李亞慧，劉 穎，陳家應(yīng),3,4，胡 丹,3,4，唐衛(wèi)衛(wèi),3,4

1南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇南京，211166；2南京醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)辦公室，江蘇南京，211166；3南京醫(yī)科大學(xué)健康江蘇研究院，江蘇南京，211166；4南京醫(yī)科大學(xué)全球健康中心，江蘇南京，211166

目前我國(guó)分級(jí)診療制度不斷深化，基層衛(wèi)生發(fā)展的重中之重在于衛(wèi)生人才資源，衛(wèi)生人才有助于基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的不斷健全，促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展[1]，其發(fā)展情況將決定基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量水平高低[2]。然而，當(dāng)前我國(guó)基層衛(wèi)生工作崗位普遍存在社會(huì)吸引力缺乏、人才流失嚴(yán)重、離職意愿強(qiáng)烈等問題[3-8]。有研究發(fā)現(xiàn)，編制不足、待遇低、職業(yè)發(fā)展道路不暢通等因素是造成上述問題的重要影響因素[9-14]。但基于基層衛(wèi)生人員內(nèi)心訴求視角的相關(guān)研究較為缺乏，有學(xué)者表示希望通過關(guān)注基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的內(nèi)心訴求，對(duì)其工作理念和想法進(jìn)行深入了解，并采取措施進(jìn)行科學(xué)管理，最終使基層醫(yī)療衛(wèi)生人員自愿留下[15]。心理契約是指在工作背景下，組織與員工之間相互義務(wù)的、期望雙方承諾建立起來(lái)的信念[16]。有研究表明心理契約遭到破壞會(huì)使員工對(duì)工作的滿意程度降低，繼而負(fù)面地影響員工的工作行為、態(tài)度，導(dǎo)致員工產(chǎn)生離職意愿[17]，使基層醫(yī)療衛(wèi)生人才嚴(yán)重流失。本研究通過了解南京市浦口區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員心理契約和離職意愿狀況，分析兩者之間的關(guān)系，為促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的科學(xué)有效管理提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

于2019年8月，采用普查方法進(jìn)行研究，調(diào)查對(duì)象為南京市浦口區(qū)下轄基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)全部的在職在崗工作人員。共調(diào)查7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和60個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站, 共發(fā)放問卷564份, 回收有效問卷564份, 有效回收率為100%。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查法，問卷包括3部分： ① 社會(huì)人口學(xué)資料。包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、收入水平等一般信息。 ② 采用李原等人編制的心理契約量表[18]，包含規(guī)范性責(zé)任、發(fā)展性責(zé)任、人際性責(zé)任3個(gè)維度共10個(gè)條目。每個(gè)條目采用 Likert 5級(jí)計(jì)分，分值為1-5分，“很不同意”為1分, “不太同意”為2分, “一般”為3分, “較同意”為4分, “非常同意”為5分，分值越高，調(diào)查對(duì)象心理契約的符合程度越高。所用量表的Cronbach's alpha為0.861，KMO值>0.6，Bartlett's球形檢驗(yàn)P均<0.001，說(shuō)明量表具有較好的可靠性和一致性[18]。③ 離職意愿?！胺浅２幌腚x職”為1、“不太想離職”為2、“一般”為3、“較想離職”為4、“非常想離職”為5。得分越高，表明研究對(duì)象的離職傾向越強(qiáng)烈。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

采用EpiData 3.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行社會(huì)人口學(xué)資料與離職意愿的單因素分析，在探討心理契約對(duì)離職意愿的影響因素分析時(shí)，對(duì)心理契約量表中一級(jí)和二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行多重線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

南京市浦口區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員主要分布在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，占比為75.9%；超過三分之一的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員接受過本科及以上學(xué)歷教育；近50%的人員為臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)畢業(yè)生。見表1。

表1 基層醫(yī)療衛(wèi)生人員基本情況及離職意愿的單因素分析

表1(續(xù))

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生人員離職意愿的單因素分析

南京市浦口區(qū)基層醫(yī)生離職意愿得分為2.0(1.0，2.0)。以離職意愿為因變量，以所在單位、年齡、性別、崗位性質(zhì)、最高專業(yè)類別、職稱、受教育程度、月均收入為自變量，采用秩和檢驗(yàn)比較不同組別研究對(duì)象的離職意愿得分。結(jié)果顯示，在年齡、月均收入、崗位性質(zhì)3個(gè)變量上，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的離職意愿差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。對(duì)不同年齡和月均收入的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的離職意愿采用秩變換分析方法進(jìn)行兩兩比較[19]，結(jié)果顯示20-29歲與40-49歲、50-59歲的人員離職意愿得分均存在差異(P=0.004，P=0.001)，月均收入在8000元及以上與3999元及以下、4000-7999元的人員離職意愿得分均存在差異(P=0.027，P=0.005)。

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生人員心理契約與離職意愿的相關(guān)性分析

調(diào)查顯示，心理契約量表?xiàng)l目得分為(4.05±0.71)分，處于較好水平。其中，規(guī)范性責(zé)任指標(biāo)中的“待遇比較公平合理”為各條目中基層衛(wèi)生人員最不滿意，也是反映最強(qiáng)烈的內(nèi)容，其次為晉升空間與事業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)。見表2。

根據(jù)雙因素理論將離職意愿中“非常不想離職”和“不太想離職”歸為無(wú)離職意愿，賦值為0，“一般”、“較想離職”和“非常想離職”歸為有離職意愿，賦值為1；相關(guān)性分析結(jié)果顯示心理契約一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)對(duì)于離職意愿的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 基層醫(yī)療衛(wèi)生人員心理契約得分情況及各指標(biāo)與離職意愿的相關(guān)性分析

2.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生人員心理契約對(duì)其離職意愿的影響分析

以離職意愿為因變量，通過構(gòu)建多重線性回歸模型1，將表1中有差異的變量納入模型分析其對(duì)離職意愿的影響。通過構(gòu)建模型2，分析在控制了崗位性質(zhì)、年齡、月均收入變量后，納入心理契約一級(jí)指標(biāo)分析其對(duì)離職意愿的影響。結(jié)果顯示，模型1中40-49歲和50-59歲的人員相較于20-39歲的人員離職意愿更弱；模型2中離職意愿中規(guī)范性責(zé)任和人際性責(zé)任一級(jí)指標(biāo)得分越低，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員離職意愿越強(qiáng)。見表3。

表3 影響基層醫(yī)療衛(wèi)生人員離職意愿的多重線性回歸分析

為進(jìn)一步分析心理契約量表具體條目對(duì)離職意愿的影響，因變量設(shè)置同上，自變量將心理契約3個(gè)一級(jí)指標(biāo)替換為10個(gè)具體條目，構(gòu)建多重線性回歸模型(模型1、2均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01,P<0.001)。結(jié)果顯示，心理契約條目中，單位給我提供了不錯(cuò)的福利待遇、休假和單位中的上下級(jí)關(guān)系和諧得分越低，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的離職意愿越強(qiáng)。見表4。

表4 影響基層醫(yī)療衛(wèi)生人員離職意愿的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的心理契約有待精細(xì)化提高

南京市浦口區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的心理契約條目得分為(4.05±0.71)分，心理契約量表各維度的條目均分均處于較好水平，與劉曉霞的研究結(jié)果一致[20]。從心理契約量表的各維度得分看，規(guī)范性責(zé)任得分最高，與李寧的研究結(jié)果一致[21]，說(shuō)明單位為基層醫(yī)療衛(wèi)生人員提供了穩(wěn)定的工作保障。本研究中，發(fā)展性責(zé)任維度得分在心理契約量表各維度中最低，表明單位為基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的自我提升和職業(yè)發(fā)展的機(jī)會(huì)提供較少，可能是由于本次調(diào)查的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員文化程度較高，有37.1%的本科以上學(xué)歷人員，其學(xué)習(xí)能力較高，對(duì)職業(yè)發(fā)展的前景有清晰的認(rèn)識(shí)，對(duì)自身提升機(jī)會(huì)更為看重，提示管理者要為基層醫(yī)療衛(wèi)生人員提供事業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)和個(gè)人發(fā)展空間，注重對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)生涯規(guī)劃，延長(zhǎng)其職業(yè)發(fā)展；可提供與層級(jí)相對(duì)應(yīng)的報(bào)酬和晉升機(jī)會(huì)，使基層醫(yī)療衛(wèi)生人員通過提高知識(shí)技能素養(yǎng)和服務(wù)水平，獲得與能級(jí)相匹配的收入，使其自身價(jià)值感得到提升，進(jìn)而促進(jìn)心理契約的提高，提升留職意愿。因此，浦口區(qū)衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)著重加強(qiáng)對(duì)于基層衛(wèi)生人員反映較為強(qiáng)烈的待遇、晉升空間、事業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)等方面予以重視，通過精細(xì)化管理，加強(qiáng)在這3個(gè)方面的工作，努力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的心理契約，提升其工作期望值，穩(wěn)定基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍。

3.2 不同特征基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的離職意愿存在差異

調(diào)查顯示，浦口區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的離職意愿得分為2.0(1.0，2.0)分，離職意愿較低。單因素分析結(jié)果顯示，編外人員相較于編內(nèi)人員的離職意愿更高，與何俊、閆鏑等人的研究結(jié)果類似[22-23]。目前能夠做到編外與編內(nèi)人員同工同酬的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很少[24]，編制缺失使得醫(yī)療人員對(duì)基層缺乏歸屬感和安全感，且編外人員薪酬待遇較低，極易造成基層人才隊(duì)伍不穩(wěn)定。因此浦口區(qū)相關(guān)部門應(yīng)科學(xué)、合理設(shè)置編制。此外，分析結(jié)果顯示，年齡在40歲及以上的人員離職意愿要比20-29歲的年輕人員更低，在這個(gè)階段的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員其能力多已被管理者及同事們所認(rèn)可，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中相對(duì)有明確的崗位責(zé)任分工，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，工作穩(wěn)定，對(duì)自我的發(fā)展比較滿意，因此離職意愿相較于年輕人更低。月均收入在8000元及以上相較于其他月均收入的人員離職意愿更低，可見高收入的保障會(huì)使基層醫(yī)療衛(wèi)生人員留職意愿增強(qiáng)。

3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生人員心理契約對(duì)其離職意愿有影響

多因素分析結(jié)果顯示，心理契約量表的維度中規(guī)范性責(zé)任和人際性責(zé)任是影響基層醫(yī)療衛(wèi)生人員離職意愿的危險(xiǎn)因素，與李原的研究結(jié)果一致[25]。繼續(xù)分析發(fā)現(xiàn)心理契約量表的規(guī)范性責(zé)任中本單位提供不錯(cuò)的福利待遇、休假等和人際性責(zé)任維度中上下級(jí)關(guān)系和諧是基層醫(yī)療衛(wèi)生人員離職意愿的影響因素。國(guó)外的相關(guān)研究也表明良好的福利待遇和薪酬對(duì)員工的去留具有決定性的作用[26-27]，且人際關(guān)系帶來(lái)的壓力會(huì)使得基層衛(wèi)生人員產(chǎn)生離職意愿[28]。浦口區(qū)基層衛(wèi)生人員對(duì)于單位提供的經(jīng)濟(jì)利益和物質(zhì)條件、人際環(huán)境和人文關(guān)懷的看法和評(píng)價(jià)較低，是其離職意愿的重要影響因素。單位的組織承諾水平會(huì)直接影響基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作積極性，也是預(yù)測(cè)人員流動(dòng)性的指標(biāo)。當(dāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員感受到單位的責(zé)任程度高時(shí)，留職意愿也高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生人員對(duì)組織責(zé)任評(píng)價(jià)較高時(shí)，工作的積極性較高，會(huì)將自己的工作目標(biāo)和理想與組織的未來(lái)發(fā)展目標(biāo)合并，從而產(chǎn)生共同的發(fā)展目標(biāo)，自愿在組織中拼搏。

從馬斯洛需求理論來(lái)看[29]，生理和安全需求滿足后，人們就會(huì)產(chǎn)生新的需求，渴望能被尊重并實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。因此，組織規(guī)范性責(zé)任能保障個(gè)人獲得與工作付出相對(duì)等的待遇和薪酬，組織人際性責(zé)任能保障個(gè)人在和諧、友好的人際氛圍中工作，個(gè)人受到團(tuán)隊(duì)的認(rèn)可和他人的尊重。基層醫(yī)療衛(wèi)生人員從事大量的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，工作量大、工作內(nèi)容多等客觀現(xiàn)實(shí)，需要投入更多的時(shí)間和精力以應(yīng)對(duì)沉重的心理負(fù)擔(dān)，人員自身付出較多。如果管理部門不能為基層醫(yī)療衛(wèi)生人員制定合理的薪酬制度以及創(chuàng)造公平、融洽的工作環(huán)境時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員會(huì)對(duì)工作不滿意，會(huì)希望在其他方面去彌補(bǔ)，以保障付出與回報(bào)之間的平衡，從而出現(xiàn)遲到或早退、不想去工作甚至離職的想法愈加強(qiáng)烈等。因此，相關(guān)部門應(yīng)給予高度重視，采取有效管理手段和措施，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員對(duì)組織責(zé)任的認(rèn)同感和滿意度，引導(dǎo)其個(gè)人的發(fā)展目標(biāo)與組織的發(fā)展目標(biāo)相結(jié)合，以利于基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的穩(wěn)定和基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高。