王 思 陳金林 岳志鵬 姜佳杏 顧曉慧 蔣園園

江蘇省鹽城市口腔醫(yī)院正畸科，江蘇鹽城 224000

下頜后縮的骨性Ⅱ類錯牙合臨床較為常見。在發(fā)育高峰前期和高峰期的該類青少年患者應(yīng)盡早選擇合適的功能性矯治器前導(dǎo)下頜，刺激下頜骨的生長，從而改善矢狀向骨性不調(diào)，矯治前突的側(cè)貌[1]。隨著生活水平的提高，越來越多的患者要求矯治過程的美觀舒適，錯牙合兒童的家長也更加關(guān)注矯治中孩子的心理健康。無托槽隱形矯治器因其隱形美觀、便于清潔、療效可預(yù)測等優(yōu)勢，受到越來越多患兒及家長的青睞。本研究全部使用時代天使A6矯治器治療適應(yīng)證患者，并按照下頜平面角值的大小分組，探討不同垂直骨面型患者的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鹽城市口腔醫(yī)院正畸科門診2017年6月至2018年12月收治的主觀意愿選擇隱形矯治器的42例下頜后縮替牙期和恒牙初期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①替牙期和恒牙早期，年齡10～13歲，平均（11.20±1.50）歲，脊椎成熟度分期在CS2～CS3期；②上頜骨正?；蜉p度前突，下頜骨后縮，骨性Ⅱ類（8°≥ANB≥4.5°）；③非嚴(yán)重高角，下頜骨逆旋患者（FMA≤35°）[2]；④上下牙列分別擁擠度≤4 mm的非拔牙患者；⑤顳下頜關(guān)節(jié)無明顯異常；⑥頦部基本對稱，頦部偏斜≤2 mm；⑦牙周黏膜健康，口腔衛(wèi)生良好，無全身系統(tǒng)性疾病，自律性較高，能夠認(rèn)真配合戴用矯治器。排除標(biāo)準(zhǔn)：未經(jīng)治療控制的腺樣體肥大，扁桃體肥大，堵塞性鼻炎[3]。

入選患者按照下頜平面角（FMA，即fh-MP）的數(shù)值大小分為兩組：低于均角組20例，F(xiàn)MA≤29°，其中男8例，女12例，初診年齡10～13歲，平均（11.10±1.8）歲。高于均角組22例，35°≥FMA＞29°，男9例，女13例，初 診 年 齡10～13歲，平 均（11.25±1.40）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 矯治基本過程 所有病例按照隱形矯治的規(guī)范化操作流程進(jìn)行初診患者的資料采集：攝CBCT和頭顱側(cè)位片，拍攝術(shù)前常規(guī)照片及前導(dǎo)位照片，口腔掃描上下牙列并用硅橡膠取前導(dǎo)咬合記錄，提交處方表，確定設(shè)計(jì)方案后生產(chǎn)矯治器[4]。囑患者除進(jìn)食時取下，其他時間必須戴用，每日佩戴時間不能少于22 h。時代天使A6隱形矯治器前導(dǎo)下頜階段，依靠膜片在后牙段壓制成上下互阻式牙合墊，達(dá)到前導(dǎo)下頜，后抑上頜，利用患兒的生長發(fā)育期達(dá)到刺激下頜骨矢狀向向前生長的目的。此期根據(jù)治療需要可同時設(shè)計(jì)上下牙弓的擴(kuò)寬，上下前牙的有限排齊，推上頜磨牙遠(yuǎn)移，牙合曲線的整平[5-6]。初戴1～2周復(fù)診，觀察附件脫落情況，患者摘戴情況，患者配合情況，臨床宣教指導(dǎo)。之后每2～3個月復(fù)診一次。9～12個月完成下頜前導(dǎo)后重啟進(jìn)入精細(xì)調(diào)整階段，排齊牙列協(xié)調(diào)上下牙弓寬度調(diào)整咬合穩(wěn)定牙合關(guān)系，必要時可配合輕力Ⅱ類牽引保持下頜骨的位置[7]。復(fù)診時均需檢查患者的顳下頜關(guān)節(jié)情況。

1.2.2 觀察指標(biāo) 搜集患者治療前后的頭顱側(cè)位片，由試驗(yàn)者1人進(jìn)行定點(diǎn)測量分析。①SNA角：表示上頜基骨相對于顱部的前后位置關(guān)系；②SNB角：表示下頜基骨相對于顱部的前后向位置關(guān)系；③ANB角：表示上下頜基骨相對于顱部的相互位置關(guān)系；④Ptm-A：表示上頜骨長度；⑤ANS-Ptm：表示上頜的長度；⑥Go-Pog：表示下頜體的長度；⑦Go-Co：表示下頜升支的高度；⑧MP-SN角：表示下頜體的陡度；⑨FH-MP：評價(jià)下頜旋轉(zhuǎn)方向面高及面型；⑩U1-SN角：上中切牙相對于前顱底的傾斜度；11U1-NA距：表示上中切牙的突度；12U1-NA角：表示上中切牙傾斜度；13L1-NB距：表示下中切牙的突度；14L1-NB角：表示下中切牙傾斜度；15IMPA：表示下中切牙相對于下頜平面傾斜度；16Ptm-U6：表示上頜第一磨牙的矢狀向位置；17N'-Sn-Pog'：表示軟組織側(cè)貌面型的分類。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過22～28個月的隱形矯治，兩組患者的前牙覆蓋值減小，口內(nèi)達(dá)到安氏Ⅰ類咬合或輕度Ⅲ類咬合，后牙尖窩鎖結(jié)關(guān)系良好。SNB、Go-Co、Go-Pog、N'-Sn-Pog明顯增大，ANB角、U1-SN、U1-NA距、U1-NA角 明 顯 減 小。L1-NB距、L1-NB角、IMPA（L1-MP）值在低于均角組顯著增大。MPSN、FH-MP值在低于均角組增大約1.5°，在高于均角組則未發(fā)生明顯變化。兩組術(shù)前術(shù)后頭影測量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析見表1～2，患者治療前后頭影測量數(shù)據(jù)差值（術(shù)后-術(shù)前）兩組比較見表3。

表1 低于均角組患者治療前后頭影測量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析（± s，n=20）

表1 低于均角組患者治療前后頭影測量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析（± s，n=20）

組別 SNA（°） SNB（°） ANB（°） Ptm-A（mm）ANS-Ptm（mm）Go-Pog（mm）Go-Co（mm）MP-SN（°）FH-MP（°）術(shù)前 83.57±1.76 77.83±1.49 5.74±0.65 45.39±3.25 49.83±1.73 67.81±4.22 53.72±4.37 28.41±1.71 21.02±3.14術(shù)后 83.28±2.13 80.15±1.38 3.13±0.92 46.52±1.78 51.04±1.58 72.42±3.54 57.17±4.02 29.89±1.32 23.21±2.87 t值 -0.192 2.265 -3.551 -0.052 0.715 2.383 2.236 2.746 2.236 P值 0.850 0.029 0.001 0.959 0.479 0.022 0.031 0.009 0.031組別 U1-SN（°） U1-NA距（mm）U1-NA角（°）L1-NB距（mm）L1-NB角（°） IMPA（°） Ptm-U6（mm）N'-Sn-Pog'（°）術(shù)前 111.55±6.01 5.62±2.09 26.87±3.22 5.35±2.06 28.61±5.83 95.46±5.85 15.23±1.56 158.72±10.48術(shù)后 108.16±4.03 4.39±1.64 23.72±2.17 6.93±1.81 32.38±6.14 99.22±6.17 16.12±2.31 163.11±14.14 t值 -2.931 -2.329 -2.357 2.209 2.516 2.280 1.699 2.112 P值 0.008 0.025 0.033 0.033 0.016 0.028 0.097 0.041

表3 兩組患者治療前后頭影測量數(shù)據(jù)差值比較（± s，n=20）

表3 兩組患者治療前后頭影測量數(shù)據(jù)差值比較（± s，n=20）

組別 SNA（°） SNB（°） ANB（°）Ptm-A（mm）ANS-Ptm（mm）Go-Pog（mm）Go-Co（mm）MP-SN（°）FH-MP（°）低于均角組 -0.29±0.88 2.32±0.69 -2.61±0.42 1.13±1.07 1.21±1.09 4.61±0.68 3.45±1.12 1.48±0.48 2.19±0.59高于均角組 -0.68±0.71 2.43±0.46 -3.11±0.27 1.21±1.29 1.46±1.14 4.39±1.71 2.37±0.85 0.46±0.21 0.45±0.83 t值 0.811 -0.019 1.968 -1.611 -0.702 1.567 2.873 3.354 2.746 P值 0.422 1.000 0.056 0.115 0.487 0.125 0.007 0.002 0.009組別 U1-SN（°）U1-NA距（mm）U1-NA角（°）L1-NB距（mm）L1-NB角（°）IMPA（°）Ptm-U6（mm）N'-Sn-Pog'（°）低于均角組 -3.39±0.69 -1.23±0.28 -3.15±0.65 1.58±0.39 3.77±0.62 3.76±0.64 0.89±0.32 4.39±1.56高于均角組 -3.49±0.81 -1.28±0.31 -3.22±0.78 0.66±0.42 1.45±2.01 1.68±0.64 0.81±0.61 5.36±3.88 t值 0.705 0.758 0.217 2.746 2.298 2.516 1.041 -1.968 P值 0.485 0.431 0.659 0.009 0.035 0.016 0.304 0.056

表2 高于均角組患者治療前后頭影測量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析（± s，n=20）

表2 高于均角組患者治療前后頭影測量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析（± s，n=20）

組別 SNA（°） SNB（°） ANB（°） Ptm-A（mm）ANS-Ptm（mm）Go-Pog（mm）Go-Co（mm）MP-SN（°）FH-MP（°）術(shù)前 81.72±3.09 74.25±2.41 7.47±1.31 45.23±2.31 49.22±2.31 65.13±2.53 53.04±5.31 38.26±4.65 29.96±3.12術(shù)后 81.04±3.15 76.68±2.18 4.36±1.38 46.44±2.65 50.68±2.86 69.52±3.27 55.41±5.74 38.72±3.79 30.41±2.88 t值 -0.362 2.831 -3.527 0.843 0.025 2.282 2.344 0.131 0.221 P值 0.721 0.010 0.002 0.409 0.980 0.033 0.029 0.897 0.827組別 U1-SN（°） U1-NA距（mm）U1-NA角（°）L1-NB距（mm）L1-NB角（°） IMPA（°） Ptm-U6（mm）N'-Sn-Pog'（°）術(shù)前 110.20±7.58 5.59±1.09 26.38±3.56 5.35±1.23 28.39±4.06 95.27±5.18 14.21±1.53 156.32±13.07術(shù)后 106.71±6.86 4.31±1.68 23.16±6.45 6.01±1.71 29.84±3.76 96.95±6.62 15.02±2.24 161.68±12.98 t值 -2.299 -2.189 -2.296 0.243 0.351 0.552 1.506 2.189 P值 0.034 0.040 0.035 0.810 0.729 0.587 0.147 0.040

3 討論

3.1 分組依據(jù)

我國青少年FMA的均值：替牙期為男孩（28±4），女孩（30±4）；恒牙初期為男孩（29±4），女孩（28±4）。所有入選病例均處于生長發(fā)育的這兩個時期，本研究取平均值29°為分界值，分為兩組做療效比較，研究有較強(qiáng)的可比性。

3.2 與傳統(tǒng)功能性矯治器比較

傳統(tǒng)的功能性矯治器如Twin-block、SGTB等因?yàn)轶w積龐大影響發(fā)音，異物感強(qiáng)，吃飯時必須戴用，伴隨壓迫牙齦黏膜等不良反應(yīng)，患者常不能很好地配合影響療效延誤治療時機(jī)。Twin-block、SGTB前導(dǎo)下頜伴隨后牙的增高，顯著伸長患者的面下1/3高度，適用于低角和均角患者，而高角下頜后縮的患者禁用，需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證[8]。

時代天使A6無托槽隱形矯治器，相對傳統(tǒng)功能矯正器體積較小，對發(fā)音影響小，對日常生活干擾較小。進(jìn)食時取下不影響飲食更有利于發(fā)育期兒童的營養(yǎng)攝入，更有利于口腔衛(wèi)生的維持，引發(fā)牙面釉質(zhì)脫礦風(fēng)險(xiǎn)相對小，更有利于矯治過程中的牙周維護(hù)[9]。矯治過程隱形美觀對患兒的心理影響相對較小。有研究表明隱形矯治器的初戴疼痛感顯著小于固定矯治器[10]，引發(fā)的牙根吸收率顯著低于固定矯治器[11]，并能引發(fā)更好的牙根周圍骨質(zhì)改建[12]。因此隱形矯治器也更容易被患兒接受，獲得較好的患者依從性[13-14]。

3.3 數(shù)據(jù)改變的意義與原因探究

本研究結(jié)果顯示，使用時代天使A6治療后患者的SNB顯著增大。Go-Co、Go-Pog顯著增大，并且大于該發(fā)育階段未做任何正畸干預(yù)的青少年的平均生長量[15]，說明發(fā)生了下頜體長度的增長和下頜升支高度的增加，下頜骨得到明顯的刺激性生長[16]，這與國內(nèi)外學(xué)者的過往研究結(jié)論一致[17-18]。Go-Co的生長量低于均角組要顯著大于高于均角組，說明前導(dǎo)治療并不能改變生長型，高角患者的下頜升支的高度的刺激性生長量還是較均角低角的患者要小。U1-NA角、U1-NA距、U1-SN都得到明顯的減小，說明發(fā)生上前牙的顯著內(nèi)收。Ptm-U6值有所增大但未發(fā)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改變，考慮到2年上頜磨牙區(qū)矢狀向約1.2 mm的生長發(fā)育，實(shí)則是實(shí)現(xiàn)了一定量的磨牙遠(yuǎn)移。SNA角有所減小，Ptm-A、ANS-Ptm兩個值略增大，但均無顯著差異，說明未獲得明顯的上頜骨抑制作用。SNB的增大帶來了ANB的顯著減小。L1-NB、L1-NB、IMPA值在低于均角組顯著增大，說明發(fā)生了下前牙的唇傾代償，這對于低角患者尚且可以接受。骨性改變和牙性改變共同帶來軟組織側(cè)貌的改善，SNB的增大，ANB的減小，上前牙的內(nèi)收，帶來軟組織指標(biāo)N'-Sn-Pog值的顯著增大[19]。

關(guān)于隱形矯治器前導(dǎo)下頜后下頜平面角的變化國內(nèi)外臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果未達(dá)成一致，并且鮮有按照垂直骨面型進(jìn)行分類討論的文獻(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)低于均角組的MP-SN，F(xiàn)H-MP值顯著增大，主要是在前導(dǎo)階段設(shè)計(jì)上下雙尖牙的伸長，前導(dǎo)最后一副牙套到位后減去后牙區(qū)膜片，后牙區(qū)粘舌扣局部三角牽引，解除明顯的后牙開合再重啟做精細(xì)調(diào)整。高于均角組MP-SN、FH-MP值無顯著差異，則得益于前導(dǎo)階段設(shè)計(jì)中限制上下雙尖牙的伸長量，同時壓低下前牙整平spee曲線。前導(dǎo)結(jié)束后重啟進(jìn)入精細(xì)調(diào)整階段繼續(xù)整平，并設(shè)計(jì)少量的后牙壓低。如果3D排牙設(shè)計(jì)發(fā)現(xiàn)下牙列擁擠排齊后將發(fā)生下前牙唇傾，則在下頜配合支抗釘設(shè)計(jì)少量的下頜磨牙遠(yuǎn)移保證前牙的豎直，更有利于高角患者的頦部形態(tài)的體現(xiàn)，所以L1-NB距、L1-NB角、IMPA值未明顯增大。下頜平面角的有效控制也得益于膜片材料本身形成的后牙牙合墊效應(yīng)[20]。如何使用隱形矯治器更好地控制下頜后縮高角患者的下頜平面角的增大還有待于進(jìn)一步的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。隨著隱形矯治技術(shù)的進(jìn)一步推廣，期待得到更大樣本量的臨床研究，從而得到更加可靠的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

綜上，時代天使A6無托槽隱形矯治器可以有效矯治恒牙初期的下頜后縮患者，達(dá)到前導(dǎo)下頜后抑上頜改善側(cè)貌的矯治目標(biāo)。通過合理的設(shè)計(jì)能有效控制高角患者的下頜平面角增大趨勢。