魏陽(yáng)，劉林嶓

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 整形外科，河南 鄭州 450052)

鮑溫病是一種伴有表皮內(nèi)發(fā)育不良的原位鱗狀細(xì)胞癌，好發(fā)于60歲以上的老年人，臨床表現(xiàn)多樣，常被誤診為濕疹、銀屑病、鱗癌、Paget病等疾病。鮑溫病進(jìn)展通常緩慢，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，后期可發(fā)展為侵襲性的鱗狀細(xì)胞癌，以往的研究表明其概率為3%～5%，而近期的研究顯示可能更高。一項(xiàng)針對(duì)活檢診斷為鮑溫病病例研究顯示，16.3%的患者術(shù)后確診為侵襲性鱗狀細(xì)胞癌[1]。故早期診斷、治療對(duì)其預(yù)后十分重要。本文回顧性分析了91例鮑溫病患者的臨床資料，探討該病的臨床特點(diǎn)，旨在為今后診治鮑溫病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年10月至2019年10月91例患者(共計(jì)104個(gè)病灶)的臨床資料，所有患者均于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療。術(shù)后標(biāo)本均由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科2名病理醫(yī)生確診，最終常規(guī)病理診斷結(jié)果為鮑溫病。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法回顧性分析91例鮑溫病患者的性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)、術(shù)前診斷、手術(shù)治療方式以及預(yù)后情況。采用電話或門(mén)診復(fù)查的方式對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪截止時(shí)間為2020年10月30日，隨訪12～72個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為36個(gè)月，必要時(shí)通過(guò)病理活檢，統(tǒng)計(jì)患者的復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

2.1.1一般資料 91例鮑溫病患者中男44例，女47例，發(fā)病年齡27～97歲，平均(62.64±14.25)歲，其中年齡≥50歲者76例(83.52%)，年齡<50歲者15例(16.48%)。病程1個(gè)月～35 a，中位數(shù)為3 a。

2.1.2臨床表現(xiàn) 本研究病例中患者臨床表現(xiàn)以微隆起于皮膚的粗糙斑片為主，91例患者中85例(93.41%)為單發(fā)皮損，3例(3.30%)為2處皮損，3例(3.30%)為3處及以上皮損。顏色多為暗紅色(41例，45.05%)和褐色(32例，35.16%)，少數(shù)為黑色(16例，17.58%)和灰色(2例，2.20%)。發(fā)病部位：軀干部位31例(31.63%)，面部20例(20.41%)，會(huì)陰部14例(14.29%)，上肢3例(3.06%)，手部10例(10.20%)，臀部4例(4.08%)，下肢16例(16.33%)。腫瘤最大徑為0.2～11 cm，中位數(shù)為2.5 cm。皮損表面出現(xiàn)破潰者42例(42.86%)，表面伴有角化鱗屑者12例(12.24%)。自覺(jué)瘙癢者21例(23.08%)，存在明顯觸壓痛者30例(32.97%)，余無(wú)明顯癥狀。

2.2 診斷治療本研究中術(shù)前已通過(guò)活檢明確診斷為鮑溫病者50例，未明確診斷者誤診為潰瘍3例，鱗癌7例，基底細(xì)胞癌2例，Paget病3例，26例初診斷為腫物。本研究中91例患者均接受手術(shù)切除治療，切緣距皮損≥0.5 cm者82例，切緣距皮損<0.5 cm者9例。51例術(shù)中行快速冰凍病理檢查，以明確病變性質(zhì)及切緣情況，所有行術(shù)中冰凍病理檢查的患者均保證術(shù)區(qū)各切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞。對(duì)手術(shù)創(chuàng)面較小者直接縫合，創(chuàng)面較大者根據(jù)情況采用游離皮片移植或皮瓣成形術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面，植皮范圍較大者放置VSD引流裝置。

2.3 病理表現(xiàn)手術(shù)標(biāo)本均行常規(guī)病理檢查，標(biāo)本鏡下均可見(jiàn)表皮角化過(guò)度伴角化不良，全層細(xì)胞排列紊亂，極性消失。表皮內(nèi)瘤細(xì)胞非典型增生明顯，瘤細(xì)胞核大深染，可見(jiàn)病理性核分裂象，棘層明顯增厚，基底細(xì)胞層完整。真皮淺層血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)。有3例表現(xiàn)為大量Paget細(xì)胞樣淡染細(xì)胞巢形成，在病理學(xué)上稱(chēng)為Paget樣鮑溫病。

2.4 預(yù)后情況所有患者術(shù)后均一期恢復(fù)。所有患者中切緣距皮損≥0.5 cm者82例，術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)5例，失訪3例；切緣距皮損<0.5 cm者9例，術(shù)后隨訪出現(xiàn)復(fù)發(fā)2例，無(wú)失訪病例。多發(fā)皮損者6例，切緣距皮損均≥0.5 cm，術(shù)后復(fù)發(fā)2例，1例再次手術(shù)切除治療，未再次復(fù)發(fā)。

3 討論

目前鮑溫病的病因尚未完全明確，可能有以下幾種。(1)病毒。人類(lèi)乳頭瘤病毒(Human papilloma virus，HPV)感染可能為鮑溫病的誘因之一，有研究表明約有10.40%的鮑溫病患者感染HPV[2]。(2)砷劑。鮑溫病可能與頻繁接觸砷劑有關(guān)，但本研究中未發(fā)現(xiàn)患者有接觸過(guò)量砷劑病史。(3)日光照射。長(zhǎng)期接受紫外線照射可能為鮑溫病的誘發(fā)因素。(4)免疫抑制。如艾滋病、腎移植患者。(5)遺傳。該病有一定的遺傳傾向，但本研究中未發(fā)現(xiàn)家族聚集發(fā)病現(xiàn)象。(6)色素痣學(xué)說(shuō)。部分鮑溫病發(fā)生于原有色素痣上。(7)其他。部分患者在外傷、蟲(chóng)咬等外界刺激影響下誘發(fā)該病。

鮑溫病多見(jiàn)于60歲以上人群，女性略多于男性，病變可發(fā)生于身體任何部位的皮膚和黏膜，以日光暴露部位多見(jiàn)[3]。本研究中皮損位于非日光暴露部位與日光暴露部位的比值為1.76∶1，可能與人種或地域差異有關(guān)。女性外陰鮑溫病較為特殊，發(fā)病年齡多為30～60歲，平均年齡為55.6歲，近年來(lái)呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[4]。本研究中年齡<50歲者15例，其中8例病變位于女性外陰部，且有2例年齡<30歲。外陰鮑溫病患者HPV檢出率很高[5]，本研究14例病變位于會(huì)陰部的病例中，9例行HPV檢查，8例為陽(yáng)性，也印證了HPV感染為鮑溫病的一種誘因。

鮑溫病主要表現(xiàn)為鱗片狀或結(jié)痂狀界限分明的暗紅色或褐色斑片，大小從幾毫米至幾厘米，早期多為類(lèi)圓形或橢圓形，隨時(shí)間推移逐漸擴(kuò)大，形狀趨向多環(huán)形、匍匐形或不規(guī)則形，如皮損部位出現(xiàn)潰瘍，常提示病變呈侵襲性生長(zhǎng)[6]。鮑溫病大多數(shù)為單發(fā)皮損，10%～20%的患者可出現(xiàn)多發(fā)性病變[7]。本研究中多發(fā)性皮損病例占總病例數(shù)的6.60%。

由于全身各部位均可發(fā)病，且臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，鮑溫病易與其他疾病相混淆，誤診率較高，臨床上應(yīng)與以下疾病相鑒別。(1)濕疹。急性濕疹瘙癢劇烈且伴有灼熱感，常有滲出，一般于數(shù)周后逐漸減輕而趨于消退，慢性濕疹表現(xiàn)為浸潤(rùn)肥厚，以四肢多見(jiàn)，常對(duì)稱(chēng)分布。反復(fù)發(fā)作、瘙癢劇烈為濕疹的特征性表現(xiàn)，外用激素類(lèi)藥物效果較好。(2)鱗癌。病變突破基底膜向深層浸潤(rùn)，形成不規(guī)則條索狀或團(tuán)塊狀癌巢，而鮑溫病病變未突破基底膜。(3)基底細(xì)胞癌。好發(fā)于老年患者頭面部等日光暴露部位，病變有卷曲狀珍珠色邊緣，基底部呈黑色，病理表現(xiàn)為表皮內(nèi)基底細(xì)胞呈融漿狀團(tuán)塊，邊緣呈柵欄狀排列，細(xì)胞核多形性，與周?chē)M織間有收縮間隙[8]。(4)乳腺外Paget病。Paget樣鮑溫病為有大量Paget細(xì)胞樣淡染細(xì)胞巢形成的一種鮑溫病類(lèi)型[9]，其中的Paget細(xì)胞主要分布在表皮上部，而乳腺外Paget病的Paget細(xì)胞通常分布于表皮中下層，呈散在或成巢分布。

臨床上可借助皮膚鏡檢查對(duì)鮑溫病進(jìn)行初步診斷，研究表明鮑溫病最典型的皮膚鏡特征為表面鱗屑和腎小球樣血管，而色素性鮑溫病的皮膚鏡表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為無(wú)結(jié)構(gòu)的色素沉著和不規(guī)則的棕色圓點(diǎn)或斑片[10]。雖然皮膚鏡檢查可用于識(shí)別鮑溫病，但其他皮膚病變?cè)谄つw鏡下可能與鮑溫病呈現(xiàn)相似或相同的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致鑒別診斷困難，故疑似鮑溫病的病例應(yīng)進(jìn)行病理學(xué)活檢，以避免出現(xiàn)誤診。鮑溫病的治療方式中，手術(shù)切除是目前最常用、最有效的治療方法。研究表明手術(shù)切除治愈率超過(guò)95%，但手術(shù)切口可能愈合困難，特別是病變較大的部位[11]。最常選擇的切除范圍為距腫瘤邊緣以外0.5 cm，術(shù)中行快速冰凍病理檢查可明確腫瘤切除邊緣情況，保證完整切除腫瘤，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但部分患者病變位于頭面部等暴露部位，術(shù)后瘢痕會(huì)影響患者外觀，造成患者心理困擾；部分患者病變位于關(guān)節(jié)等特殊部位，手術(shù)切除會(huì)影響患者正常生活。因此，非手術(shù)治療方式逐漸應(yīng)用于臨床。光動(dòng)力療法(photodynamic therapy，PDT)可用于治療淺表性癌前病變和皮膚癌。該技術(shù)利用光敏藥物聯(lián)合特定波長(zhǎng)的光源照射，通過(guò)兩者產(chǎn)生光化學(xué)反應(yīng)特異性誘導(dǎo)病變組織的細(xì)胞凋亡。有研究表明，PDT治療鮑溫病的治愈率為63.4%[12]，且?guī)缀醪灰饳C(jī)械損傷，不良反應(yīng)較少，應(yīng)用前景廣闊，但目前臨床尚未作為最常用的治療方式。另外冷凍療法、放射療法、外涂藥物如咪喹莫特霜或5-氟尿嘧啶軟膏等均可應(yīng)用于鮑溫病的治療。由于鮑溫病病變僅局限于表皮，故選擇合適的治療方案預(yù)后一般較好。

部分鮑溫病患者被發(fā)現(xiàn)合并其他原發(fā)性?xún)?nèi)臟腫瘤或其他皮膚惡性腫瘤，因此，有研究認(rèn)為鮑溫病患者應(yīng)定期體檢[13]。本研究中5例患者并發(fā)鱗癌，2例并發(fā)基底細(xì)胞癌，1例并發(fā)惡性黑色素瘤；2例患者既往有食管癌，1例有肺癌。本研究認(rèn)為在條件允許的情況下，鮑溫病患者應(yīng)接受檢查，排除并發(fā)其他惡性腫瘤的可能，治療后也要進(jìn)行適當(dāng)?shù)亩ㄆ隗w檢。

綜上所述，鮑溫病是一種臨床表現(xiàn)不典型的皮膚原位癌，早期診斷和治療患者預(yù)后較好，因此，臨床上應(yīng)重視長(zhǎng)期存在、表面粗糙的皮膚斑片，必要時(shí)進(jìn)行病理活檢明確診斷，降低誤診率。若確診為鮑溫病，應(yīng)根據(jù)皮損部位、大小、患者年齡等綜合考慮，選擇最佳的治療方案。