李德權(quán) 李佳航 賈 丹 張維奇

吉林省一汽總醫(yī)院康復(fù)科，吉林長(zhǎng)春 130062

2011年國(guó)際Bobath協(xié)會(huì)學(xué)者闡述腦卒中軀干控制障礙的機(jī)制和表現(xiàn)，并提出針對(duì)性訓(xùn)練方法，從而補(bǔ)充了經(jīng)典Bobath軀干控制訓(xùn)練的內(nèi)容[1]。近十年，恢復(fù)軀干控制能力在腦卒中偏癱康復(fù)中受到高度重視。良好的軀干控制能力是保持姿勢(shì)穩(wěn)定和空間定位準(zhǔn)確，合理調(diào)整重心，精確啟動(dòng)運(yùn)動(dòng)鏈，完成復(fù)雜高級(jí)運(yùn)動(dòng)形式的前提和基礎(chǔ)[2]。腹橫肌在維持腰椎穩(wěn)定和姿勢(shì)調(diào)整中發(fā)揮重要作用，通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練可以選擇性激活[3-4]。本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）骨盆前上提和后下掣抗阻訓(xùn)練增強(qiáng)軀干下部椎旁肌、腹肌肌力，促進(jìn)早期腦卒中患者的行走[5]。本研究探討腹橫肌控制訓(xùn)練結(jié)合PNF骨盆模式訓(xùn)練對(duì)腦出血偏癱患者軀干控制能力、平衡能力、下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行功能及日常生活能力的康復(fù)效果，并與常用的Bobath[6-7]軀干控制訓(xùn)練方法進(jìn)行對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2020年12月在一汽總醫(yī)院康復(fù)科住院治療的60例恢復(fù)期腦出血偏癱患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷要點(diǎn)[8]；②經(jīng)顱腦CT或MRI確診為基底節(jié)區(qū)一側(cè)出血，出血量為15～30 ml，急性期成功應(yīng)用保守治療；③患者年齡在35～65歲，首次患腦血管疾病，病程在2～5周；④偏癱側(cè)Brunnstrom功能分期在2～3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分＜26分；②患者伴有Epilepsy、Pusher綜合征、患側(cè)忽略；③患有重癥呼吸、循環(huán)疾病及嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2016018），患者自愿受試并簽署知情同意書(shū)。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。觀察組男21例，女9例；年齡38～62歲，平均（50.41±4.62）歲；病程6～27 d，平均（16.73±4.27） d；左側(cè)癱14例，右側(cè)癱16例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡39～63歲，平均（52.13±5.04）歲；病程6～29 d，平均（18.21±4.69） d；左側(cè)癱11例，右側(cè)癱19例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受腦出血二級(jí)預(yù)防藥物治療，并應(yīng)用物理因子治療、作業(yè)治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。針對(duì)患者軀干控制能力受損，對(duì)照組選擇常用的Bobath軀干控制訓(xùn)練方法進(jìn)行干預(yù)，觀察組通過(guò)腹橫肌控制訓(xùn)練結(jié)合PNF骨盆模式訓(xùn)練進(jìn)行治療，均為每次20 min，每日1次，每周6 d。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括：關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、Brunnstrom訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)項(xiàng)目練習(xí)，每次40 min，每日1次，每周6 d。兩組患者療程均為6周。對(duì)照組Bobath軀干控制訓(xùn)練方法包括：軀干中心關(guān)鍵點(diǎn)控制訓(xùn)練、下腹部肌肉激活訓(xùn)練、Bobath球搭橋訓(xùn)練、坐位骨盆控制與軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、手膝跪位平衡訓(xùn)練、站立位骨盆旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。觀察組腹橫肌控制訓(xùn)練方法：患者仰臥于物理治療床上，屈髖屈膝，雙膝后面放置直徑25 cm滾筒，患者頭部、頸部、胸部及雙下肢放松。指導(dǎo)患者做縮唇腹式呼吸：吸氣時(shí)嘴閉上，用鼻吸氣，呼氣時(shí)努嘴縮唇呼氣，吸氣時(shí)長(zhǎng)為5～6 s，呼氣時(shí)長(zhǎng)為10～12 s?；颊咦鼍鶆虻目s唇腹式呼吸，當(dāng)進(jìn)入呼氣時(shí)相，引導(dǎo)患者輕緩收縮腹部，將腹壁向腰椎方向靠近，并用力縮緊提肛肌、骶尾肌，保持這個(gè)狀態(tài)12～15 s[9-10]。重復(fù)5次為一組，組間休息2 min，日治療量為8組。觀察組PNF骨盆模式訓(xùn)練包括：①骨盆前上提，患者患側(cè)在上側(cè)臥于治療床上，骨盆位于前后傾中間位，髖屈曲20°～30°，膝屈曲近90°。脊柱呈中立位，脊柱腰段無(wú)屈伸。治療師雙手呈“夾狀手”疊加放在患者髂嵴上，手指在髂嵴前方，沿對(duì)角線向后、向下慢慢牽張，當(dāng)感覺(jué)髂嵴與對(duì)側(cè)肋弓間軟組織拉緊時(shí)引導(dǎo)患者骨盆向前上運(yùn)動(dòng)，并適時(shí)增加阻力。②骨盆后下壓，患者體位同前，治療師雙手重疊，掌根放在患者坐骨結(jié)節(jié)上，手指指向?qū)蔷€，手法牽張、骨盆運(yùn)動(dòng)及施加阻力與前者相反。③骨盆前下壓，患者體位同前，治療師近端手呈“夾狀手”固定在患者腰部側(cè)面，遠(yuǎn)端手握持膝關(guān)節(jié)前面，沿大腿長(zhǎng)軸向后、向上慢慢牽拉，當(dāng)感覺(jué)到肌肉拉緊的張力時(shí)引導(dǎo)患者骨盆向前下運(yùn)動(dòng)，并適時(shí)增加阻力。④骨盆后上提，患者體位同前，治療師雙手重疊放在患者骶髂關(guān)節(jié)處，手指指向?qū)蔷€，手法牽張、骨盆運(yùn)動(dòng)及施加阻力與前者相反。⑤骨盆等張組合，患者體位同前，治療師引導(dǎo)患者將骨盆向前上運(yùn)動(dòng)（骨盆前上提模式），并適時(shí)施加阻力，當(dāng)移動(dòng)到終末位置時(shí)，囑患者對(duì)抗阻力在該位置停留5～10 s，然后繼續(xù)對(duì)抗治療師拉力，緩慢返回起始位置，其余3個(gè)骨盆模式等張組合訓(xùn)練類(lèi)同。上述PNF骨盆模式訓(xùn)練日治療量為每個(gè)動(dòng)作完成4遍。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療4周后采用Sheikn法評(píng)定患者軀干控制能力，包括4項(xiàng)檢查，滿分100分。治療6周后采用Berg平衡量表、Fugl-Meye下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA-LE）量表、Barthel指數(shù)（BI）量表和Holden步行功能分級(jí)（FAC）量表評(píng)定患者平衡功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力及步行功能[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料用（）表示，組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)分組資料用Wilcoxon、Man-Whitney U秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Sheikn、Berg評(píng)分比較

治療前，兩組患者軀干控制Sheikn評(píng)分、平衡功能Berg評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組軀干控制Sheikn評(píng)分較治療前顯著提高（P＜0.01），且觀察組軀干控制Sheikn評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。治療6周后，兩組平衡功能Berg評(píng)分較治療前顯著提高（P＜0.01），且觀察組Berg評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后Sheikn、Berg評(píng)分比較（± s，分）

表1 兩組患者治療前后Sheikn、Berg評(píng)分比較（± s，分）

組別 n Sheikn Berg治療前 治療4周 t值 P值 治療前 治療6周 t值 P值對(duì)照組 30 49.04±7.78 68.32±8.26 9.498 ＜0.01 16.94±3.45 30.85±5.13 8.986 ＜0.01觀察組 30 46.63±7.21 81.38±8.91 14.204 ＜0.01 18.06±3.88 34.79±5.65 10.771 ＜0.01 t值 1.241 5.893 1.184 2.828 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組患者治療前后Barthel評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分及Holden等級(jí)比較

治療前，兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)Fugl-Meyer評(píng)分、步行功能Holden分級(jí)及日常生活能力Barthel評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6周后，兩組下肢運(yùn)動(dòng)Fugl-Meyer評(píng)分、步行功能Holden等級(jí)及日常生活能力Barthel評(píng)分較治療前顯著提高（P＜0.01），且觀察組Fugl-Meyer評(píng)分、Holden等級(jí)及Barthel評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2～3。

表2 兩組患者治療前后Barthel、Fugl-Meyer評(píng)分比較（± s，分）

表2 兩組患者治療前后Barthel、Fugl-Meyer評(píng)分比較（± s，分）

組別 n Barthel Fugl-Meyer治療前 治療6周 t值 P值 治療前 治療6周 t值 P值對(duì)照組 30 28.07±7.03 50.81±7.76 10.072 ＜0.01 8.42±2.39 17.61±3.58 5.439 ＜0.01觀察組 30 30.58±6.61 61.33±8.30 13.894 ＜0.01 9.33±2.87 20.24±4.49 7.013 ＜0.01 t值 1.433 5.072 1.341 2.510 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

目前用于治療偏癱軀干控制能力受損的策略主要有Bobath軀干控制訓(xùn)練方法、PNF軀干模式訓(xùn)練及懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。Bobath軀干控制訓(xùn)練通過(guò)重建正確身體圖式，改善軀干抗重力姿勢(shì)控制，重點(diǎn)提高表淺核心肌群肌力，療效優(yōu)于以往軀干、骨盆運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，適用范圍廣，但忽略深層核心肌群運(yùn)動(dòng)控制康復(fù)。PNF軀干模式訓(xùn)練在螺旋對(duì)角線運(yùn)動(dòng)模式下，通過(guò)手法刺激、口令指導(dǎo)，啟動(dòng)相關(guān)表淺核心肌群所有方式的肌肉收縮活動(dòng)，適用于Brunnstrom運(yùn)動(dòng)分級(jí)較高的患者，療效略?xún)?yōu)于Bobath軀干控制訓(xùn)練方法。懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練兼顧深層及表淺核心肌群激活、肌力及耐力訓(xùn)練，療效較好，但需要借助專(zhuān)用的懸吊訓(xùn)練裝置[12]。核心肌群是指附著在軀干和骨盆區(qū)域的肌肉，Bergmark將其分為局部肌和整體肌兩大類(lèi)。局部肌即深層核心肌群，在軀干和骨盆較深的位置，包括腹橫肌、深層多裂肌、深層腰大肌、深層棘間肌、膈肌、盆底肌等，在自主運(yùn)動(dòng)、軀干載荷變化時(shí)預(yù)先收縮維持腰椎穩(wěn)定及調(diào)整姿勢(shì)。整體肌即表淺核心肌群，為較大的單關(guān)節(jié)肌，在軀干和骨盆近淺層位置，包括腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、斜方肌、背闊肌、骶棘肌、髂肋肌等，主要作用為引導(dǎo)軀干運(yùn)動(dòng)并保持橫向面穩(wěn)定[13]。腦卒中后下行傳導(dǎo)通路受損導(dǎo)致其所支配的軀干肌癱瘓是軀干控制能力降低或喪失的主要原因，部分患者常同時(shí)合并軀干位置覺(jué)不同程度的受損[14]。

表3 兩組患者治療前后Holden等級(jí)比較

腹橫肌是腹部深層肌肉，起自第7～12肋的內(nèi)面、胸腰筋膜、髂嵴前部?jī)?nèi)唇、腹股溝外側(cè)1/3，肌纖維向內(nèi)橫行移行為腱膜，參與腹直肌后鞘的構(gòu)成，止于腹白線。腹橫肌不能直接觸及，不能獨(dú)立收縮。準(zhǔn)確訓(xùn)練腹橫肌一定借助腹式呼吸，并與盆底肌聯(lián)合收縮。PNF是利用牽伸、擠壓關(guān)節(jié)和牽張肌肉以及施加阻力等本體感覺(jué)刺激，應(yīng)用螺旋形對(duì)角線運(yùn)動(dòng)模式，達(dá)到促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)肌肉反應(yīng)，增強(qiáng)相應(yīng)肌肉收縮能力的訓(xùn)練技術(shù)。其中PNF骨盆模式訓(xùn)練，動(dòng)員的肌肉均為核心肌群范疇，且數(shù)量最多。腹橫肌控制訓(xùn)練中，教患者縮唇腹式呼吸能夠調(diào)節(jié)膈肌收縮舒張活動(dòng)，提高膈肌工作效率。進(jìn)入呼氣相后，利用腹橫肌與盆底肌協(xié)同收縮機(jī)制，同步收縮盆底肌可以更好地激活腹橫肌[15]。激活腹橫肌同時(shí)動(dòng)員多裂肌，因?yàn)楦箼M肌與多裂肌也同樣具有協(xié)同收縮機(jī)制[16]。腹橫肌控制訓(xùn)練激活相應(yīng)深層核心肌群，提高肌力、耐力，這些深層核心肌群在上下肢自主運(yùn)動(dòng)時(shí)具有預(yù)先收縮機(jī)制，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中穩(wěn)定腰椎同時(shí)對(duì)軀干產(chǎn)生穩(wěn)定作用[17-18]。PNF骨盆模式訓(xùn)練，訓(xùn)練過(guò)程脊柱呈中立位，脊柱腰段無(wú)屈伸；這要求患者保持腰大肌、多裂肌協(xié)調(diào)收縮，平衡骨盆運(yùn)動(dòng)施加在下部腰椎矢狀面上的力。骨盆前上提、后下壓模式主要鍛煉腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌；骨盆前下壓、后上提模式主要鍛煉背闊肌、骶棘肌和髂肋肌。PNF骨盆模式訓(xùn)練在對(duì)角線方向上，牽張表淺核心肌群，連續(xù)啟動(dòng)向心性收縮、等長(zhǎng)收縮、離心性收縮，并適時(shí)施加阻力；由此改善中樞神經(jīng)隨意控制，增強(qiáng)肌力、耐力，提高對(duì)軀干總體運(yùn)動(dòng)的控制能力。腹橫肌控制訓(xùn)練主要?jiǎng)訂T深層核心肌群，PNF骨盆模式訓(xùn)練主要針對(duì)表淺核心肌群，同時(shí)包括深層肌肉腰大肌、多裂肌，兩項(xiàng)訓(xùn)練相互補(bǔ)充利于提高康復(fù)治療效果。

毛乒乓[19]臨床研究顯示，PNF軀干模式訓(xùn)練提高腦卒中患者（Brunnstrom 3級(jí)以上）軀干功能Verheyden G評(píng)分、日常生活能力Barthel評(píng)分及6 min獨(dú)立行走距離，療效優(yōu)于Bobath軀干控制訓(xùn)練。陳四海等[20]臨床研究表明，借助懸吊裝置強(qiáng)化核心肌群控制及力量訓(xùn)練明顯提高偏癱患者Sheikn軀干控制評(píng)分、Berg平衡功能評(píng)分、Fulg-Meyer上下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分及Holden步行功能等級(jí)。上述研究成果在不同側(cè)面支持本研究的結(jié)論。治療4周后，觀察組軀干控制Sheikn評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。治療6周后，觀察組平衡功能Berg評(píng)分、下肢運(yùn)動(dòng)Fugl-Meyer評(píng)分、步行功能Holden等級(jí)及日常生活能力Barthel評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果提示，腹橫肌控制訓(xùn)練結(jié)合PNF骨盆模式訓(xùn)練提高腦出血偏癱患者軀干控制、平衡能力，促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行功能及日常生活能力恢復(fù)，較常用的Bobath軀干控制訓(xùn)練方法效果顯著。腹橫肌控制訓(xùn)練結(jié)合PNF骨盆模式訓(xùn)練不需要復(fù)雜的器械及設(shè)備，操作過(guò)程安全，適用于恢復(fù)期腦卒中偏癱常規(guī)康復(fù)治療，還可用作急性期病情穩(wěn)定患者床旁干預(yù)手段。

本研究也存在局限性，如評(píng)價(jià)指標(biāo)未包括上肢和手的參數(shù)，未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行隨訪。這些因素對(duì)研究結(jié)果準(zhǔn)確性會(huì)產(chǎn)生一定影響，后續(xù)研究我們將著力解決這些問(wèn)題。