戴振華

【摘要】本文對(duì)一例患精神運(yùn)動(dòng)性癲癇的小學(xué)六年級(jí)男生進(jìn)行心理咨詢。初訪時(shí)，心理教師清晰自身工作定位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)來(lái)訪者可能潛在的生理疾病，并積極與家長(zhǎng)溝通轉(zhuǎn)介醫(yī)院，避免誤診。來(lái)訪者在接受藥物治療時(shí)同步進(jìn)行心理咨詢。心理教師以系統(tǒng)式家庭治療為理論基礎(chǔ)，運(yùn)用多種輔助方法進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)，學(xué)生及家庭恢復(fù)功能，達(dá)到預(yù)期效果，是一個(gè)典型醫(yī)教結(jié)合心理干預(yù)成功案例。

【關(guān)鍵詞】精神運(yùn)動(dòng)性癲癇;系統(tǒng)式家庭治療;醫(yī)教結(jié)合;單親家庭

陽(yáng)光明媚的下午，一群學(xué)生沖進(jìn)心理咨詢室嘈雜地喊著：“戴戴老師，我們班有個(gè)同學(xué)病了，你快來(lái)救他！”筆者被學(xué)生拖拽著跑到教室。小胡第一次進(jìn)入筆者的視線。他站在座位上，呼吸急促、面部潮紅、雙眼緊閉，口中不斷大聲嘶喊，如同大難臨頭，雙手空中不停揮舞。經(jīng)過(guò)校醫(yī)緊急會(huì)診，小胡生命體征平穩(wěn)。約1分鐘后，小胡逐漸恢復(fù)意識(shí)，情緒平穩(wěn)。

一、基本情況

（一）來(lái)訪者基本信息

小胡（化名），男，12歲獨(dú)子，小學(xué)六年級(jí)學(xué)生，父母在其8歲時(shí)離異。隨母生活，親子關(guān)系緊張，沉迷手機(jī)，成績(jī)不理想。因該學(xué)期頻繁生病，曠課，與母親打架被班主任帶來(lái)咨詢。他身材高大，體型偏瘦，面色蒼白，黑眼圈嚴(yán)重，音量小，抑郁寡歡。

（二）家庭背景

小胡自父母離異后，隨母在深圳生活。父親在廣西工作生活，與母子倆多年無(wú)聯(lián)系。母親初中文化，是深圳一家電子廠的流水線工人，家庭經(jīng)濟(jì)困難。母親自述有焦慮癥，脾氣急躁，經(jīng)常用粗暴行為對(duì)待小胡，對(duì)小胡寄予高期望。

（三）來(lái)訪者自述

他自從小學(xué)三年級(jí)后不想學(xué)習(xí)，內(nèi)心焦慮，作息差，入睡困難，多夢(mèng)。最初失眠時(shí)會(huì)通過(guò)玩手機(jī)來(lái)緩解內(nèi)心焦慮。隨著年齡增長(zhǎng)，他逐漸沉迷手機(jī)，自五年級(jí)來(lái)會(huì)經(jīng)常性通宵玩手機(jī)。早上感到疲憊，乏累，胃口不好進(jìn)而拒絕上學(xué)。母親通常會(huì)采取簡(jiǎn)單粗暴方式，如限制使用、沒收、摔砸手機(jī)等方式對(duì)其進(jìn)行管控，從而導(dǎo)致親子關(guān)系緊張，沖突激烈。每次與母親激烈沖突后就會(huì)產(chǎn)生一種先兆感，感覺大難臨頭，十分恐懼，胃部不適，十分惡心，這種感受會(huì)越來(lái)越強(qiáng)烈，開始緊張害怕發(fā)抖呼吸急促，最后會(huì)失去意識(shí)。事后，通過(guò)同學(xué)和母親描述得知自己在發(fā)作時(shí)大聲嘶喊，手腳揮舞，呼吸急促，失神發(fā)作持續(xù)時(shí)間逐步增長(zhǎng)，從最初幾秒到現(xiàn)在可能有3分鐘左右，能夠自行緩解，對(duì)發(fā)作過(guò)程無(wú)法回憶。自述最早有這種感覺是在小學(xué)二年級(jí)寒假，過(guò)年獨(dú)自在奶奶家，睡前因害怕黑暗產(chǎn)生緊張恐懼感渾身出汗，奶奶事后問(wèn)自己為什么大喊，但是自己沒有印象。母親曾帶到醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。這種情況，小學(xué)低段每學(xué)年1-2次，進(jìn)入五年級(jí)后每次與母親發(fā)生沖突后會(huì)有發(fā)作，大部分在家里晚上發(fā)生。學(xué)校的教師、同學(xué)少有發(fā)覺。最近一次在班級(jí)發(fā)作的前一天，因通宵玩手機(jī)，早上與母親爭(zhēng)吵，母親摔砸手機(jī)，到學(xué)校后上課時(shí)發(fā)作。

二、個(gè)案概念化

（一）關(guān)于癲癇發(fā)作的猜想

學(xué)生在自述過(guò)程中發(fā)作的時(shí)間與母親沖突高度吻合，自述每次發(fā)作前自己有感覺“它”的來(lái)臨，發(fā)作時(shí)自己不會(huì)受傷，能夠躲避障礙物。每次發(fā)作后，母親對(duì)其態(tài)度改變，積極照顧，允許繼續(xù)使用手機(jī)。此行為有獲益，母親態(tài)度和善滿足繼續(xù)使用手機(jī)，行為逐步被固化下來(lái)，考慮是否有癔癥性人格。正式咨詢前需要轉(zhuǎn)介醫(yī)院做排除性診斷，學(xué)生發(fā)作前有幻覺產(chǎn)生，發(fā)作過(guò)程中意識(shí)喪失腦部功能是否有問(wèn)題，有無(wú)生理性疾病需要做鑒別診斷。

（二）系統(tǒng)式家庭治療理念下的猜想

1.家庭中的三角化與家庭投射過(guò)程：小胡父母在其8歲時(shí)離異，父母無(wú)法解決他們之間的問(wèn)題。離異后，母親斷絕與父親所有聯(lián)系（阻止父親探望、資助小胡），回避型母親無(wú)法對(duì)父親指責(zé)時(shí)，將對(duì)這個(gè)問(wèn)題的關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移到孩子身上，并且過(guò)分關(guān)注孩子的消極面。母親將自己的情緒問(wèn)題轉(zhuǎn)移到小胡身上，過(guò)度指責(zé)自我以及小胡，從而減少自己的焦慮。小胡對(duì)正常親情的渴望以及自我價(jià)值感的缺失導(dǎo)致沉迷手機(jī)等問(wèn)題產(chǎn)生。其母正好用“問(wèn)題行為”解釋孩子與自己的沖突行為。

2.與母親的依戀關(guān)系：小胡與母親的依戀關(guān)系屬于C型矛盾型亦稱為反抗性依戀。母親對(duì)其關(guān)注時(shí)，小胡與母親發(fā)生激烈沖突，表現(xiàn)出拒絕防抗;當(dāng)母親忽視其時(shí)，又會(huì)出現(xiàn)焦慮不安。

3.多代際傳遞與同胞位置：小胡的母親家族排行第二，有長(zhǎng)兄和胞弟，父母對(duì)待其情感忽視，需要通過(guò)自己不斷爭(zhēng)搶換來(lái)關(guān)注與認(rèn)可，性格強(qiáng)勢(shì)。

小胡家譜圖

4.情感阻斷：母親拒絕小胡與父親聯(lián)系，如果小胡與父親聯(lián)系會(huì)被認(rèn)為對(duì)母親的背叛。

三、咨詢主要過(guò)程

系統(tǒng)式家庭治療是將關(guān)注焦點(diǎn)從對(duì)個(gè)體的“疾病”診斷轉(zhuǎn)移到家庭成員之間的互動(dòng)關(guān)系上，認(rèn)為來(lái)訪者呈現(xiàn)的癥狀其實(shí)是家庭成員構(gòu)建的系統(tǒng)內(nèi)部之間交流互動(dòng)產(chǎn)生的結(jié)果。咨詢過(guò)程中將整個(gè)家庭系統(tǒng)作為對(duì)象，發(fā)掘癥狀存在的意義，探尋家庭的積極資源，利用系統(tǒng)的自組織功能，通過(guò)擾動(dòng)家庭互動(dòng)模式，啟發(fā)家庭找到變化的方向和多種可能性，使來(lái)訪者的癥狀得到改善。

（一）轉(zhuǎn)介醫(yī)院，醫(yī)教結(jié)合

在與小胡協(xié)商后，筆者第一次正式訪談，邀請(qǐng)母親一起加入。商討大家的咨詢目標(biāo)時(shí)：胡母對(duì)咨詢目標(biāo)為“想讓孩子不玩手機(jī)、正常上學(xué)”;小胡的目標(biāo)則是關(guān)于母親的，特別極端。咨詢師表示無(wú)法同時(shí)完成不同的咨詢目標(biāo)，本次咨詢需要先就一個(gè)目標(biāo)進(jìn)行溝通，請(qǐng)大家一起商討出一個(gè)共同目標(biāo)。最后達(dá)成一致目標(biāo)為了解癲癇發(fā)作的原因，探討怎樣減少發(fā)作頻率。在對(duì)癥狀產(chǎn)生原因進(jìn)行探究時(shí)，來(lái)訪家庭與咨詢師共同探討，對(duì)癥狀的發(fā)展過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)回溯后，達(dá)成一致共識(shí)，要想探討癥狀是否由心理原因引發(fā)之前需要排除生理疾病引發(fā)可能性。排除生理疾病后或者在醫(yī)生治療指導(dǎo)下可以繼續(xù)心理咨詢。來(lái)訪家庭通過(guò)康寧醫(yī)院綠色通道快速得到診斷：精神運(yùn)動(dòng)性癲癇（在意識(shí)障礙的基礎(chǔ)上，常常有錯(cuò)覺、幻覺等，因?yàn)槎嘤娠D葉的病變所引起，故而又稱之為“顳葉癲癇”。各種年齡組均可能發(fā)病，大約有40%的病人在發(fā)病的時(shí)候就有先兆感到胃部不適，幻聽，眩暈，惡心，恐懼等。發(fā)作形式是有意識(shí)障礙，失神發(fā)作多在一分鐘之內(nèi)，它會(huì)產(chǎn)生發(fā)作性的情感異常，如，突然感到末日來(lái)臨等的感情異常）當(dāng)拿到診斷時(shí)，困擾小胡和其母多年的問(wèn)題終于找到了答案。醫(yī)生建議小胡在藥物治療的同時(shí)配合心理疏導(dǎo)和放松訓(xùn)練，家庭也表示愿意繼續(xù)咨詢。后續(xù)經(jīng)協(xié)商結(jié)合心理教師理論背景，采取以長(zhǎng)間隔，短程，系統(tǒng)式家庭治療，每隔兩周一次，每次一個(gè)半小時(shí)，共計(jì)10次。

診斷報(bào)告

（二）癥狀到關(guān)系，互動(dòng)看改變

伴隨藥物治療，小胡的癥狀逐步得到控制，醫(yī)囑中有要求控制情緒，避免情緒激動(dòng)。咨詢過(guò)程中針對(duì)“癥狀”除了病情進(jìn)展的原因，從心理層面上探討了家庭如何讓癥狀加重的原因。小胡與母親領(lǐng)悟到，每次癥狀的加重或者發(fā)作都有與母親發(fā)生沖突這一誘因。所以，癥狀是由家庭成員之間的互動(dòng)關(guān)系導(dǎo)致的。為了關(guān)系進(jìn)而改善癥狀，就需要探討小胡與母親間的互動(dòng)過(guò)程。咨詢師幫助母親看到獨(dú)自承受著情感上的焦慮，經(jīng)濟(jì)層面上的壓力，個(gè)人的心智分化程度低，在與兒子溝通過(guò)程中強(qiáng)勢(shì)逼人，兒子逐漸回避消極抵抗，兩人形成追逃模式。利用循環(huán)提問(wèn)、差異提問(wèn)促使雙方領(lǐng)悟“癥狀”的產(chǎn)生每個(gè)人都有責(zé)任，只有改變過(guò)往溝通模式才能減輕癥狀發(fā)生。在本次咨詢結(jié)束時(shí)設(shè)置了一個(gè)家庭作業(yè)，角色互換，母親與兒子在接下來(lái)的每個(gè)周末需要角色互換一天，并記錄下當(dāng)天感受。

（三）減輕焦慮感，感受客觀化

咨詢中期，小胡單獨(dú)過(guò)來(lái)跟咨詢師進(jìn)行溝通，表示自己現(xiàn)在很擔(dān)心在疾病還沒有治療痊愈階段發(fā)作，讓自己在同學(xué)眼中變成怪物。擔(dān)心疾病發(fā)作的病恥感成為困擾他的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)工作，咨詢師請(qǐng)小胡對(duì)這個(gè)癥狀用一個(gè)名詞來(lái)代替它。小胡表示可以用“黑狗”來(lái)給它命名。咨詢師幫助來(lái)訪者將主觀感受外化出來(lái)，降低對(duì)自己的指責(zé)與攻擊，是“黑狗”來(lái)了。設(shè)置場(chǎng)景當(dāng)“黑狗”來(lái)了，引導(dǎo)來(lái)訪者做放松冥想，自己可以撫摸它，并且與它和平相處。小胡表示焦慮感從10分，下降到8分。

（四）“白狗”克“黑狗”，發(fā)掘多資源

中期咨詢中，母親與小胡表示關(guān)系有進(jìn)一步緩和，對(duì)作業(yè)互換身份感到很開心，每周末都期待這一天的到來(lái)。咨詢目標(biāo)從增進(jìn)親子關(guān)系轉(zhuǎn)換為增進(jìn)家庭成員社會(huì)關(guān)系。經(jīng)過(guò)了解，小胡在學(xué)校內(nèi)只有兩個(gè)朋友，但被其認(rèn)為是“手機(jī)朋友”，只有在打游戲的過(guò)程中有交流，在現(xiàn)實(shí)學(xué)校生活中即便同班也很少語(yǔ)言溝通。母親除了單位家庭兩點(diǎn)一線生活外，沒有多余社交。母親與小胡互相幫助發(fā)掘自身和對(duì)方身邊的社交資源，并制訂出交友方案。小胡約定一周內(nèi)與兩個(gè)朋友進(jìn)行一次聊天。媽媽給自己的作業(yè)是跟同事一起出去逛一次街。小胡在下次咨詢時(shí)開心地表示，自己不再擔(dān)心“黑狗”的來(lái)臨，而且也感覺這段時(shí)間“黑狗”極少來(lái)臨。因?yàn)橛信笥迅嬖V他“白狗”克“黑狗”而且自己家正好有一條小白狗，所以可以幫助他抵抗這種不良感受。母親反饋發(fā)現(xiàn)自己身邊有位男同事一直是對(duì)自己很關(guān)心的，并且一起相約逛街，之前因?yàn)橐恢迸c兒子之間沖突，沒有更多的精力去關(guān)注除兒子外的更多社會(huì)關(guān)系。資源取向讓來(lái)訪家庭從關(guān)注問(wèn)題轉(zhuǎn)向關(guān)注資源，情緒進(jìn)一步得到緩解。

（五）巧擺家庭雕塑，悟癥狀意義

伴隨著咨詢進(jìn)入尾期，咨詢師開始嘗試為分離做準(zhǔn)備。正在此階段，小胡母親和班主任均反饋近期小胡因手機(jī)問(wèn)題與母親爆發(fā)沖突，小胡“癥狀”發(fā)作頻率開始增加。本次咨詢針對(duì)這一情況，咨詢師在征得案主的同意情況下，邀請(qǐng)班主任以及兩位好朋友一起參與本次治療。首先在缺少格盤等工具的前提下，咨詢師讓小胡和母親一起將茶幾桌面的瓶瓶罐罐代替自己身邊的“人”和“癥狀”;分別擺出“癥狀”沒發(fā)生時(shí)人物之間的分布與關(guān)系，“癥狀”發(fā)生后之間發(fā)生的改變，以及小胡在自己理想狀態(tài)下的位置分布。班主任和兩位朋友在外圍觀看。當(dāng)小胡和母親擺放完成后，坐在外圍觀看，班主任和兩位朋友對(duì)三次不同的擺放談各自發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象和對(duì)現(xiàn)象的理解。小胡領(lǐng)悟到“癥狀”可以增加小胡身邊的人（母親/班主任/同學(xué)們）對(duì)其的關(guān)注，他內(nèi)心時(shí)渴望得到關(guān)懷。母親領(lǐng)悟到孩子內(nèi)心希望與父親之間有鏈接，自己可以換一種方式對(duì)待孩子，不能當(dāng)“癥狀”來(lái)臨后就無(wú)法堅(jiān)持底線，放縱孩子繼續(xù)使用手機(jī)讓“癥狀”加重。班主任和小伙伴們感受到了其實(shí)“癥狀”是有功能和意義的，可以幫助小胡達(dá)到他內(nèi)心的渴望：在日常學(xué)校生活中可以以平常心關(guān)心、關(guān)注小胡，不需要將他特殊對(duì)待。

四、咨詢效果評(píng)估

10次咨詢結(jié)束后，小胡迎來(lái)了六年級(jí)畢業(yè)。通過(guò)電話回訪，小胡表示，整個(gè)暑假“黑狗”都沒有發(fā)生。醫(yī)生診斷病情已經(jīng)得到有效控制預(yù)后良好，正在逐步減少藥量。小胡表示，母親與自己關(guān)系良好，沒有發(fā)生暴力沖突，并且允許自己跟父親聯(lián)系，周末會(huì)通過(guò)微信視頻與父親聊天，并約定在五一的時(shí)候去廣西找父親;進(jìn)入初中結(jié)交到新的朋友，能夠很好地適應(yīng)學(xué)校生活;與母親約定周末在完成作業(yè)后可以使用手機(jī)。母親結(jié)交了男朋友，雙方互動(dòng)良好，小胡表示支持。

五、反思與總結(jié)

回溯個(gè)案，小胡是不幸的，生理疾病長(zhǎng)期被家長(zhǎng)忽視，父母離異，親子關(guān)系沖突，學(xué)業(yè)壓力大。但小胡卻也是幸運(yùn)的，醫(yī)教結(jié)合，早識(shí)別、早診斷、早治療。在整個(gè)個(gè)案的處置中，心理教師清晰自身定位，及時(shí)識(shí)別“癥狀”積極進(jìn)行醫(yī)療轉(zhuǎn)介，對(duì)于排查出的生理性疾病早干預(yù)早治療，疾病預(yù)后良好。

家校合作，發(fā)掘家庭資源，幫助學(xué)生改善問(wèn)題行為。采用全新的觀念對(duì)待學(xué)生的心理問(wèn)題，關(guān)注原生家庭，以及原生家庭對(duì)學(xué)生的影響。

當(dāng)問(wèn)題不再是問(wèn)題時(shí)，其實(shí)就是一個(gè)信息——它告訴你有一些東西需要改變了。這并不代表只有學(xué)生需要去改變，有時(shí)候是整個(gè)家庭都需要做出改變。

參考文獻(xiàn)：

[1]余彬彬.系統(tǒng)式家庭治療在學(xué)校心理咨詢中的實(shí)踐與思考[J].中小學(xué)心理健康教育，2018（17）.

[2]佛洛瑪·沃希.正常家庭過(guò)程多元性與復(fù)雜性[M].上海三聯(lián)書店，2013.

[3]韓麗麗，家庭問(wèn)題與家庭社會(huì)工作的介入[J].首都師范大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2005（2）：98-102.

責(zé)任編輯? 楊 杰