陳思鏵 ，錢衛(wèi)國 ，席 彪

1河北醫(yī)科大學(xué)醫(yī)教協(xié)同與醫(yī)學(xué)教育研究中心，河北石家莊，050017；2河北省衛(wèi)生健康委員會科技教育與國際合作處，河北石家莊，050057

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(continuing medical education，CME)，是在醫(yī)學(xué)院校教育和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育完成后，臨床醫(yī)務(wù)人員參加的一切正式或非正式的教育培訓(xùn)活動[1]。從教育范圍上看，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育屬于醫(yī)學(xué)教育連續(xù)統(tǒng)一體的一部分，其根本屬性也是按一種社會需求系統(tǒng)培養(yǎng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才的教育活動。狹義的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的對象為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格后的醫(yī)師，其教育目的是提高醫(yī)療工作者的知識和技能，以更好地對患者的需要做出響應(yīng)。廣義的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對象則包括各層次、各專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員，其教育的主要內(nèi)容也依據(jù)各類專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員的實(shí)際需要而定，多注重針對性、實(shí)用性和先進(jìn)性。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育不同于本科醫(yī)學(xué)教育和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，主要以自我學(xué)習(xí)和基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)活動為主，而不只是在督導(dǎo)下的培訓(xùn)。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育始于20世紀(jì)20年代的歐美等地區(qū)的發(fā)達(dá)國家，于50年代后得到迅速發(fā)展。在現(xiàn)有的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育研究中，國內(nèi)外不少研究者從宏觀、中觀和微觀的角度，分別關(guān)注了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的制度建設(shè)、模式變革、管理實(shí)踐、學(xué)習(xí)過程及教學(xué)改進(jìn)等方面[2]。如有學(xué)者從宏觀視角出發(fā)，通過比較、研究及分析中外繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育模式的差異與借鑒[3]；還有學(xué)者從中觀視角關(guān)注基層醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育狀況，在發(fā)現(xiàn)問題與不足的同時提出改進(jìn)建議與對策[4]；更多的學(xué)者從微觀角度，闡述一種新的教育方法或技術(shù)在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中的作用[5]。綜合來看，雖然近年來關(guān)于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的課題研究越來越多，但其中多是對于宏觀的制度政策研究或微觀的實(shí)踐應(yīng)用研究，對于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展理念的有關(guān)理論研究與探討尚不多見。新形勢下的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展，正從以教師為中心的傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦⒅貙W(xué)習(xí)者需求和患者需求的模式[6]，這種轉(zhuǎn)變需要相關(guān)管理者、教育者和學(xué)習(xí)者共同參與其中并改變以往觀念，使繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育更注重實(shí)際工作中的需求與患者需求，最終提高醫(yī)療質(zhì)量。因此，在以上研究背景下，對于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展理念的有關(guān)理論研究有其特殊的價值與指導(dǎo)意義。

作為醫(yī)學(xué)教育連續(xù)統(tǒng)一體的最終環(huán)節(jié)，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體現(xiàn)了終身教育的理念，即醫(yī)學(xué)人才要在持續(xù)的職業(yè)發(fā)展中不斷成長，以應(yīng)對醫(yī)學(xué)實(shí)踐的挑戰(zhàn)。因此，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育更應(yīng)該時刻跟進(jìn)社會發(fā)展的需要，滿足在職衛(wèi)生技術(shù)人員對提升職業(yè)素質(zhì)和實(shí)現(xiàn)職業(yè)發(fā)展的需要，最終服務(wù)于患者的健康和社會衛(wèi)生事業(yè)。雖然越來越多的國家已經(jīng)把繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育作為一項基本醫(yī)學(xué)教育制度來執(zhí)行，但面對當(dāng)代社會需求的迅速轉(zhuǎn)變，人們對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育以往的認(rèn)知和觀念受到極大挑戰(zhàn)，如傳統(tǒng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育模式及教學(xué)方法難以滿足新的發(fā)展要求，繼續(xù)職業(yè)發(fā)展(continuing professional development，CPD)這一術(shù)語被引入。特別是在我國推行實(shí)施健康中國戰(zhàn)略以來，醫(yī)學(xué)教育的地位更加凸顯，同時對在職醫(yī)療衛(wèi)生人才職業(yè)發(fā)展與服務(wù)質(zhì)量的關(guān)注度更加提升[7]。而2020年新冠肺炎疫情在全球爆發(fā)，對疫情的防控工作隨之進(jìn)入常態(tài)化，在此新形勢下，我國現(xiàn)有的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系需要應(yīng)對更多新的挑戰(zhàn)，尤其需要協(xié)助廣大臨床醫(yī)護(hù)人員在科學(xué)有效的公共衛(wèi)生防護(hù)工作與日常的專業(yè)診療工作之間取得平衡[8]，這些新形勢下的新需求無疑會加速對已有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系的改革進(jìn)程。基于以上現(xiàn)實(shí)背景，研究繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展進(jìn)程中的理念轉(zhuǎn)變等關(guān)鍵問題，同時借鑒國際上的先進(jìn)經(jīng)驗提出適合自身發(fā)展的思考建議與對策，以為我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育改革的后續(xù)理論研究、發(fā)展走向研究與有關(guān)政策制定提供參考借鑒，正是本研究的目的所在。

1 問題、挑戰(zhàn)與觀念的改變

我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系的建立始于20世紀(jì)80年代，曾借鑒了一些工業(yè)化國家的先進(jìn)經(jīng)驗。但隨著繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育需求的變化和醫(yī)學(xué)等科技水平的發(fā)展，我們對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)知也在不斷改變，且國情不同，關(guān)注的問題不同，對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的理解、觀念也不盡相同。以下從教育體系中管理者、教育者、受教育者的角度加以分類和辨析，以便更好地說明問題所在。

基于以上背景，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的良好開展，最終需要以社會衛(wèi)生需求和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展需求為導(dǎo)向。而與其他醫(yī)學(xué)教育形式相比，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的教育者和管理者們可能更需要充分理解學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)需求。如醫(yī)師執(zhí)業(yè)受到職業(yè)環(huán)境、壓力、責(zé)任等社會因素的影響[9]，在這些影響下，臨床醫(yī)生的受教育需求也在發(fā)生改變。那么真實(shí)的需求從何而來？如何發(fā)現(xiàn)潛在的需求、滿足現(xiàn)實(shí)的需求以及引導(dǎo)未來的需求？如何提高繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的針對性和有效性？繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育性質(zhì)上屬于成人學(xué)習(xí)項目，且教育活動多是在真實(shí)的社會環(huán)境中完成的。因此，以上問題的回答需要基于更契合的教育社會學(xué)視角，運(yùn)用成人學(xué)習(xí)的有關(guān)理論，分析繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動中學(xué)習(xí)者、教育者和管理者三種社會角色的互動關(guān)系。

成人學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)以問題為中心的學(xué)習(xí)，認(rèn)為成人學(xué)習(xí)者有能力管理自身的學(xué)習(xí)，并且其學(xué)習(xí)需求的變化與多樣的社會角色及自身定位相關(guān)聯(lián)[10]。這與醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育領(lǐng)域尤為契合，在其教育過程中，教育者與學(xué)習(xí)者作為共同的探討者彼此之間存有精神上的互動。而這一形式的學(xué)習(xí)產(chǎn)生較高效率的關(guān)鍵在于溝通與互動。其中“溝通”主要指人際溝通，它是人與人之間的信息交流過程。溝通往往是直接的、面對面的信息交流?！盎印奔瓷鐣樱嘀競€體或群體間通過認(rèn)知、行為方面的交流而產(chǎn)生的心理或行為方面的相互影響。包括人的教育活動在內(nèi)的諸多社會活動，必須相互結(jié)成一定的社會關(guān)系才能進(jìn)行，彼此間相互依存、互相協(xié)作。人的社會性，也通過互動的形式得以表現(xiàn)[11]。如果說人際溝通，是促成多元化需求表達(dá)的前提，那么社會互動就是滿足需求、引導(dǎo)需求的重要步驟。

1.1 教育管理者的認(rèn)知問題

歷史上，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度的建立和相關(guān)法律條文的推出，在各個國家都不盡相同。各國教育管理者們，根據(jù)本國國情，制定與其相適應(yīng)的組織管理、培養(yǎng)模式、資格認(rèn)定等一系列具體政策措施。而教育管理者或者教育政策制定者認(rèn)知上所帶來的偏差與問題，會影響教育活動的開展和成效。這里僅以美國與我國在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育定義(或標(biāo)準(zhǔn))上的差異加以說明。

1972年，美國醫(yī)學(xué)界逐漸形成了醫(yī)學(xué)教育連續(xù)統(tǒng)一體的概念共識，其中對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的概念描述為：一種通過培訓(xùn)臨床醫(yī)務(wù)人員從而提高衛(wèi)生保健質(zhì)量的教育活動，其內(nèi)容包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生服務(wù)的組織與管理。之后在1983年美國醫(yī)學(xué)會的文件中，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育被定義為：是為發(fā)展和增強(qiáng)醫(yī)生服務(wù)與患者良性互動而需要的各方面專業(yè)能力的教育活動[12]。相比之下，我國根據(jù)國情發(fā)展，逐步明確了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的定義，將其寫在1991年的《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育暫行規(guī)定》中，隨后我國進(jìn)一步修正了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的定義為：以學(xué)習(xí)新技能、新方法、新知識及新理論為主的一種終身教育活動。

由兩國醫(yī)學(xué)教育管理者對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的定義可見，美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育較關(guān)注培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的個人服務(wù)意識及職業(yè)認(rèn)知；我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育較關(guān)注培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的知識技能和集體協(xié)作意識。這些以往的觀念，可以說是與當(dāng)時社會環(huán)境、具體國情互動的結(jié)果，都曾在某一歷史時期對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展起到推動作用；但面對如醫(yī)療全球化、新型傳染病、個人健康需求改變等新的問題與挑戰(zhàn)時，醫(yī)學(xué)教育的管理者們需要更密切的溝通與更迅速的互動。 如有調(diào)查發(fā)現(xiàn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育存在著供需不平衡、信息管理手段落后等問題，說明教育管理部門與基層組織之間的溝通意識和信息化互動都有待加強(qiáng)。

1.2 教育者的教學(xué)挑戰(zhàn)

我國承擔(dān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的教育者，多數(shù)為醫(yī)院高年資的醫(yī)生或醫(yī)學(xué)院校的老師，他們是教學(xué)的主導(dǎo)者和推動者。但隨著社會需求和教育對象的改變，教育者在教學(xué)過程中也面臨著新的挑戰(zhàn)。教育者在教學(xué)目標(biāo)的認(rèn)知、教學(xué)內(nèi)容的更新、教學(xué)方法的選用及教學(xué)評價的把控等環(huán)節(jié)都存在一些問題，在完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育任務(wù)的同時，缺少與受教育者的溝通與互動。

教學(xué)目標(biāo)的確定是教學(xué)活動開展的重要一環(huán)。在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動中，教育者的目標(biāo)設(shè)定往往只注重本專業(yè)的教學(xué)，缺少對社會突發(fā)事件的多方位關(guān)注與互動。如在最近的新冠肺炎疫情中，公共衛(wèi)生應(yīng)急管理的滯后和流行病學(xué)專業(yè)隊伍的短缺，也間接暴露了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育在教學(xué)目標(biāo)制定上存在的明顯短板——在針對在職醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)中，重“技”而輕“道”，重“治”而輕“防”，重“?！倍p“全”等[13]。

另外，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)質(zhì)課程資源匱乏，針對性較差。雖然很多繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育設(shè)有遠(yuǎn)程視頻課程，但其授課內(nèi)容以理論知識講授為主，缺乏實(shí)踐教學(xué)的在線互動。而即使在線下的實(shí)踐教學(xué)過程中，有些教育者往往從個人專業(yè)本位出發(fā)，對所在醫(yī)院或?qū)I(yè)領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)技術(shù)、診療方案等講解過于精細(xì)，但對基層醫(yī)院的診療內(nèi)容、醫(yī)療環(huán)境了解不夠深入，講授內(nèi)容的應(yīng)用性和針對性不強(qiáng)，同時缺少帶教式、互動性強(qiáng)的床邊教學(xué)，這降低了臨床教學(xué)的吸引力。由此可見，在新的挑戰(zhàn)面前，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的教育者需要改變觀念，從教育對象的需求、患者服務(wù)的需求、社會衛(wèi)生需求等方面出發(fā)，推動教學(xué)活動更有效地開展。

1.3 受教育者的需求改變

繼續(xù)教育的理念發(fā)端于20世紀(jì)20年代的歐美地區(qū)國家，隨后逐步制度化并于50年代開始得到迅速發(fā)展，其發(fā)展動因：一是當(dāng)時歐美等發(fā)達(dá)國家開始對有關(guān)人員進(jìn)行中短期的培訓(xùn)，以滿足工業(yè)化生產(chǎn)的需要；二是當(dāng)時許多技術(shù)類人員為了職業(yè)的需要，重新回到大學(xué)聽課，接受再教育。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育也是在這個背景下發(fā)展成熟起來的?？梢?，社會生產(chǎn)需求和人的職業(yè)發(fā)展需求是互為影響的，它們推動著繼續(xù)教育的發(fā)展。而繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的主要推動力之一，是廣大在職衛(wèi)生技術(shù)人員的職業(yè)需求。但我國目前還停留在聽報告、學(xué)習(xí)、得學(xué)分的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育階段，還沒有真正走到受教育者自主學(xué)習(xí)的階段。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的對象大部分是工作在臨床一線、基層崗位的醫(yī)務(wù)人員。這一受教育者群體的主要問題是工學(xué)矛盾突出。這一主要矛盾導(dǎo)致很多基層人員雖然有意愿參加教育培訓(xùn)，但在工作與學(xué)習(xí)的時間上難以平衡，在有限的精力和課程的吸引度上需要取舍，客觀上表現(xiàn)為對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重視程度不夠。同時，一線醫(yī)務(wù)人員工作壓力較大，根據(jù)某醫(yī)院工作設(shè)置滿意度調(diào)查，55%的醫(yī)生認(rèn)為工作量較大，48%認(rèn)為時間安排有待改善，54%認(rèn)為壓力較大[14]?？梢?，一線和基層醫(yī)務(wù)人員工作之余能正常參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的時間相對不足。尤其對于基層醫(yī)務(wù)人員(如鄉(xiāng)村醫(yī)生群體)，在參加走讀形式的培訓(xùn)中，因為需要同時承擔(dān)在家庭、工作和學(xué)習(xí)中的不同角色，往往學(xué)習(xí)精力有限，時間分散。在以上情況下，如果受教育者對所學(xué)課程不感興趣或認(rèn)為其實(shí)用性不強(qiáng)、課堂溝通少、互動性差，那么客觀上必然會導(dǎo)致其學(xué)習(xí)積極性下降或課程出勤率低。所以，如何解決在職醫(yī)務(wù)人員的工學(xué)矛盾、及時發(fā)現(xiàn)他們的職業(yè)需求、激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)他們持續(xù)學(xué)習(xí)的動力，始終是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要任務(wù)。

2 傳統(tǒng)的CME與未來的CPD的比較、互動與鏡鑒

醫(yī)學(xué)教育，需要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與教育學(xué)研究的成果，共同致力于醫(yī)藥衛(wèi)生人才的培養(yǎng)與職業(yè)發(fā)展，最終服務(wù)于患者的照護(hù)和人民的健康[15]。在新的醫(yī)學(xué)教育理念的倡導(dǎo)下，以學(xué)生為中心、以患者為中心的教育和醫(yī)療模式逐漸得到發(fā)展。2001年，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會在其制定的《醫(yī)學(xué)教育的國際標(biāo)準(zhǔn)》中，首次用繼續(xù)職業(yè)發(fā)展(CPD)取代了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(CME)。雖然之后CPD與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的術(shù)語經(jīng)?；Q使用，但這掩蓋了CPD更全面的特點(diǎn)。相比傳統(tǒng)的CME，CPD的概念更寬泛，更符合時代的需求。它不僅包括CME課程等正式的教育活動，還包括非正式的和偶然的學(xué)習(xí)活動，包含著高層次醫(yī)務(wù)工作者所需要的更廣的專業(yè)范圍，如社會學(xué)、心理學(xué)、管理學(xué)及人文學(xué)科等?？梢哉f，CPD是面向未來的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育[16]。以下擬從教育目的、教育內(nèi)容、教育方法、教育評價四個維度，比較傳統(tǒng)的CME與CPD的差別，重點(diǎn)論述為什么傳統(tǒng)的手段方法難以滿足未來的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育需求。

2.1 教育目的：從單一化到層次化

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)端于20世紀(jì)50年代，承接工業(yè)界繼續(xù)工程教育的思想；隨后，法國的教育改革者保羅·朗格朗提出并全面論述了終身教育的思想。他主張人的一生要把教育和生活緊密聯(lián)系起來，社會則要把所有的教育機(jī)會與機(jī)構(gòu)整合起來，通過人與社會的互動，形成一個能隨時提供學(xué)習(xí)機(jī)會與終身教育資源的統(tǒng)一化組織，最終促進(jìn)社會發(fā)展以及民眾人格的完善。在繼續(xù)教育需求和終身教育思潮的相互影響下，醫(yī)學(xué)教育界將培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的全過程分成基礎(chǔ)教育(院校教育)、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三個相互連接又相互獨(dú)立的階段[17]。最初繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的目的，是幫助在職醫(yī)務(wù)人員不斷獲取有關(guān)職業(yè)的新知識和新技能，雖然具體目標(biāo)在各國有所側(cè)重，但隨著繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，各國專家們在彼此的溝通與互動的過程中，對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的總體目的和標(biāo)準(zhǔn)逐漸形成了共識，如繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度在各國的相繼建立等。

但隨著社會的發(fā)展，傳統(tǒng)的CME單一的教育目的已不能滿足個人和社會多樣化的發(fā)展需求。如在我國的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系中，其培養(yǎng)目標(biāo)比較單一和抽象，這就造成了貫徹培養(yǎng)目標(biāo)過程中的可操作性的降低。相比之下，CPD在醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)中對目標(biāo)有明確而具體的要求，針對性強(qiáng)且層次分明。教育目的的層次化，會提高我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動的適用性和可操作性，通過具體列出臨床醫(yī)生在崗位勝任能力等方面的培養(yǎng)要求，使教育體系中的教育者和管理者均有據(jù)可循，更有針對性地開展教育培訓(xùn)工作。在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育研究中，教育目的的重新確立，也是教育理論和教育實(shí)踐互動的結(jié)果。

2.2 教育內(nèi)容：從傳統(tǒng)課程到多元課程

傳統(tǒng)的CME在教育內(nèi)容上側(cè)重于“四新”——新理論、新知識、新技術(shù)和新方法，但基于這些內(nèi)容形成的有關(guān)課程已難以滿足在職醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)發(fā)展需求。相比于正式教育的專業(yè)課程，他們更需要在非正式和偶然的學(xué)習(xí)活動中的自由溝通與互動。換句話說，在知識與技能教育互聯(lián)互通的信息化時代，既然信息無處不在，那么過去的簡單信息交換的價值就相對較低，取而代之的是在解決實(shí)踐問題中的彼此溝通、互動和共享的智慧。這就需要把過去被動的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育變成主動的職業(yè)發(fā)展的需求，通過實(shí)用性強(qiáng)、互動有力的內(nèi)容傳達(dá)，吸引、滿足并引導(dǎo)需求。只有提高每一位醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)獲得感，才能使他們更好地服務(wù)于患者，最終提升患者的健康獲得感。所以，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容，很大程度上是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)發(fā)展需求決定的。而繼續(xù)教育課程的改革，在改善醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面有重要作用，也影響著醫(yī)生的個人職業(yè)發(fā)展。大部分臨床醫(yī)務(wù)人員都有學(xué)習(xí)需求，不同專業(yè)、層次和工作場景的醫(yī)生有不同需求，這就提示課程內(nèi)容的選擇要按需設(shè)置，需有學(xué)術(shù)背景的醫(yī)學(xué)教育專家和專業(yè)委員會來指導(dǎo)實(shí)施。

2.3 教育方法：從被動灌輸?shù)街鲃蛹ぐl(fā)

隨著繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育課程的按需改變，傳統(tǒng)的教育方法已不能完全適用于新的課程體系。但這并不意味著傳統(tǒng)要被淘汰，事實(shí)上那些沿用至今的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方法仍然實(shí)用，如參加CME項目培訓(xùn)、學(xué)術(shù)會議等。同時，繼續(xù)職業(yè)發(fā)展概念下的教育方法，其形式更加多樣、生動，更具有可操作性、實(shí)踐性和針對性。如把教學(xué)內(nèi)容化解成不同形式，可以是小組討論形式、自主學(xué)習(xí)、教學(xué)講座，也可以是臨床操作訓(xùn)練。另外，隨著繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育覆蓋范圍和教育對象的變化，教育方法會更加多樣化、個性化。如在現(xiàn)代鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)中，菜單式培訓(xùn)、技能技巧培訓(xùn)、階梯式培訓(xùn)、個性化培訓(xùn)等方法的運(yùn)用，都提倡首先通過溝通來發(fā)現(xiàn)需求，進(jìn)而強(qiáng)調(diào)教育培訓(xùn)的有效性和良好的互動性。這也是傳統(tǒng)教育方法所需要改進(jìn)的。教育理念和課程內(nèi)容指導(dǎo)著教育方法的選用，而互聯(lián)網(wǎng)和循證醫(yī)學(xué)等科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，則極大地改變著傳統(tǒng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方法。美國循證實(shí)踐中心曾根據(jù)其調(diào)查研究，建議未來的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)主要采用互聯(lián)網(wǎng)及多媒體技術(shù)，并指出運(yùn)用多元化的教學(xué)方式是提高臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)踐技能并獲取知識的重要手段[18]。同時，基于循證醫(yī)學(xué)開展的醫(yī)學(xué)教育方法，也為解決在職醫(yī)務(wù)人員崗位勝任力差異大、醫(yī)療衛(wèi)生資源利用不平衡等問題提供了有效的途徑。

2.4 教育評價：從結(jié)果測試到互動反饋

教育評價的最終目的是提升教育質(zhì)量和效果，更好地讓受教育者獲益。傳統(tǒng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育評價多以終結(jié)性評價為主，即教育培訓(xùn)結(jié)束后的知識、技能測試及反饋，其形式有CME學(xué)分制度和CME認(rèn)證。但在以需求為導(dǎo)向的繼續(xù)職業(yè)發(fā)展理念下，評價體系更側(cè)重于診斷性評價和形成性評價，即更強(qiáng)調(diào)教育培訓(xùn)前期的需求溝通與教育過程中的互動反饋。得益于教育理念的進(jìn)步和技術(shù)創(chuàng)新，CPD中的教育評價在吸收傳統(tǒng)評價形式和優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，更符合醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)發(fā)展需求和社會對衛(wèi)生系統(tǒng)的要求[19]。從表1中可以更直觀地評估在適應(yīng)日益增長的社會需求中，傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系的短板與相對不足，同時也闡明了未來醫(yī)學(xué)教育體系應(yīng)做出的改變。

表1 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)職業(yè)發(fā)展的比較

3 鏡鑒比較下我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展對策思考

新中國的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展主要經(jīng)歷了從醫(yī)學(xué)進(jìn)修、教育試點(diǎn)到制度建立再到全面發(fā)展四個階段[20]。而繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展是有其自身規(guī)律的，在不同階段有不同的側(cè)重點(diǎn)和特色；雖然各時期的教育形式和施用手段不同，但都為當(dāng)時的醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)及醫(yī)療隊伍建設(shè)發(fā)揮了特定的作用。我國未來繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，也需要建立在對傳統(tǒng)繼承與揚(yáng)棄的基礎(chǔ)上，在不斷適應(yīng)新發(fā)展、新需求，解決新問題和探索未來模式的溝通與互動中，逐步形成既符合我國國情、又面向國際的中國特色繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系。

3.1 以需求為導(dǎo)向，做好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的頂層設(shè)計，合理配置資源

我國自1996年開始執(zhí)行國家級的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目評審制度。雖然我國建立了相應(yīng)的國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基地制度，以期合理有序地開展教育活動，但還是存在衛(wèi)生及教育資源配置不合理等供給側(cè)問題。為此，需要做好以需求為導(dǎo)向的頂層設(shè)計，把有限的衛(wèi)生及教育資源投放到真正需要的地方去。同時，應(yīng)充分開發(fā)高等醫(yī)學(xué)院校的人力資源，使得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作能得到醫(yī)學(xué)院校的充分支持與協(xié)助。后續(xù)的問題也值得關(guān)注，盡管醫(yī)學(xué)院校在師資力量、學(xué)術(shù)水平和教學(xué)資源等方面有優(yōu)勢，許多高校教師參與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的意愿并不強(qiáng)烈，畢竟高等醫(yī)學(xué)院校的主要教育范圍在院校教育。這就需要繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的組織管理者，在院校與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間發(fā)揮溝通的橋梁作用，使教育者與受教育者形成良好的互動與對接。真正從社會需求出發(fā)，通過互動的機(jī)制，使教學(xué)的雙方都能不計私利地開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動，拋開短視成見，促進(jìn)知識更新和技術(shù)普及，促成合作共贏的服務(wù)與健康衛(wèi)生事業(yè)。另外，教育者在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)管理的科研成果，也需要與管理者溝通。一線的教育者應(yīng)緊跟國際繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的新發(fā)展、新趨勢，以研究教學(xué)成果為導(dǎo)向與行政管理部門進(jìn)行互動，為未來政策的制定提供參考。這也需要教育管理者與教學(xué)者的良性互動。

3.2 以問題為導(dǎo)向，在互動與反饋中完善課程內(nèi)容，改進(jìn)教育方法

增強(qiáng)醫(yī)生學(xué)習(xí)興趣和動力是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要任務(wù)，而豐富多元的課程體系和靈活科學(xué)的教育方法是教育體系有效運(yùn)轉(zhuǎn)的重要支撐。以問題為導(dǎo)向的互動教學(xué)，就是要根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中遇到的實(shí)際問題，來展開設(shè)計課程與選用教學(xué)方法。一方面，不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員和同專業(yè)的不同醫(yī)務(wù)人員對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的需求差異很大；另一方面，每個醫(yī)務(wù)人員在不同時期想要獲取的能力也不同。這就要求繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育提供者制定豐富、多元的課程教學(xué)菜單來滿足需求。以問題為導(dǎo)向的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展，還要求在教學(xué)方法上不斷改進(jìn)，以適應(yīng)新的教育環(huán)境。未來的教育方法，鼓勵教育者與學(xué)習(xí)者的互動，個人可通過使用學(xué)習(xí)日志、系統(tǒng)的結(jié)果比較來記錄和改進(jìn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動[21]。這些基于科學(xué)分析的互動與反饋，使個人自我選修學(xué)習(xí)和管理個人的職業(yè)發(fā)展成為可能。在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)教師與醫(yī)學(xué)生不只是傳統(tǒng)的師生角色，通過溝通與互動，他們可真正做到教學(xué)相長，以共同提高他們有效行醫(yī)的能力。

3.3 以結(jié)果為導(dǎo)向，建立現(xiàn)代化的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育評價和認(rèn)證體系

以結(jié)果為導(dǎo)向的教育評價，需要教育者研制針對性強(qiáng)、可行性高的評估方法。但醫(yī)學(xué)與教育的對象是人，所以繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育或繼續(xù)職業(yè)發(fā)展教育的結(jié)果很難明確并得到量化。但教育評價問題的關(guān)鍵也在于人。如在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動中，醫(yī)務(wù)人員的自我評價日益重要。隨著人工智能、大數(shù)據(jù)等科技的發(fā)展，未來將會有更多的評價工具來幫助醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自我評估。事實(shí)上，繼續(xù)職業(yè)發(fā)展中的評價體系不都是與當(dāng)前的臨床實(shí)踐直接相關(guān)，但可以通過評價這一方式擴(kuò)展醫(yī)務(wù)人員的能力，從而在以后的職業(yè)生涯中幫助他們，當(dāng)遇到不確定的復(fù)雜情況時做出有依據(jù)的理性判斷。為此，我國應(yīng)重視繼續(xù)職業(yè)發(fā)展評估，特別是其指標(biāo)體系的建立。這一體系需要有多元化的內(nèi)涵與外延，應(yīng)允許根據(jù)評估對象制定評估指標(biāo)，以達(dá)到有針對性地、靈活地組合各種評估，避免僵化評估指標(biāo)體系，使其過于龐雜，無法反映和甄別真實(shí)情況和結(jié)果[22]。而有說服力的評估結(jié)果能吸引更多的醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動，形成更加多元化的人群與組織的互動，比如跨專業(yè)、跨領(lǐng)域的國際交流等。

3.4 通過有效溝通與良性互動，開發(fā)多元化的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系

開放的、多元化的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系是未來發(fā)展的方向。比如，未來的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)不只是醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的舞臺，關(guān)于醫(yī)患互動的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動要有序開展，并且要形式多樣。這將是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育理念的巨大變革，新的繼續(xù)職業(yè)發(fā)展策略和學(xué)習(xí)方法將以醫(yī)生的能力提高和患者照護(hù)兩大需求為導(dǎo)向[23]。同時，新思維、新方法將進(jìn)一步影響著我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的走向。如改善臨床實(shí)踐的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動、網(wǎng)絡(luò)即時診斷和患者診療小組學(xué)習(xí)活動等。有了技術(shù)的支持，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的環(huán)境也應(yīng)從傳統(tǒng)的教室會場逐步轉(zhuǎn)移到工作環(huán)境中來，從而在一定程度上有效解決在職醫(yī)務(wù)人員的工學(xué)矛盾問題。在世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(WFME)發(fā)布的關(guān)于繼續(xù)職業(yè)發(fā)展(CPD)的全球標(biāo)準(zhǔn)中，也處處體現(xiàn)著溝通與互動的重要性。全球標(biāo)準(zhǔn)的討論、制定和最后的達(dá)成共識、發(fā)布，就是各國醫(yī)學(xué)教育專家與組織彼此溝通與互動的過程。CPD全球標(biāo)準(zhǔn)每個部分都不是獨(dú)立的，而是彼此聯(lián)系的有機(jī)體。而這一體系的良好運(yùn)轉(zhuǎn)需要組織之間的密切溝通與良性的互動。

4 結(jié)論

綜上所述，在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，形成溝通與互動的有效渠道是構(gòu)建多元化教育體系的前提。在“健康中國”政策理念的指導(dǎo)下，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的推動者們需要減少教育者、管理者與受教育者之間的障礙，鼓勵協(xié)同參與，目的是了解并掌握在職醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際需求，并要遵循繼續(xù)教育人才培養(yǎng)的規(guī)律，按照繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的基本流程，制定出適宜、有效的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)和工作規(guī)范。只有充分考量好個人與組織、個人與社會等相關(guān)社會影響因素，才能在現(xiàn)代科技手段的支持下，通過富有互動性的教育方法和評價方式，更高效地提升教育質(zhì)量。從這個意義上說，繼續(xù)職業(yè)發(fā)展并不是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的終點(diǎn)，而是新的起點(diǎn)，它始終是為了協(xié)助廣大醫(yī)務(wù)人員達(dá)成其所需要的職業(yè)發(fā)展目標(biāo)，提升他們的職業(yè)成就感，以更好地為人民健康和社會衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)。