何紫陽 曾 琨 江南雪 李羅德 黃雙雙 呂夢甜

1.江西省景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院腎內科，江西景德鎮(zhèn) 333000；2.杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院腎內科，浙江杭州 311106

慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases，CKD）的發(fā)病率和死亡率逐年上升，其并發(fā)癥嚴重威脅到人類的生活質量和生命安全。CKD患者是心血管疾病的高危人群，腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）每下降10 ml/（min·1.73 m2），心血管疾病（CVD）的風險就增加5%；血肌酐每增加0.1 mg/dl，CVD的風險則增加4%[1]，且CVD是導致CKD患者死亡的首位原因[2]。CKD并發(fā)CVD的風險，究其原因主要為以下幾點：①全身微炎癥反應；②氧化應激；③內皮功能障礙；④脂代謝異常；⑤尿毒癥毒素等[3]。CKD患者屬于心血管事件的“極高度危險人群”，同時CKD患者并發(fā)CVD的死亡率高，CVD已嚴重影響患者的生活，早期的干預治療，能有效減少或延緩相關CVD的發(fā)生。慢性腎功能衰竭并發(fā)心臟病變屬中醫(yī)學的“水腫”“喘證”“心悸”“怔忡”等范疇。其病機多為正虛邪實，脾腎虛衰，濕濁瘀毒潴留體內，影響氣血運行，致臟腑功能失司。本研究選擇景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院收治的CKD 3～4期患者為研究對象，采用益腎健脾、活血蠲毒法進行治療，分析中醫(yī)藥防治CKD合并CVD的臨床治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年2月景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院腎內科門診及住院的患者，納入標準：參照2012年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO，Kidney Disease： Improving Global Outcomes）指南[4]提出的CKD分期屬于CKD 3～4期，且合并心血管損害，中醫(yī)辨證屬于脾腎虛衰、瘀毒內停型未行腎臟替代治療患者。選取60例，經隨機抽樣法將患者分為治療組與對照組，每組各30例。治療組男16例，女14例，年齡24～67歲，平均（40.8±9.9）歲，平均病程（7.2±2.9）年；對照組男18例，女12例，年齡24～67歲，平均（42.1±10.9）歲，平均病程（7.0±3.1）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組需同時給予一般治療：①根據病情結合給予低鹽優(yōu)質低蛋白飲食，每日蛋白攝入量0.6～0.8 g/kg，低磷、高鈣飲食；②糾正水電解質紊亂、酸堿平衡；③控制血壓在正常范圍（＜130/90 mmHg），血壓高于正常范圍者給予拜新同30 mg/d降壓處理，可根據情況加量，最大劑量為120 mg/d，糾正貧血；④注意休息，防感冒、感染，禁用對腎臟有毒性藥物。

對照組患者在一般治療的基礎上口服尿毒清顆粒（廣西玉林制藥有限責任公司，國藥準字Z20073256，批號：20201016，規(guī)格為5 g×18包/盒），溫開水沖服，每日4次，6、12、18時各服1袋，22時服2袋。28 d為1個療程，連服2個療程。

治療組患者在一般治療的基礎上給予益腎健脾、活血蠲毒中藥，中藥選自景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院中藥房，具體方藥由生黃芪30 g、生地黃10 g、黨參20 g、炒白術15 g、山萸肉10 g、淮山藥15 g、杜仲15 g、丹參20 g、澤瀉10 g、羅布麻20 g、土茯苓20 g、白花蛇舌草20 g、六月雪20 g、鬼箭羽20 g、生大黃10 g（后下）、蒲公英15 g、淫羊藿20 g等中藥組成。偏陽虛可考慮加用肉桂10 g、附子6 g、巴戟天15 g，偏陰虛可考慮加用熟地黃15 g、黃精10 g，濕重可考慮加用薏苡仁30 g、石菖蒲10 g等，以上中藥煎至300 ml，每日1劑分早晚兩次服用，每次150 ml，28 d為1個療程，連服2個療程。

1.3 觀察指標

分別于治療前后觀察治療效果、中醫(yī)癥狀總積分及血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（urea nitrogen，BUN）、尿酸（Urea nitrogen，UA）、腎小球濾過率（the glomerular filtration rate，eGFR）、左心射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、氨基末端腦鈉肽前體（amino-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）等相關指標。

1.4 療效標準

中醫(yī)癥狀輕重評分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》標準[5]。顯效：患者中醫(yī)方面的臨床癥狀和體征得到明顯改善，臨床證候累計積分減少＞70%；有效：患者中醫(yī)方面的臨床癥狀和體征均有改善，臨床證候累計積分減少＞30%；無效：患者中醫(yī)方面的臨床癥狀和體征均無明顯改善，甚至或加重，臨床證候累計積分減少不足30%。療效判定可以用“尼莫地平法”計算公式表示如下：療效指數=（治療后得分-治療前得分）/治療前得分×100%?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

治療后，治療組和對照組總有效率分別為86.67%和63.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較

治療后，兩組中醫(yī)癥狀總積分均降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較（± s，分）

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較（± s，分）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值治療組 30 19.86±1.99 11.69±2.61 10.348 ＜0.05對照組 30 20.04±1.82 16.79±2.29 6.120 ＜0.05 t值 1.356 5.924 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組治療前后Scr、BUN、UA、eGFR比較

治療后，治療組Scr、BUN、UA低于對照組，eGFR高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后Scr、BUN、UA、eGFR比較（± s）

表3 兩組治療前后Scr、BUN、UA、eGFR比較（± s）

注：與對照組治療前比較，*P＞0.05，與對照組治療后比較，#P＜0.05，與同組治療前比較，&P＜0.05

組別 n Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） UA（μmol/L） eGFR[ml/（min·1.73m2）]治療組 30 治療前 494.92±46.34* 15.12±2.23* 460.06±36.52* 28.23±1.21*治療后 411.87±43.62#& 7.14±1.92#& 369.71±38.60#& 38.38±1.78#&對照組 30 治療前 499.87±64.70 14.40±2.50 448.68±37.14 31.57±1.28治療后 452.13±54.62& 12.63±1.37& 429.07±46.19& 37.19±1.78&

2.4 兩組治療前后LVEF及NT-proBNP水平比較

與治療前相比，兩組治療后LVEF均升高，NT-proBNP水平均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且治療組LVEF高于對照組，NT-proBNP水平低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后LVEF及NT-proBNP水平比較（± s）

表4 兩組治療前后LVEF及NT-proBNP水平比較（± s）

注：與對照組治療前比較，*P＞0.05，與對照組治療后比較，#P＜0.05，與同組治療前比較，&P＜0.05

組別 n LVEF（%） NT-proBNP（pg/ml）治療組 30 治療前 56.93±2.81* 994.68±283.87*治療后 63.41±3.76#& 446.89±201.13#&對照組 30 治療前 59.87±2.68 887.61±312.77治療后 60.91±2.54& 611.50±199.59&

3 討論

CKD是一種慢性進行性發(fā)展的非感染性疾病，其患病率在全球范圍內呈持續(xù)上升的趨勢。有學者指出心腎綜合征廣義上指心臟和腎臟其中一臟無法對另一臟器的損傷進行代償，從而導致心腎同病的狀態(tài)[6]，而心血管疾病是終末期腎病患者死亡的主要原因[7]。

本研究主要是通過研究益腎健脾、活血蠲毒法對CKD 3～4期患者的心血管保護作用。韓東盛等[8]提出，慢性腎功能衰竭病程，初期以邪實為主，主要由外邪、風濕、風動引起，隨后出現(xiàn)水濕、痰濁、瘀血、溺毒等病理產物。本研究主要針對的是辨證為脾腎虛衰、瘀毒內停型的患者，通過比較治療前后的有效率、中醫(yī)癥狀總積分、Scr、BUN、UA、eGFR、LVEF、NT-proBNP等，提示中醫(yī)辨證治療CKD有明確優(yōu)勢，且能有效防止心血管并發(fā)癥。馮桃花等[9]研究提示益腎健脾瀉濁中藥可通過抑制NF-κB通路和NLRP3炎癥小體活化減少誘導細胞焦亡，減輕炎癥損傷從而達到保護腎功能的目的。劉建璟等[10]提出腎虛為慢性腎病發(fā)展的根本，治療則應以益腎健脾培其根本，脾腎同治?！澳I無心火則水寒，心無腎水則火炙，心必得腎水以滋潤，腎必得心火以溫暖”。有研究[11]結合《黃帝內經》的藏象理論及臨床提出的“心腎同治”之法為慢性腎病并發(fā)心血管疾病的治療提供了理論依據。益腎健脾、活血蠲毒方中，以生黃芪、黨參合用加強補益脾腎之氣，共為君藥，炒白術益氣健脾，腎為先天之本，脾胃為后天之本，先天需賴后天之不斷補充滋養(yǎng)方能生生不息，淮山藥、杜仲培補肝腎，生大黃通腑瀉濁、活血祛瘀，淫羊藿溫補腎陽，二者配伍共為臣藥，使得在大量溫補藥輔助的情況下苦寒攻下之力大減而更專注于活血祛瘀生新。而大黃通腑瀉濁之力亦可助體內毒素排出體外。而有研究證實黃芪配伍大黃有修復已損傷的腎單位之說[12]。丹參、澤瀉行氣活血，加強大黃的活血化瘀之功，土茯苓、白花蛇舌草、六月雪、鬼箭羽、蒲公英清熱活血解毒，生地黃、山萸肉養(yǎng)陰生津。二者養(yǎng)陰的同時又可防諸藥溫燥太過。多研究顯示丹參多酚酸鹽及山茱萸總苷可通過抑制心肌組織中的hs-CRP及IL-6等水平，對缺血再灌注的心臟及腎臟有一定的保護作用[13-15]。而大黃、黃芪等藥經研究證實具有擴張外周血管、保護腎功能、減輕機體炎癥反應等作用[16]，現(xiàn)代研究證實，黃芪具有免疫調節(jié)、擴張血管、改善微循環(huán)、降低血小板聚集、減少血栓形成等功效，對改善血液高凝狀態(tài)，改善腎內微循環(huán)，增加腎血流，減輕腎損害具有顯著療效[17]。全方把益氣、活血、滋陰、瀉毒、健脾、補腎融合一體，互求陰陽，瀉毒且不傷正。

本研究在治療CKD心血管并發(fā)癥中仍存在許多不足：①對中藥及其有效成分的研究不足，作用機制的研究不夠深入；②對細胞分子水平的微觀研究亟待加強；③病例數偏少，欠缺大數據研究。今后需繼續(xù)深入研究中醫(yī)藥治療腎病并發(fā)癥的作用靶點，盡量明確辨證分型，結合現(xiàn)代醫(yī)學手段，為CKD心血管并發(fā)癥的防治找到新的思路和方法。益腎健脾、活血蠲毒法聯(lián)合基礎治療可有效改善CKD 3～4期合并心血管損害患者的臨床癥狀總有效率，能顯著改善患者的腎功能，能明顯提高患者的LVEF，改善NT-proBNP，顯著改善患者的心功能，且與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，隨著慢性腎病患者逐漸增多，CKD合并CVD患者也將同步增長。本研究通過研究益腎健脾、活血蠲毒法對CKD 3～4期患者的心血管保護作用，從而為中醫(yī)藥防治CKD合并心血管并發(fā)癥提供有效診療策略。