王灣灣，李園園，石小天，馬清

隨著分級(jí)診療制度的實(shí)施和推進(jìn)，越來(lái)越多的老年人選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診并隨訪。衰弱是老年人比較常見的問(wèn)題，會(huì)引起一系列臨床負(fù)性事件，已被越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為是一種潛在的值得關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。衰弱與非衰弱之間能互相轉(zhuǎn)化顯示了干預(yù)措施的重要性[2]，而營(yíng)養(yǎng)不良作為衰弱可改變的危險(xiǎn)因素也值得關(guān)注，但目前全科醫(yī)生對(duì)衰弱和營(yíng)養(yǎng)不良的重要性和危害性認(rèn)識(shí)不足。因此，本研究探討了老年住院患者衰弱的影響因素及與營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)性，以期為衰弱干預(yù)研究提供參考依據(jù)，同時(shí)希望引起全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)老年人衰弱和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的重視。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年9月—2019年5月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院老年科住院的362例老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）能配合完成老年綜合評(píng)估（CGA）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重認(rèn)知障礙；（2）長(zhǎng)期臥床；（3）惡性腫瘤?；颊呔炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 研究方法

1.2.1 CGA 由接受過(guò)CGA標(biāo)椎化培訓(xùn)的老年科醫(yī)務(wù)人員對(duì)所有患者進(jìn)行CGA，采用的量表均具有良好的信度和效度，且經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證[3-7]。

1.2.1.1 一般資料 包括患者的姓名、性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)疾?。òü谛牟?、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓）、用藥種類等。

1.2.1.2 衰弱評(píng)估 采用FRAIL量表[3]進(jìn)行老年住院患者的衰弱評(píng)估，F(xiàn)RAIL量表內(nèi)容詳見表1。FRAIL量表評(píng)分0分為無(wú)衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。

1.2.1.3 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 采用簡(jiǎn)版迷你營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表[4]（MNA-SF）評(píng)估老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，MNA-SF內(nèi)容詳見表2。MNA-SF評(píng)分12～14分為營(yíng)養(yǎng)狀況正常，8～11分為有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，0～7分為營(yíng)養(yǎng)不良。

本研究?jī)r(jià)值：

近年來(lái)，我國(guó)人口呈現(xiàn)出快速老齡化和快速高齡化的趨勢(shì)。衰弱和營(yíng)養(yǎng)不良是老年人比較常見的問(wèn)題，而營(yíng)養(yǎng)不良作為衰弱可改變的危險(xiǎn)因素已引起了越來(lái)越多的關(guān)注，若能在初級(jí)衛(wèi)生保健中及早識(shí)別并干預(yù)營(yíng)養(yǎng)不良，則有可能延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱。本研究探討了老年住院患者衰弱的影響因素以及衰弱與營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)性，以期為衰弱干預(yù)研究提供參考依據(jù)，同時(shí)希望引起全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)老年人衰弱和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的重視。

表1 FRAIL量表各條目?jī)?nèi)容Table 1 Items of FRAIL scale

1.2.1.4 握力 采用電子握力器（Carmy EH101）測(cè)量老年住院患者的單手握力，左右手均進(jìn)行測(cè)量，重復(fù)3次，取最大值記錄。

1.2.1.5 日常生活能力評(píng)估 入院當(dāng)天分別采用日常生活活動(dòng)能力量表[5]（ADL）、工具性日常生活活動(dòng)能力量表[6]（IADL）評(píng)估老年住院患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。

表2 簡(jiǎn)版迷你營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（MNA-SF）各條目?jī)?nèi)容Table 2 Items of Mini-Nutritional Assessment-Short Form

1.2.1.6 認(rèn)知能力 采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)估量表[7]（Mini-Cog）篩查老年住院患者的認(rèn)知能力。Mini-Cog評(píng)分為0～2分則認(rèn)為篩查結(jié)果陽(yáng)性；評(píng)分為3～5分則認(rèn)為篩查結(jié)果陰性。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院第2天清晨抽取老年住院患者空腹血檢測(cè)血紅蛋白（HGB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血尿酸（UA）、鈣（Ca）、磷（P）、空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)老年住院患者衰弱發(fā)生情況；比較無(wú)衰弱/衰弱前期和衰弱患者CGA評(píng)估信息及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)；分析老年住院患者發(fā)生衰弱的影響因素及其與營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以〔M（P25，P75）〕表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析探究老年住院患者發(fā)生衰弱的影響因素。采用Spearman秩相關(guān)分析檢驗(yàn)衰弱與營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及衰弱、營(yíng)養(yǎng)狀況 362例老年住院患者中男239例（66.0%），女123例（34.0%）；平均年齡為（80.6±9.2）歲；衰弱91例（25.1%），衰弱前期172例（47.5%），無(wú)衰弱99例（27.4%）；營(yíng)養(yǎng)不良27例（7.5%），有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)125例（34.5%），營(yíng)養(yǎng)狀況正常210例（58.0%）。

2.2 無(wú)衰弱/衰弱前期和衰弱患者CGA評(píng)估信息比較無(wú)衰弱/衰弱前期和衰弱患者男性比例、冠心病發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；衰弱患者年齡大于衰弱/衰弱前期患者，BMI、握力小于無(wú)衰弱/衰弱前期患者，高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率高于衰弱/衰弱前期患者，用藥種類多于衰弱/衰弱前期患者，MNA-SF、ADL、IADL、Mini-Cog評(píng)分低于衰弱/衰弱前期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 無(wú)衰弱/衰弱前期和衰弱患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 無(wú)衰弱/衰弱前期和衰弱患者ALT、AST、BUN、UA、Ca、P、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；衰弱患者HGB、Alb低于無(wú)衰弱/衰弱前期患者，hs-CRP高于無(wú)衰弱/衰弱前期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表3 無(wú)衰弱/衰弱前期和衰弱患者CGA評(píng)估信息比較Table 3 Comparisons of CGA between nonfrailty/prefrailty and frailty groups

表4 無(wú)衰弱/衰弱前期和衰弱患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Table 4 Comparisons of laboratory indicators between nonfrailty/prefrailty and frailty groups

2.4 老年住院患者發(fā)生衰弱影響因素的多因素Logistic回歸分析 以老年住院患者發(fā)生衰弱（賦值：是=1，否=0）為因變量，以上述無(wú)衰弱/衰弱前期和衰弱患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且有臨床意義的指標(biāo)（賦值：年齡、BMI、用藥種類、握力、ADL評(píng)分、IADL評(píng)分、Mini-Cog評(píng)分、HGB、ALT、Alb、hs-CRP均以實(shí)測(cè)值納入；糖尿?。汉喜?1，未合并=0；高血壓：合并=1，未合并=0；慢性阻塞性肺疾?。汉喜?1，未合并=0；營(yíng)養(yǎng)不良：是=1，否=0）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、IADL評(píng)分、HGB、hs-CRP是老年住院患者發(fā)生衰弱的影響因素（P＜0.05，見表5）。

2.5 老年住院患者衰弱和營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)性分析 老年住院患者FRAIL評(píng)分為（1.6±1.4）分。老年住院患者FRAIL評(píng)分與BMI、MNA-SF評(píng)分、HGB、Alb、TC、TG、HDL-C、LDL-C呈負(fù)相關(guān)，與年齡、BUN、Cr呈正相關(guān)（P＜0.05，見表6）。

表5 老年住院患者發(fā)生衰弱影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of frailty in elderly hospitalized patients

表6 老年住院患者FRAIL評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 6 Correlation of FRAIL scale score with nutrition-related indices in elderly hospitalized patients

3 討論

3.1 老年住院患者衰弱發(fā)生情況及其影響因素 本研究結(jié)果顯示，老年住院患者衰弱發(fā)生率為25.1%（91/362），與李曉飛等[8]研究結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)衰弱前期患者約占老年住院患者的一半，有數(shù)據(jù)顯示，衰弱前期更易進(jìn)展為衰弱[9]，而采取一定的干預(yù)措施有可能延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱[10]。這提示臨床工作者應(yīng)重視衰弱前期患者，早期識(shí)別并干預(yù)衰弱前期患者較衰弱患者更有意義。因此，有必要在初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)中建立包括全科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，開展CGA和衰弱早期篩查工作。

3.1.1 衰弱與糖尿病 衰弱和糖尿病有著共同的病理生理學(xué)改變，包括高血糖狀態(tài)下各器官過(guò)早衰老、慢性炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)、糖基化終產(chǎn)物積累、胰島素抵抗等。有數(shù)據(jù)顯示，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更容易出現(xiàn)衰弱，且衰弱可能會(huì)增加糖尿病患者發(fā)生脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，已經(jīng)有學(xué)者建議將衰弱的評(píng)估納入糖尿病患者護(hù)理質(zhì)量的評(píng)估之中，特別是社區(qū)護(hù)理，這可能利于老年糖尿病患者采用更合適、更安全的治療策略，且初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)與?？漆t(yī)生之間保持緊密合作能更好地管理老年衰弱糖尿病患者。

3.1.2 衰弱與日常生活能力 失能是衰弱的主要不良結(jié)局之一。衰弱可能是一種健康和失能的中間狀態(tài)。IADL關(guān)注人在特定環(huán)境中自力更生的能力。本研究結(jié)果顯示，IADL評(píng)分是老年住院患者發(fā)生衰弱的影響因素，與國(guó)外研究結(jié)果一致[12]。衰弱老年人有較高的失能風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)老年人適當(dāng)活動(dòng)、制定針對(duì)衰弱老年人的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施可以預(yù)防失能、維持身體功能。

3.1.3 衰弱與HGB 貧血會(huì)降低紅細(xì)胞攜帶氧的能力，引起組織缺氧并導(dǎo)致許多不良后果，包括有氧運(yùn)動(dòng)能力下降、肌肉力量下降、認(rèn)知障礙、疲勞程度增加，而這些也能增加老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。與增齡相關(guān)的慢性炎癥也可能是衰弱和貧血的共同病理生理學(xué)機(jī)制[13]。R?HRIG[14]發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)疾病和炎癥可以導(dǎo)致慢性炎癥性貧血，這是老年人最常見的一種貧血類型。因此，在初級(jí)衛(wèi)生保健中需對(duì)貧血有足夠的重視，找出貧血的病因并及時(shí)糾正，從而預(yù)防衰弱的發(fā)生。

3.1.4 衰弱與hs-CRP 隨著年齡增長(zhǎng)，體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生全身低度炎性反應(yīng)，促炎因子如白介素（IL）-6、hs-CRP、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平升高等。衰弱和全身低度炎性反應(yīng)均與增齡相關(guān)，均能導(dǎo)致一系列負(fù)性臨床事件[15]。hs-CRP能促進(jìn)蛋白質(zhì)水解和抑制蛋白質(zhì)合成，從而使骨骼肌含量下降，參與衰弱的發(fā)生發(fā)展。衰弱老年人抗體的產(chǎn)生、T細(xì)胞和線粒體活性顯著降低，氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)物增加，最終導(dǎo)致血清炎性因子水平升高[16]。

3.2 營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估 目前國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注到社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，LIN等[17]研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)不良患病率為1.3%。已有臨床研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與許多負(fù)性臨床事件相關(guān)[18]。然而，這些研究并不是由全科醫(yī)生完成的，其多數(shù)來(lái)源于高等院校的公共衛(wèi)生學(xué)院、大型三甲醫(yī)院的營(yíng)養(yǎng)科和老年醫(yī)學(xué)科、疾病控制中心。部分全科醫(yī)生對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的認(rèn)識(shí)仍停留在BMI、Alb、TG、TC等傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，缺乏針對(duì)老年人整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，未能認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低老年人生活質(zhì)量，影響疾病預(yù)后。全科醫(yī)生作為居民健康“守門人”，應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)自身對(duì)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的認(rèn)識(shí)，以便更好地對(duì)老年人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)健康教育，管理其健康。

3.3 衰弱與營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)性 衰弱和營(yíng)養(yǎng)不良屬于老年人常見的老年綜合征，且二兩者有重疊的病理生理學(xué)機(jī)制，均能引起一系列負(fù)性臨床事件。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良是老年住院患者發(fā)生衰弱的影響因素，F(xiàn)RAIL量表評(píng)分與MNA-SF評(píng)分具有明顯的相關(guān)性，與相關(guān)研究結(jié)果一致[19]；分析其可能原因?yàn)樗ト鹾蜖I(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估均包括無(wú)意識(shí)的體質(zhì)量下降，營(yíng)養(yǎng)不良可能會(huì)降低骨骼肌質(zhì)量，增加骨質(zhì)疏松癥、骨折、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)，而這些均能促進(jìn)衰弱的發(fā)展。同樣，衰弱老年人更容易出現(xiàn)咀嚼和吞咽困難、食欲不振等影響食物攝入的問(wèn)題。兩者的共同作用對(duì)老年人的健康衰老產(chǎn)生極大威脅。

本研究結(jié)果顯示，衰弱與一些傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)，如年齡、HGB、Alb。蛋白質(zhì)-能量穩(wěn)態(tài)是健康衰老的主要決定因素。HEBELER等[20]研究發(fā)現(xiàn)，Alb是唯一與經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后1年死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)的衰弱標(biāo)志物。蛋白質(zhì)和能量攝入不足、疾病狀態(tài)下消耗增加、體力活動(dòng)減少等均能引起血清Alb水平下降，導(dǎo)致骨骼肌含量下降。

目前認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良是衰弱可改變的危險(xiǎn)因素之一，許多研究表明，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)可預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)衰弱[21]。充足的蛋白質(zhì)和能量攝入能減少骨骼肌含量下降和促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。當(dāng)增加每日蛋白質(zhì)和能量攝入量[22]、堅(jiān)持地中海飲食[23]時(shí)，衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。有研究顯示，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑能改善衰弱患者的握力和椅子坐-站時(shí)間[24]。因此，充足的蛋白質(zhì)和能量攝入、健康的膳食模式能降低衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 老年人社區(qū)篩查衰弱的意義 近年來(lái)，國(guó)家多次出臺(tái)發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的相關(guān)政策，鼓勵(lì)社區(qū)居民首診在社區(qū)。老年人是初級(jí)衛(wèi)生保健的重點(diǎn)人群，全科醫(yī)生是初級(jí)衛(wèi)生保健者的重要組成部分，也是居民健康的“守門人”。全科醫(yī)生能對(duì)社區(qū)老年人進(jìn)行全程性、持續(xù)性、細(xì)化性、綜合性的健康管理，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療疾病，減少疾病并發(fā)癥的發(fā)生，降低住院率和死亡率。目前社區(qū)的健康管理多側(cè)重社區(qū)老年人冠心病、糖尿病、高血壓等慢性疾病的管理，而對(duì)衰弱和營(yíng)養(yǎng)不良在健康管理中的重要性和危害性認(rèn)識(shí)不足。營(yíng)養(yǎng)不良是衰弱可改變的危險(xiǎn)因素之一，若能在初級(jí)衛(wèi)生保健中及早識(shí)別并干預(yù)，有可能延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱，從而更好地維護(hù)或改善老年人功能狀態(tài)和抵抗外界壓力，減少負(fù)性臨床事件和降低醫(yī)療費(fèi)用。因此，全科醫(yī)生在關(guān)注疾病本身的同時(shí)，也應(yīng)對(duì)衰弱和營(yíng)養(yǎng)狀況引起重視，掌握評(píng)估衰弱和營(yíng)養(yǎng)不良的方法，識(shí)別衰弱前期和有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者，及時(shí)采取合適的干預(yù)措施，必要時(shí)可尋求老年科?？漆t(yī)生的幫助。三級(jí)綜合醫(yī)院老年科與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合的工作模式能對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行更好地整合和利用，這可能是促進(jìn)老年人整體健康的有效方式之一。

3.5 局限性及展望 本研究為單中心、橫斷面研究，且樣本量較小，由于研究樣本的客觀限制，因此研究結(jié)果可能僅適合老年住院患者，未來(lái)希望選取社區(qū)老年人為研究對(duì)象，進(jìn)行多中心、前瞻性研究，并希望能夠獲取更多的信息以適用于社區(qū)老年人衰弱和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，更好地維護(hù)老年人的功能狀態(tài)，提高老年人生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)健康老齡化和積極老齡化。

綜上所述，衰弱前期患者約占老年住院患者的一半，值得引起重視；糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、日常生活能力、HGB、hs-CRP是老年住院患者發(fā)生衰弱的影響因素，且其衰弱和營(yíng)養(yǎng)狀況明顯相關(guān)，因此臨床若能及早識(shí)別老年住院患者的衰弱和營(yíng)養(yǎng)不良狀況并進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)則可能對(duì)改善老年人生活質(zhì)量、促進(jìn)老年人健康衰老有積極作用。

作者貢獻(xiàn)：王灣灣進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；李園園和石小天進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；馬清進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。