梁慰強(qiáng) 謝 佩 舒 毅 羅海釗

華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東佛山 528200

近年來(lái)，隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，糖尿病（diabetes mellitus，DM）已成為世界各國(guó)重點(diǎn)關(guān)注的慢性疾病之一，中國(guó)的DM患病率為11.6%，且多為2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）[1]。而胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是DM的主要病理特征之一。IR是指各種原因使機(jī)體代償性的胰島素分泌過(guò)多，導(dǎo)致高胰島素血癥，對(duì)DM的發(fā)病及臨床診斷有重要指導(dǎo)意義[2]。穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model of assessment for insulin resistence index，HOMA-IR）為常見(jiàn)的評(píng)估IR的簡(jiǎn)化數(shù)學(xué)模型，通過(guò)血清葡萄糖和空腹血清胰島素的值間接評(píng)估IR的有效方法[3]。受控衰減參數(shù)（controlled attenuation parameters，CAP）是指瞬時(shí)彈性成像技術(shù)檢測(cè)時(shí)超聲波信號(hào)在肝臟組織中的衰減程度。而利用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)檢測(cè)CAP，可以無(wú)創(chuàng)、定量地評(píng)價(jià)IR，其方法簡(jiǎn)易性使其具有更好的臨床應(yīng)用發(fā)展空間[4]。目前對(duì)于CAP的報(bào)道，主要集中在肝臟相關(guān)疾病，針對(duì)DM患者的研究尚缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)。本研究的目的是探討CAP與初發(fā)T2DM患者IR的相關(guān)性，利用CAP評(píng)估初發(fā)T2DM患者IR?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，選取2019年6月至2020年12月在華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院確診初發(fā)T2DM患者為DM組（n=60），其中男28例，女32例，年齡40～63歲，平均（51.25±6.55）歲。隨機(jī)選取同期與初發(fā)T2DM患者年齡、性別相匹配的健康人群為非DM組（n=60），其中男27例，女33例，年齡39～64歲，平均（51.78±5.95）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②為初發(fā)糖尿病患者，即就診時(shí)初次確診為T2DM。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎功能異常，及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；②妊娠期女性。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

檢測(cè)所有受試者的身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI）。采用內(nèi)臟脂肪測(cè)量裝置HDS-200 DUALSCAN，應(yīng)用生物電阻抗法檢測(cè)所有受試者空腹?fàn)顟B(tài)下的內(nèi)臟脂肪面積（visceral fat area，VFA）。采用DXC800全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼）檢測(cè)所有受試者空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholestero，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。采用放射免疫法檢測(cè)所有受試者空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）。HOMA-IR值計(jì)算公 式：HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。采 用HLC-723G7全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀檢測(cè)所有受試者糖化血紅蛋白（HbA1c）。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)所有受試者血清中超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitivity to the C reaction protein，hs-CRP）。應(yīng)用瞬時(shí)彈性成像診斷儀進(jìn)行檢測(cè)所有受試者的CAP，測(cè)試10次以上，將有效測(cè)量值取中位數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman相關(guān)性分析檢驗(yàn)兩變量之間相關(guān)性；采用ROC曲線分析了解CAP指數(shù)評(píng)估初發(fā)T2DM患者胰島素抵抗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

DM組 患 者BMI、VFA、FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C、hs-CRP和CAP明顯高于非DM組，HDL-C明顯低于非DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（± s）

表1 兩組患者一般資料比較（± s）

指標(biāo) DM組（n=60）非DM組（n=60） t值 P值體重（kg） 66.56±6.67 64.25±6.57 1.911 0.058 BMI（kg/m2） 25.27±3.07 24.15±2.79 2.091 0.039 VFA（cm2） 112.62±12.37 77.55±8.09 18.379 ＜0.001 FPG（mmol/L） 8.51±1.07 4.58±0.71 12.724 ＜0.001 HbA1c（%） 6.91±0.27 4.49±0.22 13.822 ＜0.001 FINS（mU/L） 12.01±1.17 11.42±0.68 4.377 ＜0.001 HOMA-IR 2.88±0.31 1.53±0.26 15.846 ＜0.001 TC（mmol/L） 6.39±0.18 3.91±0.52 14.910 ＜0.001 TG（mmol/L） 2.56±0.22 1.22±0.15 18.981 ＜0.001 HDL-C（mmol/L） 0.81±0.11 1.13±0.18 11.750 ＜0.001 LDL-C（mmol/L） 4.27±0.17 3.09±0.24 11.078 ＜0.001 hs-CRP（mg/L） 2.11±0.25 1.01±0.12 30.726 ＜0.001 CAP（db/m） 268.34±27.28 213.31±22.45 12.065 ＜0.001

2.2 初發(fā)T2DM患者HOMA-IR與一般資料的相關(guān)性分析

以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，HOMA-IR作為因變量，初發(fā)T2DM患者的HOMAIR與VFA、TC、TG、LDL-C、FINS、FPG、HbA1c、hs-CRP呈正相關(guān)（P＜0.05），與HDL-C呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與BMI無(wú)相關(guān)性（r=0.126，P=0.315）。見(jiàn)表2。

表2 初發(fā)T2DM患者HOMA-IR與一般資料的相關(guān)性分析

2.3 初發(fā)T2DM患者CAP與一般資料及HOMA-IR的相關(guān)性分析

以表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，CAP作為因變量，初發(fā)T2DM患者CAP與HOMAIR、VFA、TC、TG、LDL-C、FINS、FPG、HbA1c、hs-CRP呈正相關(guān)（P＜0.05），與HDL-C呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 初發(fā)T2DM患者CAP與一般資料及HOMA-IR的相關(guān)性分析

2.4 ROC曲線評(píng)價(jià)CAP指數(shù)診斷初發(fā)T2DM胰島素抵抗效能

以初發(fā)T2DM患者HOMA-IR值的75分位置為切割點(diǎn)，高于此值判定為胰島素抵抗，以CAP作為檢驗(yàn)變量，以是否發(fā)生IR作為狀態(tài)變量進(jìn)行ROC曲線分析，曲線下面積AUC（95%CI）為0.806（0.693～0.919），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 ROC曲線評(píng)價(jià)CAP指數(shù)診斷初發(fā)T2DM胰島素抵抗效能的ROC曲線特征

3 討論

T2DM是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，從以胰島素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌不足，到以胰島素進(jìn)行性分泌不足為主伴IR[6]。因此，IR是T2DM的重要發(fā)病機(jī)制，機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性下降，使體內(nèi)胰島素減少，因此了解IR的病因和機(jī)制對(duì)預(yù)防T2DM及其并發(fā)癥的發(fā)生有著重要意義[7]。目前臨床常用HOMA-IR模型進(jìn)行臨床IR的評(píng)估，但在一些醫(yī)療條件較差的區(qū)域，無(wú)檢測(cè)胰島素的相關(guān)儀器，使此方法得不到廣泛臨床應(yīng)用[8]，所以研究與HOMA-IR功能相似，或者有一定相關(guān)性，且操作更加簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)要求低的指標(biāo)來(lái)評(píng)估胰島素抵抗是目前臨床需解決的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。既往研究顯示，T2DM發(fā)生IR的病理原因多樣，主要與炎癥、脂肪因子及肝臟、脂肪等糖脂代謝有關(guān)[9-10]。本研究顯示，初發(fā)DM組患者的BMI、VFA、FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C、hs-CRP和CAP明顯高于非DM組，HDL-C明顯低于非DM組，且其HOMA-IR與VFA、TC、TG、LDL-C、FINS、FPG、HbA1c、hs-CRP呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)。與上述結(jié)論基本一致，提示初發(fā)T2DM患者的胰島素抵抗與其糖脂代謝與hs-CRP有關(guān)。

瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是一種新興的檢測(cè)肝臟纖維化的無(wú)創(chuàng)技術(shù)，它將超聲波信號(hào)在肝臟脂肪組織中的衰減情況轉(zhuǎn)化成反相射頻信號(hào)參數(shù)CAP，故CAP是定量檢測(cè)肝臟脂肪變性的重要指標(biāo)，可觀察內(nèi)臟脂肪面積等動(dòng)態(tài)變化，并逐漸應(yīng)用至DM、甲狀腺和乳腺等疾病[11]。相關(guān)研究指出，CAP是預(yù)測(cè)代謝綜合征的獨(dú)立敏感指標(biāo)，與代謝綜合征的危險(xiǎn)因素（血脂功能異常、肥胖等）密切相關(guān)，而這些危險(xiǎn)因素又為IR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，影響該疾病的發(fā)生進(jìn)展[4]。本研究顯示，初發(fā)T2DM患者CAP與VFA、TC、TG、LDL-C、FINS、FPG、HbA1c、hs-CRP呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)。既往研究顯示，CAP與糖脂代謝有相關(guān)性，CAP越高提示糖脂代謝越差[12]。本次研究結(jié)果與上述結(jié)論相似，提示初發(fā)T2DM患者的胰島素抵抗與其糖脂代謝有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，DM組CAP、HOMA-IR高于非DM組，CAP與HOMA-IR呈正相關(guān)，提示CAP指數(shù)與初發(fā)T2DM患者胰島素抵抗有關(guān)，可能原因是：患者體內(nèi)TG水平的升高，促進(jìn)游離脂肪酸的生成，使其在脂肪組織到非脂肪組織的流通量增加，誘發(fā)胰島素抵抗反應(yīng)[13]。同時(shí)有研究指出，胰島素抵抗與CAP呈正相關(guān)，當(dāng)患者發(fā)生胰島素抵抗時(shí)，脂代謝會(huì)發(fā)生紊亂，TG合成過(guò)多而過(guò)度堆積，致使肝臟變性，使CAP升高[14]。亞臨床炎癥指標(biāo)hs-CRP的升高與FINS、IR增加有關(guān)[15]，本研究中CAP與初發(fā)T2DM患者h(yuǎn)s-CRP指標(biāo)呈正相關(guān)，間接說(shuō)明CAP與初發(fā)T2DM患者IR相關(guān)。因此，利用CAP可以評(píng)估初發(fā)T2DM患者IR，對(duì)DM的診斷具有重要的臨床意義。以初發(fā)T2DM患者HOMA-IR值的七十五分位置為切割點(diǎn)，高于這個(gè)值判定為胰島素抵抗，以CAP作為檢驗(yàn)變量，是否發(fā)生IR作為狀態(tài)變量進(jìn)行ROC曲線分析，曲線下面積AUC（95%CI）為0.806（0.693～0.919），進(jìn)一步說(shuō)明CAP對(duì)初發(fā)T2DM患者IR有較好的評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，瞬時(shí)彈性成像指標(biāo)CAP與初發(fā)T2DM患者IR密切相關(guān)，甚至在DM發(fā)生前升高的CAP仍與IR顯著相關(guān)，提示CAP能夠有效地評(píng)估初發(fā)T2DM患者IR。但本次初發(fā)T2DM患者IR與CAP的相關(guān)性研究樣本數(shù)量較少，有一定的局限性，并且缺乏一致性評(píng)估初發(fā)T2DM患者IR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此針對(duì)CAP評(píng)估初發(fā)T2DM患者IR的效能，以后研究的重點(diǎn)應(yīng)該是關(guān)于CAP的診斷以及IR分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)。初發(fā)T2DM患者的CAP、IR之間具有十分復(fù)雜的關(guān)系，仍需進(jìn)一步探索。