馬蔚蔚，張曉玲

阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）是一種以進(jìn)行性認(rèn)知障礙和行為損傷為主要特征的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要表現(xiàn)為記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、視空間能力損傷、抽象思維和計算力損傷、人格和行為改變。截至2015年，全球癡呆患者數(shù)量約為4 700萬，預(yù)計2050年全球癡呆患者數(shù)量將達(dá)到1.31億[1-2]；AD占全部癡呆的50%～70%，是最常見的癡呆類型[3]。AD通常起病隱匿并呈持續(xù)進(jìn)行性進(jìn)展，但目前尚無特效治療藥物，臨床治療AD以改善癥狀、延緩病情進(jìn)展為主。據(jù)統(tǒng)計，我國每年治療AD患者的直接和間接費(fèi)用合計高達(dá)上萬億元[4]，而AD已成為導(dǎo)致我國老年人功能障礙、進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及死亡的重要原因。對于AD，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有重要意義，而要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，社區(qū)篩查及診斷必不可少。本文就近年來國內(nèi)外AD社區(qū)篩查和診斷的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以期為推進(jìn)AD社區(qū)篩查和診斷流程的建立提供參考。

1 國內(nèi)外AD社區(qū)篩查和診斷常用評估量表和工具

1.1 文獻(xiàn)檢索情況 以“阿爾茨海默病”“癡呆”“社區(qū)”“篩查”“流行病學(xué)”“患病”及“ Alzheimer's disease”“dementia”“community”“screening”“prevalence”“morbidity rate”為關(guān)鍵詞，通過檢索萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫（檢索時間為建庫至2019年12月），納入與癡呆或AD篩查流程相關(guān)內(nèi)容、應(yīng)用相關(guān)量表對某些地區(qū)進(jìn)行AD患病情況調(diào)查等并排除未提到和/或未應(yīng)用相關(guān)量表進(jìn)行調(diào)查、無法查找到原文全文的文獻(xiàn)后，共篩選出相關(guān)文獻(xiàn)52篇[5-56]，其中中文文獻(xiàn)32篇[5-29，39，45-49，55]，英文文獻(xiàn) 20 篇[30-38，40-44，50-54，56]；對于AD患者認(rèn)知功能的評估，采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）34篇（國內(nèi)研究28項[5-32]、國外研究6項[33-38]），采用社區(qū)癡呆篩查量表（Community Screening Instrument for Dementia，CSI-D）7篇（國內(nèi)研究1項[39]、國外研究6項[33，40-44]），采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）6篇（均為國內(nèi)研究[9，13-14，18，45-46]），采用 MMSE 聯(lián)合 MoCA 4篇（均為國內(nèi)研究[9，13-14，18]），采用長谷川癡呆量表（Hasegawa Dementia Scale，HDS）2篇（均為國內(nèi)研究[47-48]）；此外，對于AD患者認(rèn)知功能的評估尚有研究者采用其他量表，如采用老年精神疾病評定量表（Psychogeriatric Assessment Scale，PAS）、老年精神狀況量表（Geriatric Mental State，GMS）、簡易便攜式精神狀況問卷（Short Portable Mental Status Questionnaire，SPMSQ）各1篇[50-52]，均為國外研究。對于AD患者自我功能的評估，采用AD8 2篇（均為國內(nèi)研究[45，49]），AD8聯(lián)合MoCA 1篇（國內(nèi)研究[45]）；9 篇文獻(xiàn)（國內(nèi)研究 7 項[5-6，9，15，19，24，47]、國外研究2項[52-53]）采用臨床癡呆評定量表（Clinical Dementia Rating，CDR）評估AD患者癡呆嚴(yán)重程度；20 篇文獻(xiàn)（國內(nèi)研究 19 項[5-10，15-17，19-21，23，27，30-31，45-46，49]、國外研究 1 項[53]）采用日常生活活動能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）評估AD患者日常生活活動能力；對于AD患者伴隨疾病及精神癥狀的評估，4篇文獻(xiàn)（均為國內(nèi)研究[9，17，46，49]）采用老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS），而采用神經(jīng)精神指數(shù)（Neuropsychiatric Inventory，NPI）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale，HAMD）聯(lián)合自行編制的篩查量表各1篇，均為國內(nèi)研究[5，45]。

1.2 各量表和工具優(yōu)劣性

1.2.1 MMSE MMSE是目前國內(nèi)外公認(rèn)的最常用于癡呆篩查的量表，包括定向力、記憶力、注意力與計算力、回憶、語言等11個方面，易于操作、耗時短（通常為5～10 min）。李大強(qiáng)等[57]比較了MMSE的3種分界標(biāo)準(zhǔn)在AD篩查中的檢出率，結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ（由北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科AD課題組制定，文盲組≤19分，小學(xué)組≤22分，初中及以上組≤26分）的檢出率最高，達(dá)93.2%，證實MMSE有利于AD的早期診斷和治療，適宜在AD社區(qū)篩查中推廣應(yīng)用；但也有研究認(rèn)為MMSE靈敏度較低（為18%）[58]、結(jié)果受文化程度影響較大、存在“天花板效應(yīng)”（測試題目過于簡單而致使大部分受試者評分較高的現(xiàn)象）和“地板效應(yīng)”（測試題目過于困難而致使大部分受試者評分較低的現(xiàn)象）、無法有效識別輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）患者。

本文要點：

目前國內(nèi)外關(guān)于阿爾茨海默病（AD）的社區(qū)篩查和診斷流程尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)、參考既往發(fā)表的AD社區(qū)篩查和診斷研究，結(jié)合各量表和工具優(yōu)劣性及特點，筆者認(rèn)為AD社區(qū)篩查過程中評估認(rèn)知功能時首選簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），篩查遺忘型輕度認(rèn)知障礙（aMCI）時結(jié)合蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA），評估日常生活活動能力時首選日常生活活動能力量表（ADL），評估癡呆嚴(yán)重程度時首選臨床癡呆評定量表（CDR），評估伴隨神經(jīng)精神癥狀（NPS）時首選神經(jīng)精神指數(shù)（NPI）和老年抑郁量表（GDS）等?！秶H疾病分類》第10版（ICD-10）、美國神經(jīng)語言障礙與卒中研究所-阿爾茨海默病與相關(guān)疾病協(xié)會（NINCDS-ADRDA）標(biāo)準(zhǔn)、《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第四版（DSM-Ⅳ）中的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)簡便易行，適用于AD的社區(qū)篩查和診斷。目前我國AD社區(qū)篩查和診斷流程可以分二階段進(jìn)行，第一階段由社區(qū)醫(yī)師選用AD8、GDS完成對人群的初篩并完善相關(guān)血化驗，有異常者進(jìn)入第二階段并轉(zhuǎn)診至記憶與認(rèn)知障礙門診以進(jìn)一步行詳細(xì)神經(jīng)心理學(xué)評估和海馬磁共振成像檢查，進(jìn)而進(jìn)行診斷和治療。

1.2.2 CSI-D CSI-D是一種用于跨文化研究的癡呆篩查量表，包括對不識字或識字受試者的認(rèn)知測試和關(guān)于日常生活表現(xiàn)的知情人訪談兩部分，在各種不同社會經(jīng)濟(jì)背景的人群中具有較強(qiáng)的適應(yīng)性和實用性[59]，是10/66癡呆研究小組常用的篩查量表。

1.2.3 MoCA MoCA是國內(nèi)外通用的篩查MCI的有效工具，包括視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶力、注意力、計算力、定向力、語言功能、抽象思維共8個方面，操作方便，耗時也較短（通常為10～15 min）。有研究表明當(dāng)臨界值為26分時，MoCA篩查AD的靈敏度為94.1%，特異度為88.2%[60]；但由于MoCA對受試者文化程度的要求較高，因此其在AD社區(qū)篩查中的應(yīng)用較MMSE少，而對于遺忘型輕度認(rèn)知障礙（amnestic mild cognitive impairment，aMCI）患者，MoCA常與MMSE聯(lián)合應(yīng)用。

1.2.4 HDS HDS由日本學(xué)者長谷川和夫于1974年開發(fā)并逐漸在亞洲人群中廣泛使用，1991年修訂后更名為長谷川癡呆量表修訂版（HDS-R）。HDS及HDS-R側(cè)重于記憶功能的評價，主要適用于篩查可能患有癡呆的老年人。有研究表明，HDS及HDS-R在篩查癡呆方面可能較MMSE好，特別是在人口教育水平差異較大的最不發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家[61]，但HDS及HDS-R同質(zhì)化培訓(xùn)要求較高且評估耗時較長，不利于在社區(qū)推廣使用。

1.2.5 AD8 AD8由華盛頓大學(xué)編制，是一個篩查癡呆的簡便工具，共包含8個條目，通常耗時2～3 min，如果篩查結(jié)果為2，則認(rèn)為受試者患有癡呆。由于AD8能有效篩查普通人群中輕度癡呆患者，因此其常被用于健康體檢人群主觀認(rèn)知障礙的篩查，但由于其在我國人群中的特異度較低（為60%～80%）[62]，因此較少被用于AD的社區(qū)篩查。尚延昌等[62]研究表明，在軍隊健康體檢人群使用AD8聯(lián)合MMSE能將檢出癡呆的特異度從60.0%提高至91.6%，可靠性較好，宜于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣使用。

1.2.6 PAS及GMS PAS是一個可同時研究癡呆和抑郁癥臨床變化的標(biāo)準(zhǔn)化工具，但國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)較少。GMS是目前應(yīng)用最廣泛的老年人精神病學(xué)評估量表，可全面、有效地用于跨文化研究及老年人精神狀態(tài)評估[63]，但其需耗時20～40 min且操作者需進(jìn)行2～3 d系統(tǒng)培訓(xùn)，用于AD的社區(qū)篩查受限[64]。此外，老年精神狀態(tài)計算機(jī)輔助分類法自動老年病檢查（Geriatric Mental State-Automated Geriatric Examination for Computer Assisted Taxonomy，GMSAGECAT）也可用于老年人認(rèn)知功能等的評估。

1.2.7 SPMSQ SPMSQ是一種被廣泛使用的認(rèn)知篩查工具，由10個項目組成，主要用于確定老年人是否存在智力障礙及其嚴(yán)重程度，但ALBERT等[65]研究顯示SPMSQ的特異度為94.3%，靈敏度為34.4%，提示其特異度較高但靈敏度較低，因此有研究者將其用于識別患有認(rèn)知障礙和臨床診斷為AD的社區(qū)老年人[66]。

1.2.8 CDR及ADL CDR常用于評估癡呆患者社會生活功能障礙嚴(yán)重程度，也可評估癡呆患者認(rèn)知功能，其主要評估受試者記憶力、定向力、判斷和解決問題的能力、社會生活交際能力、家庭生活、興趣愛好和個人生活自理能力共6個方面的表現(xiàn)。ADL常用于評估受試者日常生活活動能力，并主要通過受試者家屬或照料者了解受試者相關(guān)情況，共20項，包括基本日常活動能力量表（BADL）11項和工具性日?；顒幽芰α勘恚↖ADL）9項，總分80分，＞20分為異常，總分越高表明受試者日常生活活動能力越差。

1.2.9 GDS、NPI及HAMD GDS最常用于篩查AD患者是否伴有抑郁，具有較好信度和效度，梅錦榮[67]研究證實GDS的Cronbach's α系數(shù)為0.820，唐丹[68]研究證實GDS的Cronbach's α系數(shù)為0.793。近年來神經(jīng)精神癥狀（neuropsychiatric symptoms，NPS）被越來越多地視為AD患者常見嚴(yán)重問題之一，而NPS常通過NPI進(jìn)行評估。HAMD常用于評估受試者抑郁嚴(yán)重程度，也可對癡呆早期淡漠、焦慮及抑郁進(jìn)行評估。

1.2.10 其他 吳越等[5]采用自行設(shè)計、編制的老年人快速認(rèn)知篩查量表（Quick Cognitive Screening Scale for Elderly，QCSS-E）對無錫市社區(qū)老年人AD患病現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，QCSS-E在社區(qū)人群中篩查MCI和輕度AD患者具有較好的校標(biāo)效度和較高的篩查效能，即臨界值分別為77.5、70.5分時，QCSS-E總分篩查MCI及輕度AD的靈敏度和特異度之和最大（分別為1.5、1.9），而臨界值分別為74.5、64.5分時，QCSS-E 總分篩查MCI及輕度AD與臨床診斷的符合率最高（分別為74.5%、94.2%）。

總而言之，對于AD的社區(qū)篩查和診斷，應(yīng)結(jié)合上述評估量表和工具優(yōu)劣性及特點而選用，如評估認(rèn)知功能首選MMSE，篩查aMCI時結(jié)合MoCA，評估日常生活活動能力首選ADL，評估癡呆嚴(yán)重程度首選CDR，評估伴隨NPS首選NPI和GDS等。

2 國內(nèi)外AD社區(qū)篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)

在筆者檢索到的上述52篇文獻(xiàn)[5-56]中，AD社區(qū)篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)選用美國神經(jīng)語言障礙與卒中研究所-阿爾茨海默病與相關(guān)疾病協(xié)會（National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer's Disease and Related Disorders Association，NINCDS-ADRDA）標(biāo)準(zhǔn)者22篇（國內(nèi)研究 15 項[6-9，12，16-17，21，23，27-32]、國外研究 7 項[34，36，38，42，50，53-54]），選用《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第四版（DSM-Ⅳ）者17篇（國內(nèi)研究9項[8，16，21，23，25，27-28，30，55]、國外研究 8 項[37-38，41-44，52-53]），選用《國際疾病分類》第10版（ICD-10）者14篇（國內(nèi)研究 8 項[8，12，14-15，17，19，22，32]、國外研究 6項[35，37，40-41，51，53]），選用《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》修訂第三版（DSM-Ⅲ-R）者7篇（國內(nèi)研究3項，國外研究4項），選用美國國立老化研究所-阿爾茨海默病協(xié)會（National Institute of Aging-Alzheimer's Association，NIA-AA）標(biāo)準(zhǔn)者3篇（均為國內(nèi)研究[9，11，46]），選用《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》修訂第四版（DSM-Ⅳ-R）[7，20]、《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第五版（DSM-Ⅴ）[5，46]、Peterson標(biāo)準(zhǔn)[5，46]者各2篇（均為國內(nèi)研究）。

NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)是由美國神經(jīng)語言障礙與卒中研究所（National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke，NINCDS）和 阿爾茨海默病與相關(guān)疾病協(xié)會（Alzheimer's Disease and Related Disorders Association，ADRDA）于1984年共同制定的第一個全球公認(rèn)的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)布至今雖然已有30余年，但由于有大量關(guān)于NINCDSADRDA標(biāo)準(zhǔn)信度和效度的研究，因此NINCDSADRDA標(biāo)準(zhǔn)仍可用于日常診療活動及AD癡呆期的診斷；2009年，美國國立老化研究所（National Institute of Aging，NIA）和阿爾茨海默病協(xié)會（Alzheimer's Association，AA）對 NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新并于2011年發(fā)布NIA-AA標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了AD的連續(xù)性并將AD分為AD臨床前階段、AD源性MCI和AD癡呆階段3個階段。1993年世界衛(wèi)生組織頒布的ICD-10和1994年美國精神病學(xué)會出版的DSM-Ⅳ分別納入了癡呆和AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中DSM-Ⅳ于2000年更新為DSM-Ⅳ-R；2013年，美國精神病學(xué)會出版DSM-Ⅴ并修訂了癡呆的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)，即將癡呆和MCI分別命名為重度神經(jīng)認(rèn)知障礙和輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙。

目前，國內(nèi)外診斷癡呆主要依據(jù)ICD-10，而社區(qū)診斷AD主要依據(jù)NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)或DSM-Ⅳ，其中NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)要求癡呆的診斷須有神經(jīng)心理學(xué)檢查結(jié)果支持并提出了AD診斷的確定程度，包括很可能AD（probable AD）、可能AD（possible AD）、確診AD（definite AD），同時還給出了相應(yīng)支持標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)[69]（見表1）；DSM-Ⅳ雖沒有要求癡呆的診斷須有神經(jīng)心理學(xué)檢查結(jié)果支持，但要求認(rèn)知損傷應(yīng)影響日常生活活動能力。鑒于ICD-10、NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)、DSM-Ⅳ中的癡呆或AD診斷標(biāo)準(zhǔn)均未涉及生物標(biāo)志物，因此筆者認(rèn)為三者均較簡便易行并適用于AD的社區(qū)篩查和診斷。

表1 NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)中AD診斷標(biāo)準(zhǔn)[69]Table 1 Diagnosis criteria of Alzheimer's disease in NINCDS-ADRDA criteria

3 國內(nèi)外AD社區(qū)篩查和診斷流程

在筆者檢索到的上述52篇文獻(xiàn)[5-56]中，僅有32篇提及AD社區(qū)篩查和診斷流程，其中分二階段者13 篇（國內(nèi)研究 9 項[6-7，11，16，21-22，29，32，39]、國外研究4項[33-34，40，50]），分三階段者7篇（國內(nèi)研究4 項[5，8-9，45]、國外研究 3 項[35，37，52]），未明顯劃分階段者 12 篇（國內(nèi)研究 7 項[10，28，30-31，48-49，56]、國外研究 5 項[36，41-44]）。

3.1 二階段流程 國內(nèi)研究中關(guān)于AD社區(qū)篩查和診斷的二階段流程主要分為初篩階段和確診階段[7，30]，其中初篩階段常用量表包括MMSE、ADL等，確診階段診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)，但也有略不同者，如李磊等[39]篩查階段選用的是10/66癡呆研究小組的評估方法，主要為CSI-D的認(rèn)知部分加上10個詞匯的學(xué)習(xí)測驗、GMS和軀體神經(jīng)系統(tǒng)檢查，確診階段診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版。國外研究中關(guān)于AD社區(qū)篩查和診斷的二階段流程與國內(nèi)研究有所不同，如HARRAWOOD等[33]的研究在篩查階段選用的篩查量表主要為CSI-D、MMSE、認(rèn)知篩查電話工 具（Telephone Instrument for Cognitive Screening，TICS），其中TICS是一種基于電話的篩查工具，具有簡單、可靠、有效等優(yōu)勢，可在流行病學(xué)和老齡化研究中捕捉認(rèn)知功能的個體間差異且較MMSE覆蓋的認(rèn)知領(lǐng)域更多[70]；確診階段以CSI-D和/或MMSE≤24分、和/或TICS≤30分為陽性，陽性者進(jìn)一步轉(zhuǎn)診至診所由專家進(jìn)行評估和診斷，但選用的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)不詳。

3.2 三階段流程 國內(nèi)外研究中關(guān)于AD社區(qū)篩查和診斷的三階段流程差異較大。在國內(nèi)研究中，馬勇等[8]在第一階段采用MMSE、ADL進(jìn)行初篩，在第二階段采用HDS、HAMD、Hachinski缺血指數(shù)量表（Hachinski Ischemic Scale，HIS）等進(jìn)行進(jìn)一步評估，在第三階段則主要是對第二階段結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，該流程選用HDS評估認(rèn)知功能及HAMD評估抑郁癥狀，使評估更為全面，對診斷更為嚴(yán)謹(jǐn)，但相應(yīng)地環(huán)節(jié)更為繁瑣且費(fèi)時費(fèi)力。李明秋等[45]按照《中國記憶體檢專家共識》中的流程對江漢油田社區(qū)≥70歲老年人進(jìn)行篩查并在第一階段選用AD8，在第二階段對AD8陽性者采用MoCA、ADL、NPI等進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評估及相關(guān)檢查，在第三階段對癡呆類型進(jìn)行分類及診斷。馬明等[9]對長春市南湖社區(qū)老年人認(rèn)知障礙的篩查與評估流程與之相似，但其在第一階段選用的是MMSE。吳越等[6]在第一階段采用QCSS-E進(jìn)行初篩，在第二階段進(jìn)行詳細(xì)臨床訪談、體格檢查并選用CDR、ADL、HIS、HAMD，同時完善實驗室、心電圖、腦電圖及顱腦CT檢查，在第三階段進(jìn)行臨床診斷，該流程較詳細(xì)、全面，但目前國內(nèi)外關(guān)于QCSS-E的研究報道尚較少。

國外研究中關(guān)于AD社區(qū)篩查和診斷的三階段流程主要參照劍橋老年精神障礙檢查（Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination，CAMDEX）。CAMDEX是由ROTH等[71]于1986年創(chuàng)建的用于早期癡呆篩查的標(biāo)準(zhǔn)化流程，由若干部分組成，旨在評估所有可能與癡呆的診斷和定量分級相關(guān)的當(dāng)前狀態(tài)、既往史、觀察和測量指標(biāo)，其中CAMDEX-B為認(rèn)知測驗并根據(jù)文化程度調(diào)整分界值，具有較高的靈敏度和特異度，SHAJI等[72]研究結(jié)果顯示，非文盲受試者臨界值為72分時其靈敏度為94%，特異度為90%，而文盲受試者臨界值為52分時其靈敏度為98%，特異度為88%；CAMDEX-H為通過對患者親屬或照料者進(jìn)行訪談獲取的相關(guān)病史，包括患者任何個性變化、日常生活中的功能障礙或認(rèn)知困難跡象等。SHAJI等[72]依據(jù)CAMDEX并在第一階段選用MMSE進(jìn)行篩查，在第二階段對MMSE評分≤23分者進(jìn)行CAMDEX-B和CAMDEX-H檢查，在第三階段進(jìn)行診斷及分型。筆者分析認(rèn)為，CAMDEX對AD社區(qū)篩查和診斷流程的建立具有較大的參考價值，但目前國內(nèi)尚未見應(yīng)用CAMDEX的研究報道。

3.3 未明顯劃分階段的流程 10/66癡呆研究是一項在中低收入國家以老齡化、老年期癡呆和慢性疾病為重點的人群研究，研究目的是鼓勵對發(fā)展中國家的癡呆進(jìn)行高質(zhì)量研究[73]。10/66癡呆研究小組開發(fā)的適用于發(fā)展中國家低教育水平人群癡呆的診斷流程主要包括CSI-D、具有延遲回憶的阿爾茨海默病登記處（Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease，CERAD）10個詞匯學(xué)習(xí)測驗的改編版本、來自CERAD的動物命名語言流利性任務(wù)、GMS和結(jié)構(gòu)化神經(jīng)系統(tǒng)評估，其中CERAD由NIA于1986年創(chuàng)建，主要任務(wù)是開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化、可靠和有效的AD評估工具并供NIA建立的所有AD中心使用，同時提供使用培訓(xùn)，最終從仔細(xì)評估的患者和對照者中匯總基于CERAD的數(shù)據(jù)[74]。CERAD具有兩個主要作用，其一是為AD的臨床、神經(jīng)心理學(xué)和神經(jīng)病理學(xué)診斷提供公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，其二是提供已廣泛使用的經(jīng)過驗證的規(guī)范化工具，并允許在研究和場所之間進(jìn)行比較；CERAD的主要使用目的是對AD患者的認(rèn)知變化進(jìn)行臨床評估，包括認(rèn)知缺陷的診斷和縱向評估[75]。目前，CERAD已被翻譯為多種語言并被大量應(yīng)用于流行病學(xué)研究和臨床試驗，如SCAZUFCA等[43]應(yīng)用10/66癡呆研究小組制定的癡呆診斷流程對巴西某市老年人癡呆患病率進(jìn)行調(diào)查等。

2019年，中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會及《中國老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會提出了適用于社區(qū)60歲及以上老年人的《社區(qū)失智老年人初篩流程共識（草案）》[49]，其流程如下：首先選用AD8、簡易認(rèn)知量表（Mini Cognitive Assessment Test，Mini-Cog）或簡易智力測試量表（Abbreviated Mental Test，AMT）、ADL進(jìn)行篩查，3個量表中有1個及以上量表篩查結(jié)果陽性則提示存在認(rèn)知障礙可能，須選用GDS排除抑郁后轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診；該流程選用的量表較為簡單且易于操作，對于AD社區(qū)篩查和診斷及流程建立具有很大的參考價值，但該流程尚缺乏其他相關(guān)量表及簡單方便的生物標(biāo)志物以進(jìn)行鑒別診斷。田金洲等[10，76]創(chuàng)建了一套適用于中國人群的癡呆篩查和評估體系及AD篩查和診斷框架，其標(biāo)準(zhǔn)化流程主要包括病史采集、認(rèn)知評估（選用的量表主要包括延遲故事回憶或霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測試、波士頓命名測試、連線測試、MMSE）、功能評估（主要選用ADL）、影像學(xué)和/或生物標(biāo)志物檢查、生化檢查（主要是為了進(jìn)行鑒別診斷）、診斷決定；該標(biāo)準(zhǔn)化流程涵蓋AD核心特征、支持標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，有利于實現(xiàn)AD診斷從臨床病理模式向臨床生物模式的轉(zhuǎn)變，主要適用于大型綜合性醫(yī)院，但該標(biāo)準(zhǔn)化流程中的影像學(xué)和/或生物標(biāo)志物檢查較為復(fù)雜（影像學(xué)檢查主要包括磁共振成像內(nèi)側(cè)顳葉萎縮、海馬體積萎縮評分及正電子發(fā)射斷層顯像標(biāo)志物分布情況；生物標(biāo)志物檢查主要為腦脊液及血漿標(biāo)本相關(guān)標(biāo)志物），尚無法在社區(qū)普遍開展，但盡管如此，由于該標(biāo)準(zhǔn)化流程中給出了各量表參考范圍及生物標(biāo)志物具體變化情況，因此AD社區(qū)篩查和診斷及流程建立仍可借鑒該標(biāo)準(zhǔn)化流程。

綜上，鑒于多數(shù)社區(qū)和基層醫(yī)院尚不具備淀粉樣蛋白、Tau蛋白等生物標(biāo)志物檢測能力并結(jié)合我國國情，筆者認(rèn)為我國AD社區(qū)篩查和診斷流程可采用二階段流程，即第一階段由社區(qū)醫(yī)師選用AD8、GDS完成對人群的評估及相關(guān)血化驗（包括血常規(guī)、甲狀腺功能、生化指標(biāo)、葉酸、維生素B12、凝血功能、輸血相關(guān)指標(biāo)檢查等），評估及血化驗結(jié)果無異常者則繼續(xù)隨訪，有異常者則進(jìn)入第二階段并轉(zhuǎn)診至記憶與認(rèn)知障礙門診以進(jìn)一步行MMSE、ADL、HIS及詳細(xì)神經(jīng)心理學(xué)評估等，同時完善海馬磁共振成像檢查，最終進(jìn)行綜合評估、明確診斷并及時處理。

4 小結(jié)與展望

隨著全球人口步入老齡化，近年來AD患者數(shù)量持續(xù)增多，AD防控形勢更為嚴(yán)峻[2]。當(dāng)患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的主訴時，可能首先會尋求社區(qū)醫(yī)師的幫助，而要提高AD社區(qū)篩查和診斷率，則須建立適用于社區(qū)的AD篩查和診斷流程。目前，我國AD社區(qū)篩查和診斷流程可以分二階段進(jìn)行，其中第一階段選用的量表主要有MMSE（必要時用MoCA）、ADL、CDR、NPI和GDS等，第二階段選用的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)和/或DSM-Ⅳ。隨著對AD研究的不斷深入，相信在不久的將來會有更多適用于不同地區(qū)的并能被推廣使用的AD社區(qū)篩查和診斷流程。

作者貢獻(xiàn)：馬蔚蔚進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集、資料整理，撰寫論文；張曉玲進(jìn)行論文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。