張國(guó)峰，余紹金，柯友鵬，曾瑜玲

肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生頻率最高，其肩軸周?chē)∪?、盂唇高度以及肩關(guān)節(jié)囊及韌帶決定了其穩(wěn)定性。倘若這些結(jié)構(gòu)被破壞，則肩關(guān)節(jié)肱骨頭極易在活動(dòng)的時(shí)候發(fā)生脫位。其中發(fā)生率最高的為基于Bankart損傷的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位[1]。過(guò)去通常采取開(kāi)放手術(shù)的方式治療肩關(guān)節(jié)脫位，但對(duì)人體傷害較大，術(shù)后粘連發(fā)生率也較高，并且肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況欠佳[2]。如今，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展速度很快，在肩關(guān)節(jié)鏡下對(duì)Bankart損傷進(jìn)行診治已被普遍應(yīng)用。近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用非打結(jié)型縫合錨釘對(duì)Bankart損傷進(jìn)行診治，已成為首選診治方法[3]。2018年2月至2019年5月，筆者在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)10例Bankart損傷所致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的患者采用非打結(jié)型縫合錨釘進(jìn)行修復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入患者10例，均為男性；年齡18～35歲，平均26.3歲；左側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位3例，右側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位7例。術(shù)前脫位4～37次，平均14.6次。術(shù)前根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)檢查，明確診斷為Bankart損傷，并排除骨折患者。所有患者的肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)受到限制，經(jīng)疼痛和復(fù)位兩項(xiàng)試驗(yàn)均為陽(yáng)性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 全麻后，后傾30°側(cè)臥位，患肢向前屈伸40°牽引質(zhì)量<5 kg。關(guān)節(jié)鏡下檢查經(jīng)后方入路(Judet入路、改良Judet入路、反Judet入路、Brodsky 入路)進(jìn)行。探查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，觀(guān)察患者的Bankart損傷情況以及是否合并Hill-Sachs損傷、肩關(guān)節(jié)盂唇損傷以及肩袖損傷，對(duì)關(guān)節(jié)囊松弛、關(guān)節(jié)軟骨損傷以及關(guān)節(jié)鼠進(jìn)行仔細(xì)觀(guān)察。在行Bankart損傷肩關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)的過(guò)程中，需經(jīng)過(guò)兩個(gè)通道：其一為前上方通道，位于肱二頭肌腱下，在手術(shù)過(guò)程中用于創(chuàng)口清理、松解關(guān)節(jié)囊以及盂唇；其二為前下方通道，位于肩胛下肌上緣，在手術(shù)過(guò)程中用于固定縫合錨釘。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)先對(duì)盂唇-關(guān)節(jié)囊復(fù)合體的損傷程度進(jìn)行有效評(píng)估，確認(rèn)其撕裂的嚴(yán)重程度、錯(cuò)位情況、瘢痕粘連情況等以及確定Bankart損傷。之后松解發(fā)生撕裂的盂唇-關(guān)節(jié)囊復(fù)合體與肩盂骨質(zhì)的粘連，除去肩盂骨質(zhì)表面的瘢痕直至有血液滲出。根據(jù)術(shù)中Bankart損傷的范圍，用非打結(jié)型縫合錨釘進(jìn)行修復(fù)，在右肩或左肩的關(guān)節(jié)盂邊緣由上至下做出錨釘骨道。在錨釘?shù)南路接么┚€(xiàn)器穿過(guò)盂唇-韌帶-關(guān)節(jié)囊復(fù)合體(ALPSA Lesion)(帶有適量軟組織)，將可吸收縫合線(xiàn)(PDS)穿過(guò)軟組織，從前上方通道拉出，在前下方通道置入錨釘，在PDS導(dǎo)引下將錨釘穿過(guò)ALPSA Lesion，將線(xiàn)環(huán)卡在錨釘前端一起置入骨道，此技術(shù)可將ALPSA Lesion重建在肩盂邊緣。Bankart重建結(jié)束之后，再對(duì)其他的合并損傷進(jìn)行處理。

1.3 術(shù)后處理 根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)損傷程度以及術(shù)中固定情況，術(shù)后對(duì)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)4～6周。手術(shù)后6～10周逐步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，手術(shù)后10～12周肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，半年后可進(jìn)行體育活動(dòng)，10～12個(gè)月可進(jìn)行足球、籃球等接觸性體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)方法 采用ASES評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能，包括自我和醫(yī)生評(píng)估。自我評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)(包括疼痛和不穩(wěn)定評(píng)分，各20分)；醫(yī)生評(píng)估包括活動(dòng)情況、肌力等級(jí)、運(yùn)動(dòng)范圍和生命體征，各20分，分?jǐn)?shù)與肩關(guān)節(jié)功能呈正比關(guān)系。Constant-Murley評(píng)分包括疼痛等級(jí)、日?；顒?dòng)情況、運(yùn)動(dòng)范圍及關(guān)節(jié)肌肉力量，分別為15、20、40及25分，分?jǐn)?shù)與肩關(guān)節(jié)功能呈正比關(guān)系。根據(jù)評(píng)分情況劃分等級(jí)，優(yōu)等在90～100分，良在80～89分，可在70～79分，差<70分。均進(jìn)行跟蹤隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)長(zhǎng)11～24個(gè)月，平均19個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)角度以及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為計(jì)量資料，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中患者Bankart損傷情況 1例合并SLAPII型損傷，行修補(bǔ)術(shù)；1例合并關(guān)節(jié)鼠，行手術(shù)取出。本組肩關(guān)節(jié)均為前向不穩(wěn)定。

2.2 術(shù)前及末次隨訪(fǎng)時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)角度 10例患者術(shù)前及末次隨訪(fǎng)時(shí)肩關(guān)節(jié)平均前屈上舉角度分別為(164.5±7.2)°和(170.2±3.5)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.25，P<0.05)；外展90°時(shí)，平均外旋角度分別為(59.4±2.7)°和(91.2±6.1)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-15.07，P<0.05)。術(shù)后外展90°時(shí)，患側(cè)外旋角度較健側(cè)受限(8.5±5.5)°。

2.3 術(shù)前及末次隨訪(fǎng)時(shí)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分 (1)術(shù)前及末次隨訪(fǎng)時(shí)ASES評(píng)分。術(shù)前和末次隨訪(fǎng)時(shí)ASES評(píng)分為(78.5±4.7)分和(95.6±4.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.48，P<0.05)，其中VAS不穩(wěn)定評(píng)分平均為(7.2±1.4)分和(1.2±0.6)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.46，P<0.05)。術(shù)前ASES評(píng)分可6例，差4例；術(shù)后優(yōu)9例，良1例。(2)術(shù)前及末次隨訪(fǎng)時(shí)Constant-Murley評(píng)分。術(shù)前及末次隨訪(fǎng)時(shí)分別為(79.5±5.2)分和(94.8±4.2)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.24，P<0.05)。術(shù)前Constant-Murley評(píng)分可5例，差5例；術(shù)后優(yōu)8例，良2例。

2.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 1例因術(shù)后制動(dòng)時(shí)間超過(guò)9周，初期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練后關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制，通過(guò)彈撥捋順等推按手法松解肩關(guān)節(jié)肌肉后，術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)可正?；顒?dòng)； 2例患者出現(xiàn)術(shù)后恐懼癥，但能勝任工作。

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡下非打結(jié)型錨釘修復(fù)Bankart損傷的優(yōu)勢(shì) 縫合錨釘最初由美國(guó)MiTek集團(tuán)發(fā)明，并在臨床應(yīng)用，優(yōu)勢(shì)之處是可將ALPSA Lesion直接固定于肩盂邊緣以促進(jìn)骨與韌帶愈合。打結(jié)型錨釘修復(fù)的缺陷在于其打結(jié)裝置和方法操作不易，成功率較低，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，殘留的線(xiàn)結(jié)與關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生摩擦導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)生退變，打結(jié)的過(guò)程中錨釘受到的拉力太大而導(dǎo)致其發(fā)生松動(dòng)，ALPSA Lesion位于盂唇邊緣，因此，其修復(fù)難度較大。為了解決這些問(wèn)題，國(guó)外研究者發(fā)明了非打結(jié)型縫合錨釘[4-6]。結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為其具備以下優(yōu)勢(shì)：(1)無(wú)需打結(jié)，規(guī)避了因打結(jié)水平低造成Bankart損傷修復(fù)失??；(2)關(guān)節(jié)內(nèi)的線(xiàn)結(jié)殘留少；其力學(xué)特性與打結(jié)型錨釘相似；(4)盂唇-關(guān)節(jié)囊復(fù)合體可穩(wěn)固地固定于盂唇邊緣，使肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)成功重建。筆者經(jīng)2年隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好的患者，其手臂外展外旋功能恢復(fù)好，肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率較低，與打結(jié)型錨釘并無(wú)差異。之后，另有國(guó)外研究學(xué)者也獲得了相似的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)采用此方法進(jìn)行肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)修復(fù)，其再次脫位的發(fā)生例數(shù)減少了。

3.2 肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的優(yōu)勢(shì) 肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)過(guò)程中具有較廣闊的視野，可更為清晰地觀(guān)察到肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，相比開(kāi)放手術(shù)，可更加全方位地進(jìn)行觀(guān)察，并且不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)造成影響，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度較快。然而，肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)也存在不足之處，也會(huì)引發(fā)一些特殊并發(fā)癥：(1)對(duì)關(guān)節(jié)囊松弛程度較重、肩盂骨缺損且脫位次數(shù)頻繁的患者，其手術(shù)后再次脫位的發(fā)生率較高；(2)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)難度較大；(3)有時(shí)可能會(huì)對(duì)臂叢等大血管神經(jīng)造成損傷以及灌洗液向外滲出，使得頸部、胸部和背部筋膜腔發(fā)生水腫的現(xiàn)象[7]。

3.3 術(shù)中體會(huì) (1)前上方通道和前下方通道不可放置錯(cuò)誤，否則會(huì)對(duì)病變部位的創(chuàng)傷清理和錨釘固定產(chǎn)生影響；(2)錨釘放入肩盂邊緣不能出錯(cuò)，若偏向內(nèi)側(cè)則重建的ALPSA Lesion會(huì)發(fā)生向內(nèi)移動(dòng)的情況，對(duì)肩關(guān)節(jié)肱骨頭的活動(dòng)產(chǎn)生影響；偏向外側(cè)則重建的ALPSA Lesion不能較好地恢復(fù)其高度，對(duì)手術(shù)的療效產(chǎn)生影響；(3)應(yīng)完全松解撕裂且粘連的盂唇-關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體，避免無(wú)法固定其于肩盂邊緣；(4)應(yīng)完全清除盂唇與肩盂間撕裂的瘢痕組織，避免對(duì)ALPSA Lesion的修復(fù)產(chǎn)生影響。