劉 波，周 穎，張玉翠，張柏林，張 翔，龔 勛

1江漢大學(xué)附屬武漢市第六醫(yī)院，湖北武漢，430015；2華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030；3湖北省腫瘤醫(yī)院病案科，湖北武漢，430079；4南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院組織人事科，廣東廣州，510630

近年來臨床路徑已進入綜合發(fā)展階段[1-2]，其是費用測算[3]、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重要工具[4]，但現(xiàn)階段臨床路徑的實施仍然存在著一些爭議[5]，低質(zhì)量、無效的臨床路徑實施反而可能造成醫(yī)療質(zhì)量的下降、醫(yī)療資源的浪費以及醫(yī)療效率的低下[6]，因此對臨床路徑實施效果進行科學(xué)、公正的評價具有極高的社會價值和經(jīng)濟價值。風(fēng)險調(diào)整是一種用于調(diào)整和確定由不同醫(yī)療機構(gòu)患者的特點而導(dǎo)致醫(yī)療結(jié)局變異的統(tǒng)計學(xué)方法[7-9]。本研究通過風(fēng)險調(diào)整的方法，在充分考慮患者病情差異的基礎(chǔ)上，利用logistic回歸模型對粗死亡率進行校正，繼而對廣東省某市2015-2017年急性心肌梗死臨床路徑實施效果進行公正、客觀的評價，以期為臨床路徑實施效果評價提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于廣東省某市13家三級醫(yī)療機構(gòu)2015年1月-2017年12月入院的全部急性心肌梗死患者病案首頁信息。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡≥18歲；實際住院天數(shù)在1-90天之間；離院方式為醫(yī)囑離院或死亡。病案首頁中提取字段主要包括醫(yī)院名稱、性別、年齡、入院途徑、是否臨床路徑病例、主要診斷ICD-10編碼、其他診斷ICD-10編碼、病例分型、離院方式。

1.2 研究方法

在對臨床路徑實施效果進行評價時，大部分研究選擇將對照組(未實施臨床路徑患者)有合并癥影響第一診斷診療的患者刪除，該過程可能存在較大的選擇偏倚。因此本研究采用Hude等人提出的修訂的Charlson合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)衡量合并癥的嚴(yán)重程度[10]，該指數(shù)已被美國醫(yī)師協(xié)會等相關(guān)行業(yè)監(jiān)測組織和機構(gòu)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量評價，且相較于Charlson合并癥指數(shù)的原表更符合當(dāng)前的臨床實際。CCI由兩部分組成，A部分包括合并癥名稱及其對應(yīng)權(quán)重，B部分包括年齡及其對應(yīng)評分，將A和B的得分加起來即得到CCI的得分，其取值區(qū)間為0-24分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的合并癥情況越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計對急性心肌梗死患者一般人口學(xué)情況、入院出院情況及合并癥情況進行研究。采用logistic回歸模型構(gòu)建風(fēng)險調(diào)整模型，以患者住院期間是否死亡為因變量，以醫(yī)院名稱、性別、年齡、入院途徑、病例分型、住院天數(shù)及相應(yīng)CCI為自變量，在此基礎(chǔ)上分別計算納入臨床路徑患者和未納入臨床路徑患者風(fēng)險調(diào)整后的死亡率。采用R 3.5.0軟件進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性心肌梗死住院患者基本情況

2015-2017年急性心肌梗死住院患者基本情況主要包括臨床路徑、性別、年齡、入院途徑、病例分型等。其中2015年無急性心肌梗死合并癡呆住院患者，2016、2017年急性心肌梗死合并癡呆住院患者數(shù)分別為4、1例；2015、2016、2017年急性心肌梗死合并轉(zhuǎn)移性實體瘤住院患者數(shù)分別為2、2、1例；除2017年有1例急性心肌梗死合并艾滋病患者外，2015、2016年均無急性心肌梗死合并艾滋病患者。此外，2015、2016、2017年急性心肌梗死實際住院天數(shù)的中位數(shù)分別為8、8、7天。見表1。

表1 2015-2017年急性心肌梗死住院患者基本情況

2.2 風(fēng)險調(diào)整模型

2.2.1 CCI分布情況。首先對合并癥賦予相應(yīng)權(quán)重，其中慢性阻塞性肺疾病、糖尿病有終末器官損害、中度或重度慢性腎臟疾病權(quán)重為1；充血性心力衰竭、癡呆、輕度肝臟疾病、偏癱、惡性腫瘤權(quán)重為2；中度或重度肝臟疾病、艾滋病權(quán)重為4；轉(zhuǎn)移性實體瘤權(quán)重為6。然后對年齡進行評分，年齡小于50歲評為0分，年齡在50-59歲之間評為1分，年齡在60-69歲之間評為2分，年齡在70-79歲之間評為3分。由表2可知，CCI值多集中分布于2-6分這一區(qū)間，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗比較納入組和未納入組的分布差異情況[11]，結(jié)果顯示納入組與未納入組在2015、2016年無明顯差異，在2017年有顯著差異(P<0.05)。

表2 2015-2017年急性心肌梗死患者CCI指數(shù)分布情況(例)

2.2.2 Logistic模型構(gòu)建及驗證。將2015-2017年數(shù)據(jù)分別納入模型中，如表3所示模型1(2015年)中CCI、醫(yī)院名稱有統(tǒng)計學(xué)意義，模型2(2016年)與模型3(2017年)中實際住院天數(shù)、門診入院、CCI、醫(yī)院名稱有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 急性心肌梗死患者風(fēng)險調(diào)整的logistic回歸分析

2.3 風(fēng)險調(diào)整死亡率

如表4所示風(fēng)險調(diào)整后，2015-2017年未納入臨床路徑組死亡率均出現(xiàn)增長，納入臨床路徑組死亡率均出現(xiàn)下降。從另一角度來看風(fēng)險調(diào)整前，2015年未納入臨床路徑組的急性心肌梗死患者死亡率是納入組的2.01倍，2016年未納入臨床路徑組的急性心肌梗死患者死亡率是納入組的0.91倍，2017年未納入臨床路徑組的急性心肌梗死患者死亡率是納入組的1.08倍；風(fēng)險調(diào)整后，2015年未納入臨床路徑組的急性心肌梗死患者死亡率是納入組的6.16倍，2016年未納入臨床路徑組的急性心肌梗死患者死亡率是納入組的1.63倍，2017年未納入臨床路徑組的急性心肌梗死患者死亡率是納入組的4.62倍。

表4 2015-2017年急性心肌梗死患者風(fēng)險調(diào)整死亡率情況(%)

3 討論

3.1 經(jīng)風(fēng)險調(diào)整的死亡率指標(biāo)能更客觀地評價臨床路徑實施效果

臨床路徑是按照病種設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序[12]，針對的是單個病種，考慮情況是具有通用性的普遍疾病，但是沒有考慮到復(fù)雜疾病的情況。臨床路徑在控制醫(yī)療成本、提高患者滿意度、提升醫(yī)療質(zhì)量等方面發(fā)揮重要作用[13-16]，并且能提高醫(yī)療質(zhì)量評價的公正性[17]。目前，國外基于logistic回歸模型對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行風(fēng)險調(diào)整的實證研究已經(jīng)較為成熟，同時還形成了基于logistic回歸模型的部分病種的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險調(diào)整技術(shù)手冊[18]。但我國臨床路徑的實施仍面臨著諸多挑戰(zhàn)，其中對臨床路徑實施效果有效、合理評價的不足已經(jīng)影響到了臨床路徑的進一步推廣[19]。

本研究選取住院死亡率作為臨床路徑效果評價指標(biāo)[20]，考慮到臨床路徑管理指導(dǎo)原則中提出[21]，患者一般在無嚴(yán)重合并癥的條件下可進入臨床路徑，其生存的可能性更高，因此單純地比較兩組間的粗死亡率并不能充分說明臨床路徑的實施效果。比如2015年未納入臨床路徑組的患者粗死亡率是納入組的2.01倍，但由于兩組患者在合并癥、年齡等變量的差異是未知的，所以并不能推斷出臨床路徑的實施對急性心肌梗死醫(yī)療質(zhì)量的提升起到了一定的積極作用。另一方面，可以發(fā)現(xiàn)在未進行風(fēng)險調(diào)整前，2015年和2017年未納入臨床路徑組的患者死亡率僅是納入組的2.01和1.08倍，2016年未納入臨床路徑組的患者死亡率更是低于納入組的患者死亡率，這可能是因為醫(yī)院在實施臨床路徑時對患者的入徑評估存在差異[22]；而風(fēng)險調(diào)整后，2015、2016、2017年未納入臨床路徑組的患者死亡率依次為納入組患者死亡率的6.16、1.63、4.62倍。因此，未經(jīng)風(fēng)險調(diào)整的死亡率指標(biāo)低估，甚至可能錯估了臨床路徑的實施效果，而經(jīng)風(fēng)險調(diào)整的死亡率指標(biāo)能更加客觀、公正地對臨床路徑實施效果進行評價。

3.2 風(fēng)險調(diào)整模型中納入CCI有助于改善臨床路徑評價的偏倚問題

本研究基于病案首頁選取相關(guān)變量作為風(fēng)險調(diào)整因素，綜合3個模型來看,CCI、醫(yī)院名稱均具有統(tǒng)計學(xué)差異。其中CCI尤其值得關(guān)注，上文提到進入臨床路徑的患者一般無嚴(yán)重合并癥，但在實際操作過程中對于嚴(yán)重合并癥的定義存在一定的選擇偏倚，尤其在病情復(fù)雜、合并癥較多時這一問題更為突出[23]。表2所示CCI分布情況反映出納入臨床路徑患者與未納入臨床路徑患者合并癥的分布情況基本一致，納入臨床路徑患者的CCI并沒有明顯低于未納入患者。由此可見，擬進入臨床路徑的患者入徑評估工作可能存在一些漏洞，而在風(fēng)險調(diào)整模型中引入CCI將較好地解決因為合并癥存在造成的臨床路徑評價偏倚的問題。此外，模型2和模型3顯示入院途徑和實際住院天數(shù)對死亡率的影響也具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明在對臨床路徑實施效果進行評價時入院途徑和實際住院天數(shù)也是必須要考慮的因素。

臨床路徑能夠促使醫(yī)療機構(gòu)合理治療與用藥，在不降低醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低研究費用。在2016年粗死亡率的比較中，納入組甚至高于未納入組，這表明不同的醫(yī)院在實施臨床路徑時對患者的入徑評估工作存在差異，部分醫(yī)院可能將有嚴(yán)重合并癥的患者納入了臨床路徑。針對這個現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)該進一步加強臨床路徑管理工作[1,24]，規(guī)范醫(yī)師診療行為，組織多學(xué)科專家研討分析患者臨床路徑入組、診療和護理方案中存在的問題，規(guī)范診療模式與流程，以提升醫(yī)療質(zhì)量。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床路徑的實施效果在評價指標(biāo)風(fēng)險調(diào)整前后的差異較為明顯，這表明傳統(tǒng)的評價指標(biāo)并不適用于臨床路徑實施效果的評價，應(yīng)結(jié)合經(jīng)風(fēng)險調(diào)整的質(zhì)量指標(biāo)，綜合權(quán)衡多個維度，確立科學(xué)合理的臨床路徑實施效果評價體系[25]。