chēng)政策傾斜落實(shí)都不到位”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)表示“兒科醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)傾斜政策落實(shí)很不到位，特別是藥品耗材零差價(jià)等政策實(shí)施后，醫(yī)院兒科收入進(jìn)一步降低了”，衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)為原因在于“居民對(duì)兒科醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值認(rèn)可度不高，在注射費(fèi)、診療費(fèi)等價(jià)格以及醫(yī)療總費(fèi)用方面非常敏感，居民不愿意、且不理解為何要提高價(jià)格”；③職業(yè)滿(mǎn)意度不夠。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者普遍認(rèn)為“患兒家屬不了解兒童疾病情況，容易和醫(yī)生產(chǎn)生矛盾，醫(yī)生安全、心理壓力很大”“社會(huì)對(duì)兒科醫(yī)生認(rèn)可度不高”。

3 討論

3.1 兒科相關(guān)管理政策不完善導(dǎo)致兒科醫(yī)師流出遠(yuǎn)多于流入

《綱要》明確指出要以“一老一小”為重點(diǎn)完善人口服務(wù)體系，兒科醫(yī)療服務(wù)相對(duì)成人醫(yī)療服務(wù)往往成本小但能治愈，成果效果很好。實(shí)現(xiàn)兒科醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展是提升我國(guó)兒童身心健康水平的重要條件。但黃岡市、宜昌市兒科醫(yī)師總量在兒科醫(yī)師數(shù)量本來(lái)就不足的情況仍均處于負(fù)增長(zhǎng)狀態(tài)，同時(shí)為彌補(bǔ)醫(yī)師缺口兩地逐步降低招聘學(xué)歷門(mén)檻，將無(wú)法滿(mǎn)足兒童醫(yī)療服務(wù)需求，危害兒童健康。

畢業(yè)后從事兒科人數(shù)不多，與我國(guó)兒科醫(yī)學(xué)教育不足有關(guān)。許多高校取消了兒科本科專(zhuān)業(yè)，臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生在畢業(yè)時(shí)出于待遇和發(fā)展空間等考慮，不愿意到兒科執(zhí)業(yè)。雖然各醫(yī)學(xué)院校逐步恢復(fù)兒科本科招生，但培養(yǎng)一名優(yōu)秀的兒科醫(yī)生時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有計(jì)劃、有步驟、有前瞻性地培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)人才。建立院校教育、畢業(yè)后教育等多層次培養(yǎng)格局[2]，加大兒科等緊缺專(zhuān)業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[3]，通過(guò)醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)[4]、基層全科醫(yī)師兒科專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)等多種途徑增加兒科醫(yī)務(wù)人員數(shù)量[5]，建立起完善的兒科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。

當(dāng)員工感受到不公平待遇時(shí)，會(huì)產(chǎn)生離職行為[6]。多數(shù)醫(yī)院兒科薪酬不能體現(xiàn)勞務(wù)付出及技術(shù)價(jià)值[7]，前述研究結(jié)果表明黃岡市、宜昌市兒科醫(yī)師工作負(fù)荷已達(dá)到全國(guó)醫(yī)院醫(yī)師平均工作負(fù)荷14.5[8]的2倍以上，但兒科醫(yī)師薪酬水平與其他科室相比較低[9]，導(dǎo)致兒科醫(yī)師流失。造成兒科醫(yī)師工作負(fù)荷大但待遇偏低的原因與我國(guó)兒科相關(guān)管理政策有關(guān)。

政府對(duì)兒科補(bǔ)償傾斜不足。由于兒科用藥少、檢查少、耗材少，經(jīng)濟(jì)效益較低，且兒科培養(yǎng)周期長(zhǎng)、工作難度大，因此《意見(jiàn)》中明確提出財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)兒科的補(bǔ)償傾斜，但目前各級(jí)政府補(bǔ)助水平仍較低。政府投入應(yīng)加強(qiáng)對(duì)兒科傾斜，各級(jí)政府應(yīng)切實(shí)按照《意見(jiàn)》要求，充分考慮兒科特點(diǎn)，制定明確、定量、可落實(shí)的補(bǔ)償政策，明確不同層級(jí)政府投入責(zé)任和協(xié)同機(jī)制。

兒科醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整落實(shí)不到位、不及時(shí)?！夺t(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)》《意見(jiàn)》中明確規(guī)定兒科醫(yī)療服務(wù)高于成人同類(lèi)服務(wù)價(jià)格，但很多地區(qū)沒(méi)有落實(shí)該政策[5]。主要原因在于因?yàn)轭檻]單獨(dú)調(diào)整兒科醫(yī)療服務(wù)價(jià)格可能導(dǎo)致輿論、患者家屬投訴等問(wèn)題，兩地在提高兒科醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面較謹(jǐn)慎。應(yīng)加快兒科醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整[5]，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)居民兒科醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響分析，在藥品、耗材等價(jià)格調(diào)整的同時(shí)及時(shí)調(diào)整兒科醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并納入醫(yī)保補(bǔ)償范圍，切實(shí)做到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整但不提升居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度不完善。雖然《意見(jiàn)》中明確提出“完善醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效分配機(jī)制,充分考慮兒科工作特點(diǎn)。但多數(shù)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益仍是科室績(jī)效考核的主要指標(biāo)[2]，并未充分考慮兒科特點(diǎn)，兒科經(jīng)濟(jì)效益與其他科室相比不高，內(nèi)部分配不足造成兒科醫(yī)師收入偏低。應(yīng)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效分配機(jī)制，考慮兒科特點(diǎn)，切實(shí)提高兒科醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇，建立起以工作量、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、勞務(wù)價(jià)值、工作質(zhì)量及患者滿(mǎn)意度等為依據(jù)的分配體系[5]，保障兒科醫(yī)務(wù)人員收入不低于本單位同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員收入平均水平，避免因不公平導(dǎo)致兒科醫(yī)師流失。

3.2 35歲以下、初級(jí)、本科等群體兒科醫(yī)師流失嚴(yán)重

宜昌市三年以及黃岡市2016至2017年的兒科醫(yī)師離職較多的群體為低年齡段、初級(jí)職稱(chēng)、本科等群體，與南京、廣州等地區(qū)調(diào)查研究的離職傾向基本一致[10-12]。高年齡段、中級(jí)及以上職稱(chēng)、專(zhuān)科及以下學(xué)歷的兒科醫(yī)師群體在兒科工作多年、收入較高，是兒科醫(yī)師主力，在待遇相對(duì)較高前提下醫(yī)師離職意愿較低[12]，同時(shí)轉(zhuǎn)換專(zhuān)科或機(jī)構(gòu)的成本較高、制約因素較多，導(dǎo)致其離職行為相對(duì)偏少。

35歲以下醫(yī)師處于職業(yè)發(fā)展初期，職稱(chēng)較低，需求主要集中在基本需求(生理、薪酬等)、安全需求以及部分尊重需求[13]。然而青年醫(yī)生剛?cè)肼毿劫Y待遇較低。由于醫(yī)師工作負(fù)荷極大，根據(jù)馬斯洛需求層次理論[14]，其睡眠、飲食等生理需求較其他科室更難保障；兒童病情變化快、易惡化，家長(zhǎng)對(duì)兒童看重、易情緒激動(dòng)[4]，兒科醫(yī)師服務(wù)能力、質(zhì)量不足，遭辱罵毆打、人身傷害等概率更高，同時(shí)導(dǎo)致患者家屬不理解、不尊重兒科醫(yī)師，醫(yī)師安全需求和尊重需求滿(mǎn)足程度低。因此35歲以下的青年醫(yī)生、初級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生離職情況較為嚴(yán)重。

衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)擬定兒童醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃，通過(guò)加強(qiáng)學(xué)歷教育提升兒科醫(yī)師學(xué)歷層次，積極提升年輕兒科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展空間和薪酬待遇，穩(wěn)定人才。對(duì)技術(shù)水平較高的骨干兒科醫(yī)師可以探索年薪制等靈活的薪酬激勵(lì)機(jī)制，減少人才流失。政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極采取措施滿(mǎn)足不同兒科醫(yī)師不同層次需求。在兒科診室配置志愿者或?qū)пt(yī)人員、加強(qiáng)對(duì)患兒家屬的健康教育，盡可能減少兒科醫(yī)師壓力、改善工作環(huán)境，保障醫(yī)師安全、尊重需求；對(duì)于高層次人才，盡可能擴(kuò)大其合理權(quán)限、提供科研和學(xué)術(shù)平臺(tái)等[12]，滿(mǎn)足其自我實(shí)現(xiàn)需求。新聞媒體要加強(qiáng)正確宣傳及輿論導(dǎo)向，使患兒家屬理解和尊重兒科醫(yī)務(wù)人員[2]。

3.3 欠發(fā)達(dá)地區(qū)兒科醫(yī)師流失更為嚴(yán)重

2018年黃岡市兒科醫(yī)師流失結(jié)構(gòu)出現(xiàn)明顯變化，35-60歲、中級(jí)及以上職稱(chēng)、專(zhuān)科及以下學(xué)歷人群流失增加，以流失到其他機(jī)構(gòu)特別是經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)或待遇更好的機(jī)構(gòu)為主，這類(lèi)兒科醫(yī)師通常在兒科工作多年，兒科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，其流失將會(huì)造成地區(qū)兒科醫(yī)師傳承缺失、兒科技術(shù)發(fā)展滯后，造成的社會(huì)影響較大，不利于實(shí)現(xiàn)《綱要》中提出的“更加公平、更可持續(xù)”“加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局”等目標(biāo)。黃岡流失醫(yī)師中以專(zhuān)科及以下學(xué)歷為主，主要與該市兒科醫(yī)師學(xué)歷層次低，專(zhuān)科及以下學(xué)歷占比較大有關(guān)。而35-60歲高年齡段、中級(jí)及以上職稱(chēng)等主力流失原因可能在于醫(yī)師技術(shù)能力強(qiáng)、極具競(jìng)爭(zhēng)力，在負(fù)荷過(guò)大、多層次需求得不到滿(mǎn)足情況下，容易離職謀求能滿(mǎn)足其多層次需求的崗位。

黃岡市2018年兒科醫(yī)師流失結(jié)果與南寧等欠發(fā)達(dá)地區(qū)調(diào)查研究的離職結(jié)果基本一致[15]。流失會(huì)進(jìn)一步加劇兒科醫(yī)師分布地區(qū)間的不均衡[2]，導(dǎo)致欠發(fā)達(dá)地區(qū)患兒將難以就近享受基本兒科醫(yī)療服務(wù)，異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)加重，地區(qū)間不公平加劇。衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)欠發(fā)達(dá)地區(qū)兒科人才培養(yǎng)和引進(jìn)，依托醫(yī)學(xué)院校，加強(qiáng)本土化生源的引進(jìn)，留住兒科人才。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)上級(jí)財(cái)政投入，通過(guò)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付方式加大欠發(fā)達(dá)地區(qū)兒科經(jīng)費(fèi)投入傾斜力度，保障兒科醫(yī)師待遇。