葉愛梅，李子軍，艾小玉

胎兒宮內(nèi)安危的臨床預測、評估和監(jiān)測方法眾多，如無應激試驗（NST）[1]、彩色多普勒B超下檢測羊水指數(shù)、胎盤功能的相關生化指標測定及胎兒生物物理評分法等[2-3]，其中NST是目前首選的簡單監(jiān)測方法，但由于其高假陰性率以及孕婦每周1次的檢查間隔，因此，諸多研究認為NST無法明確預測胎兒宮內(nèi)安危[4-5]，更無法預測突發(fā)性胎死宮內(nèi)的發(fā)生，尤其是對于臍帶繞頸打結突發(fā)事件[6]。目前亦有大樣本隨機試驗認為，由于受孕婦生理性羊水減少及孕晚期胎兒生理性排便造成羊水污染而干擾，臨床常不能準確預測胎兒宮內(nèi)的安全性，尤其是對于無明確的高危因素的孕婦來講更是一個空白[7]。胎動（FM）是反映胎兒宮內(nèi)安全最簡單、經(jīng)濟而有效的監(jiān)測指標[8]，然而FM的監(jiān)測常受孕婦自身諸多因素如認知度、體質(zhì)指數(shù)、生活習慣、不良煙酒嗜好、某些產(chǎn)科高危因素等影響[9]，尤其是認知度問題會造成FM監(jiān)測的主觀性較強，客觀性較低，很大程度上降低了FM的臨床監(jiān)測價值[10]。本研究旨在通過量化的日常胎動記錄圖（DFMC）[11]預測和評估臍帶繞頸胎兒的宮內(nèi)安危，以期為產(chǎn)科醫(yī)師因擔心臍帶繞頸引發(fā)的相關醫(yī)療風險而草率選擇剖宮產(chǎn)所帶來的窘境提供可靠依據(jù)，降低剖宮產(chǎn)率及圍生兒不良結局[12]的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2010年1月—2016年1月在浙江衢化醫(yī)院住院分娩的足月孕婦100例。納入標準：（1）分娩前B超和分娩后臨床均證實胎兒臍帶繞頸；（2）妊娠37～41周；（3）入院后評估未及明確高危因素（參照《2013年浙江省高危妊娠管理辦法（修訂）》[13]）；（4）參與DFMC的受試孕婦接受孕婦學校多次DFMC的使用和記錄培訓，并測試合格；（5）有完整（妊娠28周至分娩前）可收集的DFMC；（6）分娩前B超評估羊水指數(shù)≥8.0 cm且＜20.0 cm；（7）入院后接受陰道自然分娩的建議。

1.2 DFMC記錄及評價方法 按照“計數(shù)到十（countto-ten）”的量化的胎動計數(shù)法培訓計數(shù)[11]；在每日9：00～21：00 FM最活躍的時間段計數(shù)3次，1 h/次；3次FM計數(shù)≥30次界定為正常（FM規(guī)律），并將結果記錄于出現(xiàn)FM相對最多的時間段內(nèi)；每次FM＜10次則記錄21：00以后的FM。將FM減少（連續(xù)3次FM＜10次）、FM異?！睩M規(guī)律異常：過多（即3次FM計數(shù)≥60次）、過頻繁（即3次FM計數(shù)≥60次，且FM持續(xù)時間≥1 h）、非FM高峰期胎動（以最近1周DFMC所反映的FM高峰期為準）〕以及FM消失情況詳細記錄于DFMC相應欄內(nèi)。DFMC預測結果評價標準：FM規(guī)律定義為宮內(nèi)安全；FM異常、減少或消失均定義為宮內(nèi)不安全。1例臍帶繞頸致突發(fā)性胎死宮內(nèi)孕婦的DFMC見圖1。

1.3 資料收集 收集孕婦的年齡、孕周、超聲下臍動脈收縮期與舒張期血流比值（S/D值）、羊水指數(shù)（AFI），并收集孕婦分娩前24 hDFMC；同時行臨產(chǎn)前24 hNST并予以改良Fischer評分法評分[14]，分娩后圍生兒結局（1 min阿普加評分[15]、羊水清潔度、臍帶繞頸周數(shù)、新生兒窒息）、分娩方式（自然陰道、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)）。

1.4 分組 根據(jù)分娩后圍生兒結局情況，將1 min阿普加評分≤6分、羊水清潔度≥Ⅱ度、胎死宮內(nèi)（僅1例）和新生兒窒息4種情況出現(xiàn)之一者視為圍生兒結局不良[16]，并界定為胎兒宮內(nèi)不安全，共計56例設為胎兒宮內(nèi)不安全組，其余44例設為胎兒宮內(nèi)安全組。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；采用多因素Logistic逐步回歸分析臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)安危的影響因素。以臨床回顧性評價為標準，分析DFMC預測自然分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)胎兒宮內(nèi)安危的價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分娩方式 100例孕婦入院后均建議陰道自然分娩，其中1例死胎引產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩，證實臍帶繞頸4周且打結；分娩中因各種原因緊急剖宮產(chǎn)35例和臨產(chǎn)后要求改變分娩方式而選擇性剖宮產(chǎn)5例。

2.2 胎兒宮內(nèi)安全組和胎兒宮內(nèi)不安全組產(chǎn)前因素比較 兩組年齡、孕周、AFI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組S/D值、臍帶繞頸周數(shù)、FM、改良Fischer評分法評分、分娩方式比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 胎兒宮內(nèi)安危影響因素的多因素Logistic回歸分析將臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)安危（賦值：安全=0，不安全=1）設為因變量；以年齡（賦值：實測值）、孕周（賦值：實測值）、S/D值（賦值：實測值）、AFI（賦值：實測值）、臍帶繞頸周數(shù)（賦值：實測值）、FM（賦值：規(guī)律=0，異常=1，減少或消失=2）、改良Fischer評分法評分（賦值：≥8分=0，6～7分=1，≤5分=2）及分娩方式（賦值：自然陰道=0，剖宮產(chǎn)=1，產(chǎn)鉗助產(chǎn)=2）為自變量進行多因素Logistic逐步回歸分析，結果顯示，F(xiàn)M和分娩方式是臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)安危的影響因素（P＜0.05，見表2）。

圖1 1例臍帶繞頸致突發(fā)性胎死宮內(nèi)孕婦的DFMCFigure 1 DFMC of a pregnant woman with sudden fetal death caused by umbilical cord around neck

剔除上述差異無統(tǒng)計學意義的變量，進一步行二分類Logistic回歸分析，結果顯示，F(xiàn)M和分娩方式是臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)安危的影響因素（P＜0.05，見表2）。

2.4 DFMC預測自然分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)胎兒宮內(nèi)安危的價值 DFMC預測和臨床回顧性評價的自然分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)胎兒宮內(nèi)安危情況見表3。

DFMC預測自然分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)胎兒宮內(nèi)安危的效能見表4。DFMC對自然分娩的臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)安全的預測效能較好，而對剖宮產(chǎn)的臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)安全預測靈敏度較低（66.7%），但特異度較高（94.6%），整體效能較低。

2.5 40例孕婦剖宮產(chǎn)的原因 40例孕婦剖宮產(chǎn)的原因見表5。

3 討論

FM是胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育過程中的一種活動方式，臨床上描述的多種運動方式如翻滾、四肢蹬踢、打嗝樣等是胎兒在宮內(nèi)良好的生理性反應[8]，孕婦自18～20周開始可以自我感知或者同時可觸及FM。FM非常有規(guī)律，但每個胎兒的FM規(guī)律不完全一致，其主要與孕婦的活動規(guī)律尤其是攝食規(guī)律密切相關。胎兒在宮內(nèi)環(huán)境惡劣情況下會出現(xiàn)FM異常，包括FM異常增多/活躍、減少及消失等變化[8，17]。1976年PEARSON等[18]通過追蹤分析孕婦FM計數(shù)情況發(fā)現(xiàn)FM可預測胎兒宮內(nèi)安危。BEACH等[19]和MALM等[20]通過改良胎動圖，用量化的“計數(shù)到十”的方法來表示DFMC，發(fā)現(xiàn)DFMC可以成功預測和評價胎兒宮內(nèi)安危。本研究選取胎兒臍帶繞頸的孕婦為研究對象，發(fā)現(xiàn)DFMC可以可靠地預測臍帶繞頸的胎兒在分娩前宮內(nèi)安危。兩組產(chǎn)前因素比較中，AFI無明顯差異，與國外研究AFI和胎兒宮內(nèi)安危呈正相關關系結論不符[3]，分析其原因與本研究納入孕婦的標準有關：孕婦除臍帶繞頸外均為無明確產(chǎn)前高危因素，分娩前AFI均≥8.0 cm且＜20.0 cm。本研究通過產(chǎn)前因素比較初步發(fā)現(xiàn)分娩前胎兒宮內(nèi)安全的預測效能可能與臍帶繞頸周數(shù)、FM情況、改良Fischer評分法評分、S/D值和分娩方式有關，符合近期國內(nèi)外研究結果[16，21]。

表1 兩組孕婦產(chǎn)前因素比較Table 1 Comparison of prenatal factors between the two groups

表2 臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)安危影響因素的多因素Logistic逐步及二分類Logistic回歸分析結果Table 2 Stepwise multiple and binary Logistic regression analysis of factors influencing fetal safety of fetus with umbilical cord around neck

表3 不同分娩方式下DFMC預測和臨床回顧性評價胎兒宮內(nèi)安危情況〔n（%）〕Table 3 Fetal safety of babies predicted by DFMC and evaluated at birth by different delivery modes

表4 DFMC預測自然分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)胎兒宮內(nèi)安危的效能Table 4 Efficiency of DFMC in predicting fetal safety of babies delivered vaginally，by cesarean section and by forceps

表5 40例孕婦剖宮產(chǎn)分娩的原因〔n（%），n=40〕Table 5 Causes of 40 pregnant women undergoing cesarean section

研究發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸周數(shù)與胎兒宮內(nèi)安危存在相關性，臍帶繞頸周數(shù)越多則胎兒在宮內(nèi)的安全性可能越低[21-22]，本研究發(fā)現(xiàn)兩組臍帶繞頸周數(shù)差異有統(tǒng)計學意義，證實了上述研究結果。但亦有研究發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸周數(shù)未影響胎兒宮內(nèi)的安全性[23-24]，而FM與臍帶繞頸的圈數(shù)、臍帶長度[24]、松緊程度和是否打結密切相關，可能間接影響了胎兒在宮內(nèi)安危的評估。筆者分析認為：上述研究中諸多因素之間存在互相干擾現(xiàn)象。為進一步解決因素之間互相影響或干擾而導致研究結果的可能偏倚[25]，本研究將上述8個因素重新納入全變量多因素Logistic逐步回歸分析，明確得出FM和分娩方式是影響臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)安危的2個獨立性風險因子。

本研究發(fā)現(xiàn)DFMC對自然分娩的臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)安全的預測效能較高，而對剖宮產(chǎn)的臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)安全的預測靈敏度較低（66.7%），但特異度較高（94.6%），整體預測效能較低，分析原因可能為：40例剖宮產(chǎn)孕婦是在首選自然分娩情況下因各種原因而選擇剖宮產(chǎn)，其中多為急診剖宮產(chǎn)（35例），其余為選擇性剖宮產(chǎn)（5例），導致臨床回顧性評價胎兒宮內(nèi)安危的可靠性和準確性下降；但通過分析40例孕婦剖宮產(chǎn)的原因發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)前因素中FM異常和臍帶繞頸≥3周者剖宮產(chǎn)比例較高，而產(chǎn)后因素中導致剖宮產(chǎn)比例較高的不良因素為羊水清潔度≥Ⅱ度（45.0%）、宮內(nèi)窒息，與國外研究結果相似[24]。但本研究多因素Logistic逐步回歸分析結局卻顯示臍帶繞頸周數(shù)并不是臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)安全的獨立風險因子，充分說明臍帶繞頸周數(shù)可能通過影響產(chǎn)前因素如FM異常、產(chǎn)時因素如胎位異常發(fā)生率升高[26]以及產(chǎn)程中臍帶進一步牽拉而間接影響胎兒心率變化，造成急性胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率升高，最終導致剖宮產(chǎn)比例升高。對于臍帶繞頸≥3周的孕婦，若DFMC預測胎兒宮內(nèi)不安全，陰道試產(chǎn)過程中應嚴密監(jiān)測胎心率變化，必要時可適度放寬剖宮產(chǎn)的指征，以期獲得良好的圍生兒結局。

對于突發(fā)性胎死宮內(nèi)案例，諸多報道顯示DFMC有明顯的FM變化[6，27]，本研究僅發(fā)現(xiàn)1例，但其分娩前33～36周FM在DFMC上顯示規(guī)律且正常，37+1周9：30～10：00 FM 尚正常且規(guī)律，而 14：00～15：00 和17：30～19：00 FM規(guī)律發(fā)生明顯變化，顯示FM頻率極高，推測至37+2周1：00后胎動可能消失，后其在37+2周9：30～19：00 FM消失，20：00左右急診入院后證實胎死宮內(nèi)。該案例亦顯示DFMC可預測臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)的安危。

綜上，量化的FM計數(shù)法，即DFMC可以客觀有效地預測和評估臍帶繞頸胎兒的宮內(nèi)安危，而適度放寬胎兒臍帶繞頸孕婦剖宮產(chǎn)指征可能會減少圍產(chǎn)兒的不良結局。

作者貢獻：葉愛梅、李子軍進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，統(tǒng)計學處理，結果的分析與解釋，撰寫論文，對文章整體負責，監(jiān)督管理；葉愛梅、艾小玉進行數(shù)據(jù)收集；葉愛梅進行數(shù)據(jù)整理；李子軍進行論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。