徐立，張笑平，李子文，湯淑敏，胡敏

衛(wèi)勤保障是軍隊保存和恢復(fù)戰(zhàn)斗力的重要支撐，護士是衛(wèi)勤保障體系中不可替代的重要力量[1]。當今國際形勢復(fù)雜多變，區(qū)域性戰(zhàn)爭或沖突接連不斷，做好軍事斗爭準備仍是我軍軍事醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要任務(wù)[2]。目前各種現(xiàn)代化武器的使用使傷員傷勢呈現(xiàn)多元化特點，即損傷部位多、創(chuàng)傷面積大、晚期并發(fā)癥多、救護難度不斷增加等。同時，在和平年代，創(chuàng)傷的發(fā)生率也在逐步升高，其早期病死率高，誤診、漏診發(fā)生率高，感染發(fā)生率高[3]。本研究通過現(xiàn)象學(xué)方法對戰(zhàn)創(chuàng)傷救護專家進行訪談，整理出軍隊護士戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中所需的能力，為制訂科學(xué)、適用的戰(zhàn)創(chuàng)傷急救護士培訓(xùn)方案提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2018年6-8月，采用目的抽樣法，選擇10名戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)護專家進行訪談，分別來自某軍醫(yī)大學(xué)的3所附屬醫(yī)院，其中男6名，女4名；人員類別：軍人8名，非現(xiàn)役文職2名；年齡：37～45歲；職稱：高級職稱4名，中級職稱6名；學(xué)歷：博士4名，碩士2名，本科4名；工作科室：普外科2名，麻醉科3名，急診科2名，骨科2名，燒傷科1名；從事戰(zhàn)創(chuàng)傷救治領(lǐng)域13～20年。采用方便抽樣原則，將每所醫(yī)院定位為1組，分為3組。納入標準：(1)長期從事戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員的救護；(2)執(zhí)行過軍事衛(wèi)勤任務(wù)，任務(wù)時間超過6個月；(3)有良好的溝通交流能力，語言表達清晰，愿意參加本研究。樣本量的確定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，資料分析時不再有新主題呈現(xiàn)，即資料達到飽和標準。

1.2 方法

本研究運用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究法，采用面對面、個體化深入的焦點小組訪談形式收集資料，以錄音形式記錄資料。在訪談前對訪談對象進行訪談目的及內(nèi)容的告知，在征得訪談對象同意后進行訪談及錄音。因本小組采用的是小組訪談形式進行，故選擇在場地稍大、不受干擾的自然環(huán)境中進行。訪談過程中由1名研究者進行提問并引導(dǎo)訪談主題，時間為45～60 min。訪談結(jié)束后，由現(xiàn)場訪談研究者反復(fù)回放錄音，逐句進行文字轉(zhuǎn)錄，并與另外1名研究者共同對內(nèi)容分析整理。

1.3 訪談提綱

本次訪談圍繞“您認為參與戰(zhàn)創(chuàng)傷救治護士需要有哪些核心能力？”這一主題進行。訪談提綱如下：(1)您認為參與戰(zhàn)創(chuàng)傷救治護士需要哪些專業(yè)技能能力？(2)您認為參與戰(zhàn)創(chuàng)傷救治護士需要怎樣的護理管理能力？(3)您認為參與戰(zhàn)創(chuàng)傷救治護士需要什么樣的專業(yè)發(fā)展能力？

2 結(jié)果

2名研究者將轉(zhuǎn)錄文字進行分析總結(jié)，提取與本研究相關(guān)語言，按照一定內(nèi)在關(guān)聯(lián)進行主題重構(gòu)，共萃取6個主要概念：創(chuàng)傷救治專業(yè)態(tài)度、創(chuàng)傷專業(yè)實踐能力、創(chuàng)傷應(yīng)急思維能力、創(chuàng)傷護理管理能力、交流溝通能力、創(chuàng)傷護理發(fā)展能力。

2.1 提升護士戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的業(yè)務(wù)核心能力

2.1.1 戰(zhàn)創(chuàng)傷急救專業(yè)知識核心能力培訓(xùn)需求 受訪的10名專家都表示，希望參與救治的護士能夠進一步加強戰(zhàn)創(chuàng)傷急救專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，提升護士在救治過程中的能力水平。專家A：“護士在參與創(chuàng)傷救治之前最好能夠進一步系統(tǒng)性地學(xué)習(xí)一下創(chuàng)傷傷員的病理生理以及傷員在救治過程中可能出現(xiàn)的臨床癥狀及體征，便于護士能夠整體評估和救治傷病員，在戰(zhàn)創(chuàng)傷急救中同樣需要具備一定的創(chuàng)傷基礎(chǔ)專業(yè)知識后才能進行整體評估和救治傷病員。”專家D：“在搶救過程中，希望護士對于常規(guī)的急救藥品有所了解，尤其是戰(zhàn)場上可能涉及到的藥品，能夠明確藥品的作用、使用途徑、常規(guī)劑量以及副作用，進一步保證傷員搶救過程中的藥物使用安全。”專家J：“就我個人而言，還是希望護理團隊可以針對戰(zhàn)場環(huán)境下的傷員傷情進行系統(tǒng)及專業(yè)急救知識培訓(xùn)，例如如何進行傷情評估、有效的傷情檢查、針對性的實施緊急措施及安全的后方轉(zhuǎn)運……”專家B：“對于不同傷情的創(chuàng)傷傷員，明確其每個階段的觀察重點和護理要點，不能以偏概全……”

2.1.2 戰(zhàn)創(chuàng)傷救治專業(yè)技能核心能力培訓(xùn)需求 在訪談過程中，受訪專家都表示需要對護士進行有針對性的戰(zhàn)創(chuàng)傷技能培訓(xùn)，并且應(yīng)加強特殊的戰(zhàn)場專業(yè)技能如洗消技術(shù)、骨髓腔穿刺技術(shù)的培訓(xùn)，提升護士在救治過程中的實戰(zhàn)操作能力。專家C：“在救治創(chuàng)傷傷員時，我希望護士能夠準確地實施急救措施，比如開放氣道，護士除了能夠知曉開放氣道的幾種方法，更應(yīng)該明確每種方法適用于哪種創(chuàng)傷傷員，因為在戰(zhàn)場上突然出現(xiàn)大批量傷員時，護士可能需要在沒有醫(yī)生指示的情況下給傷病員立即實施緊急救治措施?！睂＜褽：“目前，臨床護士對于戰(zhàn)創(chuàng)傷急救的四大技術(shù)熟悉程度不夠，不能夠及時有效地配合醫(yī)生進行救治，戰(zhàn)創(chuàng)傷急救技術(shù)應(yīng)該需要加強訓(xùn)練。”專家F：“在進行核、化、生戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員綜合救治演習(xí)過程中，我們發(fā)現(xiàn)護士對于核化生概念模糊，隔離衣的穿脫以及洗消等基礎(chǔ)操作幾乎不會?！睂＜褿：“戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的護士一般只有理論上的認知，沒有進行實踐培訓(xùn)過，某次模擬張力性氣胸傷病員的救治，護士能夠描述緊急救治的過程，但實際操作卻不盡人意?！睂＜襀：“針對戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員的特殊救治情況，希望護理團隊能夠與時俱進地進行技能培訓(xùn)，比如緊急情況下的骨髓腔穿刺技術(shù)，緊急壓迫止血的彈力繃帶包扎技術(shù)，出血傷員的填壓止血技術(shù)……”。

2.1.3 戰(zhàn)創(chuàng)傷救治業(yè)務(wù)核心能力培訓(xùn)模式需求 戰(zhàn)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)模式有別于其他培訓(xùn)模式，在訪談過程中也了解到受訪專家都傾向于情景模擬培訓(xùn)模式。專家B：“只有在真實環(huán)境中，護士才能感受到急迫感，可以采用情景模擬教學(xué)法，模擬戰(zhàn)場環(huán)境，醫(yī)護互相配合完成救治?！睂＜褼：“針對戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的特殊性，我認為對護士的培訓(xùn)不是進行個體培訓(xùn)，而是以團隊形式進行情景模擬培訓(xùn)，培養(yǎng)團隊的默契性……”專家G：“開發(fā)一些信息模擬軟件，在進行實際模擬培訓(xùn)前，先進行計算機情景模擬，能夠讓護士直觀感受錯誤的操作會給傷員帶來怎樣嚴重的后果?！?/p>

2.2 提高護士戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中護理管理的核心能力

2.2.1 戰(zhàn)創(chuàng)傷急救護士應(yīng)急思維核心能力培養(yǎng)需求 戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員的救治區(qū)別于其他傷病員，參與救治的護士應(yīng)在醫(yī)生到達之前準確判別傷員的傷情，給予能力范圍以內(nèi)的評估和緊急救治措施，對救治方案及效果做出科學(xué)判斷。專家B：“我作為創(chuàng)傷總值班曾組織過一次成批傷員的救治，護理團隊讓人印象深刻，現(xiàn)場負責(zé)協(xié)調(diào)的護理值班長在醫(yī)生達到前就已經(jīng)啟動成批傷應(yīng)急預(yù)案，對于傷員的病情做出初步判斷。在救治過程中，護理值班長還能夠?qū)戎涡ЧM行監(jiān)控，整個救治過程都比較流暢。參與救治的各科醫(yī)生對于整個救治過程都比較滿意?！睂＜褼：“曾參與過一次創(chuàng)傷急救，參與救治的護士能夠在我到達之前就已經(jīng)測量出傷病員的生命體征，不管是血氣還是心電圖或B超均已完善檢查，到達現(xiàn)場后，不需要再等待相關(guān)檢驗結(jié)果，為傷員的救治節(jié)約不少時間?！?/p>

2.2.2 戰(zhàn)創(chuàng)傷護士協(xié)調(diào)溝通核心能力培養(yǎng)需求 戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員的救治一般是多學(xué)科的相互配合，共同救治，協(xié)調(diào)溝通就顯得尤為重要。專家F：“對于創(chuàng)傷傷員的急救，救治環(huán)境非常重要，有效的溝通，不僅能夠安撫傷員，更能保障救治環(huán)境的有序性，為急救爭取更多的時間?！睂＜褻：“在整個救治過程中，護士起到了非常重要的作用，傳遞信息，溝通病情，醫(yī)護不良的溝通定會產(chǎn)生不必要的誤會，提升護士的溝通交流能力，有助于創(chuàng)傷傷員救治的順利進行?！睂＜襀：“在創(chuàng)傷救治過程中，我經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)，平時參與科室管理的護士對于搶救傷員的節(jié)奏把握得非常好，人員安排以及各項檢查落實都比較及時，銜接比較緊密，醫(yī)生都很喜歡和這樣的護士一起搶救?！?/p>

2.3 戰(zhàn)創(chuàng)傷護士業(yè)務(wù)發(fā)展核心能力培養(yǎng)的需求

護士需要在不斷探索學(xué)習(xí)過程中獲得創(chuàng)傷救治的新理念及新技術(shù)。專家A：“戰(zhàn)創(chuàng)傷護士需要不斷地進行業(yè)務(wù)技術(shù)的革新，學(xué)習(xí)新理念，便于更好地救治傷病員。”專家E：“創(chuàng)傷護理業(yè)務(wù)能力較強的護士，可通過經(jīng)驗交流提升整體的戰(zhàn)創(chuàng)傷護理質(zhì)量。” 專家F：“目前國內(nèi)外一些戰(zhàn)創(chuàng)傷優(yōu)質(zhì)課程陸續(xù)推出，如國際創(chuàng)傷生命支持課程(international trauma life support, ITLS)、國家災(zāi)難生命支持課程(national disaster life support, NDLS)、院前創(chuàng)傷生命支持(pre-hospital trauma life support, PHTLS)等，可以派遣護士參與學(xué)習(xí)，之后分享給其他護士，并在戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中積極應(yīng)用?！睂＜褿：“科室可以組成戰(zhàn)創(chuàng)傷救治團隊，收集國內(nèi)外先進的理念及技術(shù)，以不同的形式(小講課、操作示范等)授課給全科護士。”專家D：“作為戰(zhàn)創(chuàng)傷團隊的一員，個人非常希望護理人員能夠把成功經(jīng)驗撰寫成論文供其他醫(yī)院參考，同時也非常愿意和護理同仁一起進行戰(zhàn)創(chuàng)傷護理的研究。”

3 討論

3.1 戰(zhàn)創(chuàng)傷救治護士核心能力質(zhì)性研究的結(jié)果

研究中，眾多專家認為創(chuàng)傷護士首先需要在現(xiàn)有的護理知識基礎(chǔ)上增加創(chuàng)傷?？漆t(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，以便于更好地救治創(chuàng)傷傷病員；其次，創(chuàng)傷護士需要能夠識別相關(guān)輔助檢查的檢查結(jié)果，并做出準確的反應(yīng)；之后，專家們也認為創(chuàng)傷護士需要增加實踐操作能力的針對性訓(xùn)練，以便在緊急情況下及時救治傷病員；最后，在應(yīng)急思維方面，專家們一致認為有效的護理管理和醫(yī)護溝通尤為重要，不僅能夠管理好創(chuàng)傷就診環(huán)境，提升醫(yī)護工作滿意度；更能減少各種等候時間，提高創(chuàng)傷救治的效率。雖然目前國內(nèi)大多數(shù)戰(zhàn)創(chuàng)傷護士的培訓(xùn)依托急診護士的核心能力而構(gòu)建[13]，但通過專家的意見反饋可以發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷急救護士能力要求還是區(qū)別于急診?？谱o士。創(chuàng)傷護士在專業(yè)知識上需要掌握更加全面的創(chuàng)傷?？漆t(yī)學(xué)知識，對于創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)檢查或檢驗結(jié)果能夠做出準確判斷以及實施相應(yīng)緊急救治，同時對于創(chuàng)傷救治中的護理管理，專家也對創(chuàng)傷護士提出了更高的能力要求。

3.2 戰(zhàn)創(chuàng)傷救治護士核心能力培養(yǎng)模式的思考

在質(zhì)性訪談中，專家團隊對戰(zhàn)創(chuàng)傷護士核心能力的培訓(xùn)模式給予高度的關(guān)注。通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外一般采用模擬訓(xùn)練的方式進行培訓(xùn)，如美國不僅在國防醫(yī)療戰(zhàn)備訓(xùn)練研究所設(shè)置了相關(guān)戰(zhàn)場急救手術(shù)課程[4]，而且美軍還開展了包括巨蝮蛇野戰(zhàn)訓(xùn)練[5]、模擬環(huán)境(wide area virtual environment, WAVE)訓(xùn)練課程[6]、創(chuàng)傷技能中心(center for sustainment of trauma and readiness skills, C-STARS)訓(xùn)練課程[7]、高級創(chuàng)傷計劃(advanced trauma training program, ATTP)訓(xùn)練課程[8]、基于馬迪根模型的戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護(tactical combat casualty care, TCCC)課程[9]等新訓(xùn)練模式；法國的軍事衛(wèi)生署制定了包括建立骨內(nèi)通路、氣胸減壓、環(huán)甲膜切開術(shù)等前線戰(zhàn)傷救治(sauvetage au combat, SC)標準化培訓(xùn)練習(xí)方案[10]；以色列的醫(yī)學(xué)模擬中心為預(yù)防化學(xué)武器戰(zhàn)爭制定了有針對性的實踐培訓(xùn)[11]；泰國的phramongkutkla軍事醫(yī)學(xué)院的課程亮點是以“Operation Petcharavut”為代表的戰(zhàn)場模擬操作訓(xùn)練[12]。雖然近幾年我國戰(zhàn)創(chuàng)傷救治發(fā)展迅猛，有些軍事院校和衛(wèi)勤保障單位以情景模擬的形式還原救治的現(xiàn)場[3,13]，使得受訓(xùn)對象能夠感受戰(zhàn)場氛圍，但是并未在所有軍隊醫(yī)院進行推廣和開展。因此，已經(jīng)開展戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬并獲得成功經(jīng)驗的院校和單位應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗、發(fā)表文章或者開班授課，不斷提高我國戰(zhàn)創(chuàng)傷護士核心能力培養(yǎng)。

3.3 戰(zhàn)創(chuàng)傷救治護士核心能力研究的重要性

我國從20世紀90年代開始引進職業(yè)核心能力的概念，2005年衛(wèi)生部指出要根據(jù)臨床專科護理領(lǐng)域的工作需要，有計劃地培養(yǎng)臨床專業(yè)化護理骨干，建立和發(fā)展專業(yè)護士[14]。隨著社會的進一步發(fā)展，創(chuàng)傷傷病員越來越多，創(chuàng)傷救治問題就越發(fā)突出。伴隨醫(yī)療的迅猛發(fā)展，貫穿整個救治過程的護理人員起著非常重要的作用，戰(zhàn)創(chuàng)傷急救護士核心能力的研究不僅能夠反映出護士在急救過程中各種能力的需求，為后期培訓(xùn)方案的制定提供科學(xué)依據(jù)，更能夠為戰(zhàn)創(chuàng)傷護理的發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。