韓孟冉，敖娜，王鶴，金實(shí)，楊晶，都健

近年來，2型糖尿?。═2DM）發(fā)病率急劇上升，而60%～70%的T2DM死亡患者與大血管并發(fā)癥相關(guān)[1-2]，因此大血管并發(fā)癥已成為T2DM患者的重要死亡原因。下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。↙EAD）在T2DM血管病變中較為常見，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈內(nèi)-中層膜厚度（IMT）增加、動(dòng)脈斑塊形成甚或出現(xiàn)血管狹窄或閉塞。糖尿病患者LEAD發(fā)生率為非糖尿病患者的2～3倍[3-4]，而LEAD則是導(dǎo)致T2DM患者截肢、致殘的主要原因，與患者的重癥感染及死亡亦關(guān)系密切，可使患者的生活及生存質(zhì)量大幅度下降。

活化后的單核細(xì)胞能夠使內(nèi)皮功能失調(diào)的速度增快，同時(shí)還可以通過分化等步驟形成泡沫細(xì)胞，而泡沫細(xì)胞與其他炎性細(xì)胞通過協(xié)同作用不斷推進(jìn)下肢動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的發(fā)展[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，高密度脂蛋白（HDL）具有動(dòng)脈保護(hù)作用，能夠有效延緩下肢AS的進(jìn)展[6]，可能與其本身的抗炎性反應(yīng)特性，或其參與的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)、外流密切相關(guān)。單核細(xì)胞/高密度脂蛋白比值（MHR）作為一個(gè)損傷機(jī)制與保護(hù)機(jī)制并存的指標(biāo)，被認(rèn)為是一種能夠反映炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)程度的新型標(biāo)志物，在慢性腎臟疾病患者心血管不良事件中首次被提出[7]。與MHR相關(guān)的研究目前多集中在心、腎疾病[8]，而T2DM患者M(jìn)HR與LEAD之間是否具有相關(guān)關(guān)系則較少為人關(guān)注。因此，本研究主要探討了T2DM患者M(jìn)HR與LEAD及其嚴(yán)重程度的相關(guān)性，旨在為T2DM患者下肢AS的早期預(yù)防及診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年9月—2019年9月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的T2DM患者400例，其中男227例，女173例；年齡20～87歲，平均年齡（59.5±11.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝、腎功能不全；（2）心功能分級(jí)3～4級(jí)；（3）任何系統(tǒng)性免疫疾病；（4）慢性炎性疾病或腫瘤；（5）近2個(gè)月內(nèi)有手術(shù)、活動(dòng)性感染或創(chuàng)傷；（6）有糖尿病急性代謝紊亂；（7）處于妊娠期或哺乳期。入組患者均對(duì)本研究知情并同意入組，本研究已通過中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院倫理審查。

1.2 分組方法 按照下肢AS嚴(yán)重程度將患者分為四組：T2DM+AS1（單純T2DM患者）組109例，T2DM+AS2（T2DM并下肢動(dòng)脈內(nèi)膜增厚）組97例，T2DM+AS3（T2DM并下肢動(dòng)脈斑塊形成）組109例，T2DM+AS4（T2DM并下肢動(dòng)脈狹窄）組85例。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料收集 記錄患者性別、年齡、T2DM病程、是否吸煙（吸煙定義為≥400支/年）、是否飲酒（飲酒定義為飲酒量＞100 ml/周）、是否合并高血壓、近半年用藥情況等，由專人測量并記錄患者的身高、體質(zhì)量，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體質(zhì)量（kg）/身高的平方（m2）。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者夜間至少禁食8 h，并于次日清晨6：00取肘部靜脈血（血常規(guī)2 ml，糖化血紅蛋白2.0 ml，生化3.5 ml），以4 000 r/min離心5 min，離心半徑22.5 cm，留取血清，由檢驗(yàn)科室對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)。采用糖化血紅蛋白分析儀（Premier Hb9210）檢測糖化血紅蛋白（HbA1c），采用西門子血細(xì)胞分析儀（ADVIA2120）檢測中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（N）、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（M）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（L），采用西門子全自動(dòng)生化分析儀（2400）檢測空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、HDL、低密度脂蛋白（LDL）、尿酸（UA）、肌酐（Cr），并計(jì)算MHR，MHR=M/HDL。

1.3.3 下肢動(dòng)脈超聲檢查及AS分級(jí) 患者入院后由超聲科專業(yè)技師應(yīng)用PHILIPS-EPIQ彩色多普勒超聲儀檢查其雙下肢動(dòng)脈，并嚴(yán)格按照中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)制定的《血管超聲檢查指南》[10]所提出的標(biāo)準(zhǔn)及要求操作：患者取仰臥位，對(duì)患者雙側(cè)下肢動(dòng)脈（股總、股深、股淺、腘、脛前、脛后、足背）等進(jìn)行檢查，具體檢查內(nèi)容包括動(dòng)脈內(nèi)徑、下肢動(dòng)脈IMT、是否合并斑塊、斑塊數(shù)量和大小、血管狹窄程度等。根據(jù)下肢動(dòng)脈AS的嚴(yán)重程度分為4級(jí)[10-12]：1級(jí)為無AS，動(dòng)脈正常；2級(jí)為IMT增厚（IMT≥1 mm），但尚無明顯斑塊；3級(jí)為已有斑塊形成，但動(dòng)脈管腔狹窄程度（即斑塊處血管管腔橫截面積/正常血管管腔橫截面積）＜50%；4級(jí)為動(dòng)脈管腔狹窄程度≥50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；采用多因素Logistic回歸分析探究影響T2DM患者下肢AS及其嚴(yán)重程度的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 四組患者飲酒史、N、L、TC、TG、LDL、UA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；四組患者性別、年齡、病程、吸煙史、高血壓病史、胰島素使用史、BMI、MHR、M、HbA1c、FPG、HDL、Cr比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 MHR與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，T2DM患者M(jìn)HR與BMI（rs=0.176，P＜0.001）、N（rs=0.426，P＜0.001）、M（rs=0.739，P＜0.001）、L（rs=0.261，P＜0.001）、TG（rs=0.215，P＜0.001）、UA（rs=0.203，P＜0.001）、Cr（rs=0.127，P=0.011）呈正相關(guān)，與 TC（rs=-0.200，P＜0.001）、HDL（rs=-0.630，P＜0.001）、LDL（rs=-0.102，P=0.042）呈負(fù)相關(guān)，與年齡（rs=0.030，P=0.556）、病 程（rs=0.014，P=0.779）、HbA1c（rs=0.031，P=0.536）、FPG（rs=0.001，P=0.990）無相關(guān)關(guān)系。

表1 四組受試者臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Table 1 Comparison of clinical data and laboratory examination indices among the four groups

2.3 T2DM患者發(fā)生下肢AS的影響因素分析 以發(fā)生下肢AS為因變量（賦值：是=1，否=0），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)〔性別（賦值：男=1，女=0）、年齡（賦值：實(shí)測值）、病程（賦值：實(shí)測值）、吸煙史（賦值：有=1，無=0）、高血壓病史（賦值：有=1，無=0）、胰島素使用史（賦值：有=1，無=0）、BMI（賦值：實(shí)測值）、MHR（賦值：實(shí)測值）、HbA1c（賦值：實(shí)測值）、FPG（賦值：實(shí)測值）、Cr（賦值：實(shí)測值）〕為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高齡、長病程、吸煙史、高血壓病史、MHR升高是T2DM患者發(fā)生下肢AS的危險(xiǎn)因素，BMI升高是T2DM患者發(fā)生AS的保護(hù)因素（P＜0.05，見表2）。

表2 T2DM患者發(fā)生下肢AS影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of lower extremity atherosclerosis in T2DM patients

2.4 T2DM患者發(fā)生2～4級(jí)下肢AS 的影響因素分析以下肢AS分級(jí)為因變量（賦值：AS 1級(jí)=1，AS 2級(jí)=2，AS 3級(jí)=3，AS 4級(jí)=4），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高齡是T2DM患者發(fā)生2～4級(jí)下肢AS 的危險(xiǎn)因素，吸煙史、高血壓病史、MHR是T2DM患者發(fā)生 3～4級(jí)下肢AS的危險(xiǎn)因素，長病程是T2DM患者發(fā)生4級(jí)下肢AS 的危險(xiǎn)因素，BMI升高是T2DM患者發(fā)生2、4級(jí)下肢AS 的保護(hù)因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

LEAD作為T2DM患者常見且較為嚴(yán)重的大血管并發(fā)癥，與T2DM患者出現(xiàn)間歇性跛行、截肢以及長期臥床所致壓瘡性疼痛等相關(guān)，可使患者的生活質(zhì)量顯著降低。內(nèi)皮功能損傷學(xué)說認(rèn)為體內(nèi)有多種病理生理學(xué)機(jī)制可導(dǎo)致內(nèi)皮功能發(fā)生障礙，從而加速下肢AS的進(jìn)程[13]。有研究認(rèn)為單核細(xì)胞經(jīng)多種途徑最終形成泡沫細(xì)胞后會(huì)進(jìn)一步形成粥樣斑塊，促進(jìn)AS的形成[14-15]；此外，HDL功能障礙與內(nèi)皮功能障礙同樣存在相關(guān)性[16]，HDL除具有抗氧化、抗炎特性外，還能夠抑制血栓形成，在AS的形成過程中具有減緩AS進(jìn)展的保護(hù)性作用[17]。MHR作為近年提出的一個(gè)可以反映氧化應(yīng)激反應(yīng)及全身炎癥的指標(biāo)[18]，相關(guān)研究集中于觀察不良心血管事件遠(yuǎn)期預(yù)后、缺血性腦卒中預(yù)后、糖尿病腎病等方面，得出MHR可能與血管病變的嚴(yán)重程度及其遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)聯(lián)緊密的結(jié)論[19-22]。

本研究通過對(duì)比四組患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，四組患者M(jìn)、HDL、MHR比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示M、HDL以及MHR在下肢AS的發(fā)生發(fā)展過程中可能具有重要作用。多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，MHR是下肢AS發(fā)生發(fā)展，尤其是發(fā)生3、4級(jí)下肢AS 的危險(xiǎn)因素，與既往國內(nèi)外關(guān)于MHR與AS關(guān)系的研究結(jié)果相一致[8]。關(guān)于MHR與下肢血管病變關(guān)系的研究目前相對(duì)較少，但CHEN等[23]在MHR對(duì)T2DM患者頸動(dòng)脈內(nèi)-中層膜厚度（CIMT）預(yù)測中的作用研究表明，基礎(chǔ)MHR與CIMT獨(dú)立相關(guān)，本研究結(jié)果與之一致。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，2級(jí)下肢AS相對(duì)于1級(jí)下肢AS患者M(jìn)HR變化尚不顯著，但在3級(jí)下肢AS患者中則得出顯著結(jié)果，這可能與單核細(xì)胞在炎性反應(yīng)中后期至關(guān)緊要的促炎作用有關(guān)；隨著單核細(xì)胞的不斷募集，其可能分化成巨噬細(xì)胞、積聚脂質(zhì)和膽固醇衍生物等，形成泡沫細(xì)胞并在內(nèi)膜下不斷滲透和積聚，最終形成脂肪條紋并使AS進(jìn)展[24]。本研究結(jié)果提示MHR增高的T2DM患者很大可能已經(jīng)發(fā)展至3級(jí)下肢AS 甚至4級(jí)下肢AS，即已形成下肢動(dòng)脈粥樣斑塊甚或出現(xiàn)血管狹窄，在臨床治療中應(yīng)根據(jù)患者情況及時(shí)應(yīng)用藥物調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊或行手術(shù)干預(yù)。

表3 T2DM患者發(fā)生2～4級(jí)下肢AS 影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of grade 2-4 lower extremity atherosclerosis in T2DM patients

本研究還發(fā)現(xiàn)四組患者性別、HbA1c、FPG、Cr比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示T2DM患者M(jìn)HR與TG、UA、Cr等呈正相關(guān)，考慮下肢AS的進(jìn)展與多因素相關(guān)聯(lián)，因此臨床對(duì)于T2DM患者更應(yīng)注重綜合性治療。MHR與TG呈正相關(guān)提示在T2DM的治療中除常用的他汀類藥物外，針對(duì)性地應(yīng)用貝特類調(diào)脂藥可能對(duì)下肢AS有一定的保護(hù)作用。糖尿病腎病是T2DM的微血管相并發(fā)癥，慢性炎癥在其進(jìn)展中同樣起到了重要作用[25]，而通過Cr水平可看出患者的腎功能是否受損，因而MHR與Cr的正相關(guān)結(jié)果提示MHR除在T2DM患者大血管病變中具有意義外，在微血管病變中或許同樣值得更深入的探討研究。此外，腎功能下降的患者有時(shí)會(huì)伴有UA水平升高，但本研究排除了此類患者，因而MHR與Cr及UA的Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果較為局限。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、高血壓病史、吸煙史T2DM患者是發(fā)生下肢AS的危險(xiǎn)因素，其中高齡是2～4級(jí)下肢AS 的危險(xiǎn)因素，吸煙史、高血壓病史是3、4級(jí)下肢AS 的危險(xiǎn)因素，長病程則是4級(jí)下肢AS 的危險(xiǎn)因素，提示高齡、吸煙、有高血壓病史的T2DM患者與無上述危險(xiǎn)因素患者相比，下肢AS的病程進(jìn)展將會(huì)更加迅速，尤其長病程患者，更易發(fā)生下肢血管閉塞，在疾病診治過程中對(duì)具有上述危險(xiǎn)因素的患者更應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)宣教，勸導(dǎo)戒煙，改變生活習(xí)慣，在治療原發(fā)病的同時(shí)也應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)高血壓等基礎(chǔ)疾病的管理，進(jìn)行綜合治療。

本研究多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)BMI升高是T2DM患者發(fā)生2、4級(jí)下肢AS 的保護(hù)因素。目前國內(nèi)外研究在BMI與動(dòng)脈血管病變的關(guān)系方面尚無一致性結(jié)論。WILDMAN等[26]認(rèn)為在20～30歲人群中肥胖與主動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度（arotic pulse wave velocity，aPWV）呈正相關(guān)；而DESAMERICQ等[27]則發(fā)現(xiàn)頸股脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）在肥胖人群中并不增加；另有研究表明BMI與PWV呈負(fù)相關(guān)[28]。本研究發(fā)現(xiàn)BMI與T2DM患者下肢AS分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，考慮其原因可能是T2DM患者合并基礎(chǔ)疾病較多，更關(guān)注體質(zhì)量控制，且患者應(yīng)用藥物、吸煙、年齡等混雜因素均可能對(duì)研究結(jié)果造成影響。若界定混雜因素，可考慮BMI與T2DM患者下肢AS的相關(guān)關(guān)系可能為U型曲線，因此分組更細(xì)化的大樣本量流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果值得期待。本研究結(jié)果表明BMI較高的T2DM患者反而不易發(fā)生下肢AS，提示對(duì)于T2DM患者是否需要過早、過多的進(jìn)行體質(zhì)量干預(yù)應(yīng)慎重考慮。

本研究發(fā)現(xiàn)四組患者TC及LDL比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而MHR與TC、LDL呈負(fù)相關(guān)，考慮可能是因?yàn)門2DM患者多為高齡，常合并其他基礎(chǔ)疾病，不依賴藥物很難將血脂控制至理想水平，因而多數(shù)患者長療程服用調(diào)脂藥物并對(duì)TC及LDL水平造成影響。本研究未將患者應(yīng)用的調(diào)脂藥物納入統(tǒng)計(jì)，故而組間比較未得出陽性結(jié)果，且相關(guān)性分析呈負(fù)相關(guān)。國內(nèi)外研究表明HbA1c是預(yù)測血管并發(fā)癥的重要指標(biāo)[29-30]，與T2DM患者雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜增厚相關(guān)[31]，但本研究未得出相關(guān)陽性結(jié)果，考慮可能與樣本量相關(guān)，期待今后更多大樣本量的研究能有新的發(fā)現(xiàn)。此外，本研究未納入非糖尿病患者進(jìn)行對(duì)照，僅局限于T2DM患者，不能很好地在基線水平上進(jìn)行比較；本研究是回顧性研究、單中心試驗(yàn)，具有一定的局限性。

本研究表明MHR與T2DM患者LEAD及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)。T2DM患者下肢AS的嚴(yán)重程度隨MHR的增高逐漸增加，并主要體現(xiàn)在3、4級(jí)下肢AS 患者中。MHR作為實(shí)驗(yàn)室血液檢測指標(biāo)的比值，簡單易測量，可以廣泛應(yīng)用于臨床下肢AS及其嚴(yán)重程度的篩查和預(yù)測中，便于在臨床工作中更好地分級(jí)管理AS患者。當(dāng)T2DM患者M(jìn)HR增高時(shí)應(yīng)高度警惕下肢AS的發(fā)生，有針對(duì)性地完成下肢血管超聲、踝肱指數(shù)（ABI）、趾肱指數(shù)（TBI）等相關(guān)檢查，并及時(shí)給予防治措施，加強(qiáng)對(duì)患者的宣教。

作者貢獻(xiàn)：韓孟冉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文；敖娜進(jìn)行論文的修訂；敖娜、王鶴、金實(shí)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王鶴、金實(shí)進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；韓孟冉、楊晶進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、結(jié)果的分析與解釋；都健對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。