周英鳳 鐘婕 李麗 章孟星 潘秀紅 趙杏珍 郭娜菲

( 1.復旦大學護理學院 復旦大學JBI循證護理合作中心,上海 200032 ；2.復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011；3.復旦大學附屬浦東醫(yī)院，上海 200433；4.上海市嘉定區(qū)婦幼保健院，上海 201821；5.上海市第一婦嬰保健院，上海 201204 )

隨著生活方式及診斷標準的改變，妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1]，已經(jīng)成為最常見的孕期并發(fā)癥，顯著增加了不良妊娠結(jié)局及遠期不良影響的風險[2]。為了促進妊娠期糖尿病的規(guī)范化管理，包括國際糖尿病聯(lián)盟在內(nèi)的國際組織及各個國家均制定了妊娠期糖尿病臨床實踐指南[3]。本研究團隊于2016年10月-2017年12月，在對妊娠期糖尿病管理相關文獻分析和現(xiàn)況調(diào)查的基礎上，以ADAPTE指南整合方法作為方法學指導，通過系統(tǒng)檢索、遴選和評鑒妊娠期糖尿病相關的臨床實踐指南和系統(tǒng)評價，遴選與妊娠期糖尿病護理相關的最佳證據(jù)，構(gòu)建了《妊娠期糖尿病臨床護理實踐指南》[4]。為了推動該指南的臨床應用，促進妊娠期糖尿病的規(guī)范化管理，本研究以渥太華研究應用模式為指導[5]，采用質(zhì)性研究的方法，通過4次焦點小組訪談，明確指南、采納者及所應用的實踐環(huán)境中存在的障礙因素，為后續(xù)制定相應的變革方案及實施策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的抽樣法，于2018年5-8月選取復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院(F組)、復旦大學附屬浦東醫(yī)院(P組)、上海市嘉定區(qū)保健院(J組)及上海市第一婦嬰保健院 (D組)護理管理者及實踐者組成焦點小組，小組成員納入標準：具有大專及以上學歷、主管及以上職稱、3年及以上工作經(jīng)驗、從事與妊娠期糖尿病相關的產(chǎn)科臨床管理/護理工作。每家醫(yī)院納入11～12位訪談對象，均包括護理部主任/副主任、產(chǎn)科病區(qū)及門診護士長、妊娠期糖尿病專科護士(若該醫(yī)院有?？谱o士)、門診及病區(qū)產(chǎn)科護理人員，組成4個焦點小組。最終納入47位訪談對象，年齡25～54歲，平均年齡(37.78±7.23)歲；工作年限4～33年，平均工作年限(15.72±8.51)年；39名具有本科及以上學歷，22名具有副高及以上職稱。

1.2方法

1.2.1指導性方法 本研究以加拿大渥太華Jo Logan和Ian D.Graham等[5]于1998年構(gòu)建、2006年更新的渥太華研究應用模式(Ottawa model of research use)作為指導性理論模式。該模式將研究應用分為評估、監(jiān)控、評價3個階段，其中評估階段是指將研究應用于實踐之前，應首先評估證據(jù)應用可能遇到的障礙因素，從3個方面進行評價，包括以證據(jù)為基礎的變革、潛在采納者和實踐環(huán)境。本研究以該模式為指導，從實踐者角度了解推動《妊娠期糖尿病臨床護理實踐指南》實施在證據(jù)、潛在采納者、實踐環(huán)境三方面存在的障礙因素。

1.2.2訪談提綱 根據(jù)渥太華研究應用模式，針對證據(jù)、潛在采納者、實踐環(huán)境3方面的障礙因素，遵循FAME(Feasibility可行性、Appropriateness適宜性、meaningfulness臨床意義、Effectiveness有效性)原則[6]擬定訪談提綱：(1)根據(jù)您所在機構(gòu)的情況，您覺得該指南推薦建議在您醫(yī)院的適用性如何? (2)該指南在您醫(yī)院開展，護理實踐者接受度如何？在實施該指南過程中可能遇到哪些障礙因素？ (3)該指南在您醫(yī)院開展，妊娠期糖尿病患者接受度如何？實施該指南過程中可能遇到哪些障礙因素？(4)該指南在您醫(yī)院開展的可行性如何？包括組織、資源、團隊、制度層面可能遇到哪些障礙因素？

1.2.3訪談準備 本研究開展前已獲得復旦大學護理學院倫理委員會的審核(批準號：IRB#TYSQ2018-3-04)，分別在4家醫(yī)院組織符合納入標準的對象依次進行4次焦點小組訪談。訪談前，首先與醫(yī)院負責人聯(lián)系，獲得同意和支持，確定訪談時間和地點，選擇大小合適、有圓形會議桌的會議室進行，為所有訪談對象準備紙質(zhì)版“妊娠期糖尿病臨床護理實踐指南”，選擇2名研究人員擔任訪談助理，準備訪談所需物品。

1.2.4資料收集及分析 由本研究負責人(第一作者)擔任訪談主持人，由另一名研究人員(第二作者)負責記錄。首先主持人介紹指南構(gòu)建的背景、本次訪談的目的和內(nèi)容，在獲得知情同意下全程錄音，確保訪談資料記錄的準確性和完整性。然后按照擬定的訪談提綱組織討論，鼓勵所有訪談對象自由發(fā)言，不對其觀點進行對錯評價，不同問題可更換訪談對象發(fā)表觀點的先后次序，避免個別訪談對象影響他人發(fā)言，推動所有對象圍繞訪談主題深入開展討論。訪談時間控制在2 h內(nèi)。訪談結(jié)束后，在48 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)化為文字，然后通過內(nèi)容分析法對資料進行整理和分析，包括確定分析單元、開放編碼、歸納類別及形成主題。

2 結(jié)果

2.1證據(jù)層面的障礙因素

2.1.1GDM指南部分推薦意見可操作性差 來自指南的推薦意見往往是針對具體的臨床問題，在證據(jù)檢索的基礎上提出的指導性意見。因此，部分推薦意見往往比較寬泛、表述簡潔、內(nèi)容零散且在實踐中缺乏較好的可操作性，這是證據(jù)層面被所有焦點小組均提到的障礙因素。如P組：“指南中的推薦意見都是臨床非常需要的，但是如何在臨床實施是個很大的問題，比如：為妊娠期糖尿病孕婦提供符合當?shù)匚幕慕逃⑼ㄟ^多種渠道鼓勵孕婦參與到自我管理中、選擇正確種類和數(shù)量的食物等，這條推薦意見都比較寬泛，最好能具體化，形成具體的方案”。

2.1.2護士對GDM管理指南中部分推薦意見缺乏變革權(quán)限 來自指南或研究的證據(jù)往往是基于臨床問題的解決方案，而非僅僅針對某一專業(yè)人員提供指導意見，這可能就導致某些推薦意見超出了護理人員的職責權(quán)限范圍，使得護士缺乏變革權(quán)限。如D組：“我們需要先明確哪些是我們護士可以做的？指南中有些推薦意見不在護理人員的工作職責范圍內(nèi)，是需要醫(yī)生開具醫(yī)囑，我們護士執(zhí)行，比如：連續(xù)血糖監(jiān)測、二甲雙胍等口服降糖藥可作為孕期降糖藥物、酮癥酸中毒治療、孕期糖化血紅蛋白監(jiān)測等”。

2.1.3GDM指南部分推薦意見缺乏清晰的干預目標 指南應用的目的旨在改善患者、實踐者乃至系統(tǒng)層面的結(jié)局，因此在指南應用前就需要確定效果評價指標，以便收集資料。但指南中的某些推薦意見可能涉及組織的文化或理念，這些推薦意見往往在實踐中難以具體實施，且應用后評價指標不容易被測量。如F組：“某些推薦意見我們也很需要，但比較難操作，也確實不太好評價，比如：以孕婦為中心，尊重孕婦偏好等”。

2.1.4GDM指南部分推薦意見應用的復雜性高 指南中的推薦意見大多來自對現(xiàn)有研究的系統(tǒng)整合，而研究則提供了現(xiàn)有的可供選擇的解決問題的方法和技術，但如果證據(jù)實施涉及到的技術復雜性較高，也會影響該證據(jù)的實施。如J組：“有些推薦意見要考慮醫(yī)療條件，比如：通過遠程醫(yī)療技術監(jiān)測患者血糖水平，這個需要醫(yī)院有很好的信息系統(tǒng)，如果醫(yī)院沒有遠程血糖監(jiān)測平臺，就比較難實施”。

2.2采納者層面的障礙因素

2.2.1護理人員信息、動機與技能缺乏 護理人員作為指南的實施者，承擔著妊娠期糖尿病的飲食、運動、血糖監(jiān)測、藥物治療等方面的教育和指導，護理人員的知識、能力與動機是影響指南應用的重要因素[8]。在訪談的4家醫(yī)院中，均提到了護理人員缺乏妊娠期糖尿病專業(yè)培訓、缺乏可操作性強的血糖管理知識，且護理工作量增加、缺乏時間，也降低了護士的動機。D組：“大部分護士進入臨床后，沒有機會再接受妊娠期糖尿病專科化的培訓，所以在指導患者時，教育內(nèi)容也比較表淺”。P組：“大部分護理人員都覺得指南蠻好的，但多數(shù)都不知道怎么去查閱指南，即使有了指南，也不知道怎么用。”J組：“最好能有一些指南配套的手冊、流程之類，不要太增加護士的工作量，不然護士參與度也不高?！?/p>

2.2.2患者知識、信念、行為欠佳 妊娠期糖尿病患者作為指南推薦意見的接受者和采納者，其知識、態(tài)度、偏好等都可能影響其自我管理的依從性[9]。在訪談的4家醫(yī)院中，均提到了妊娠期糖尿病患者普遍缺乏疾病管理的知識、對血糖管理的重視度不夠、對飲食及運動等生活方式的偏好，都導致患者自我管理行為欠佳。D組：“多數(shù)孕婦都缺乏疾病管理的知識，血糖升高的時候會不吃主食或減少飲食攝入量，很容易出現(xiàn)尿酮體陽性”。P組：“我們醫(yī)院孕婦相對學歷層次低一些，不知道疾病的危害，普遍對疾病不重視，給他們約了免費的講座也不來參加”。因此，如何增加患者糖尿病疾病管理知識、改善其信念及行為，是推動指南實施要克服的障礙因素之一。

2.3組織環(huán)境層面障礙因素

2.3.1缺乏GDM護理規(guī)范和操作流程 推動指南實施的關鍵在于促進和改善護理人員依據(jù)指南的護理實踐行為，但目前妊娠期糖尿病專科護理管理尚不完善，在訪談的4家醫(yī)院中，除了F組所在醫(yī)院有簡單的護理常規(guī)外，其他醫(yī)院均缺乏系統(tǒng)的妊娠期糖尿病護理規(guī)范和操作流程，這是推動指南實施面臨的重要障礙因素。F組：“我們醫(yī)院有一個比較簡單的護理常規(guī)，還是這兩年有了糖尿病?？谱o士以后制定的，但是沒有清晰的流程，護士還是比較難操作”。P組：“我們醫(yī)院糖尿病孕婦都是醫(yī)生在管，我們護士就是執(zhí)行醫(yī)囑，做些簡單的入院宣教，最好有清晰的護理規(guī)范，比如門診怎么管、病房怎么管等”。

2.3.2GDM健康教育內(nèi)容簡單且形式單一 根據(jù)指南的推薦建議，妊娠期糖尿病規(guī)范化管理的重要內(nèi)容之一就是健康教育，通過多種形式的健康教育提高患者的自我管理能力。在訪談的4家醫(yī)院中，僅F組所在的醫(yī)院開展了營養(yǎng)部門、半日體驗門診提供個體化指導、小組培訓、發(fā)放教育資料，其他3家醫(yī)院均由責任護士對妊娠期糖尿病患者進行口頭宣教，宣教內(nèi)容以簡單的孕期營養(yǎng)與運動鍛煉為主。F組：“我們醫(yī)院開展了營養(yǎng)門診和半日體驗門診，但很多時候我們講了很多，患者當時記住了，過幾天就忘記了，我們發(fā)放的教育資料就是一張單片，內(nèi)容也很簡單，有時候患者隨手就扔了。我覺得可以結(jié)合現(xiàn)在的社交平臺，把健康教育資料以圖文并茂的形式推送給患者。”D組：“我們醫(yī)院這一塊目前做得不太好，護士大多就是憑自己的經(jīng)驗，給患者講講怎么吃、怎么活動，但都是原則性的建議?！盤組：“我們醫(yī)院在郊區(qū)，孕婦學校也講一點妊娠期糖尿病知識，但孕婦來的不多，是不是可以通過微信推送健康教育呢？”。

2.3.3缺乏完善的GDM?？谱o理管理團隊 指南的實施需要一支接受過專業(yè)教育和培訓的專科團隊為患者提供系統(tǒng)、規(guī)范、全程的護理管理，?？谱o士作為護理領域具有較高水平和專長的專家型臨床護士[7]，能有效促進臨床護理管理的規(guī)范化和?？苹Ｄ壳耙匀焉锲谔悄虿？谱o士為主導的臨床護理管理模式已逐漸成為GDM管理的趨勢。在訪談的4家醫(yī)院中，僅F組所在的醫(yī)院設有妊娠期糖尿病管理?？谱o士崗位，由?？谱o士負責門診及病房患者的管理，但并未形成?？谱o理團隊，管理上缺乏可持續(xù)性和規(guī)范性。F組：“我們醫(yī)院有兩個?？谱o士，各負責一個院區(qū)，門診和病房一起管理，一旦這個?？谱o士有事(比如休產(chǎn)假)，就沒有人管了。所以我們需要建立一個?？谱o士主導的護理團隊，由專科護士對他們進行培訓，一起把病房和門診的患者管好?！盌組：“我們醫(yī)院有乳喂養(yǎng)團隊、助產(chǎn)士團隊，但妊娠期糖尿病?？谱o士還沒有，也沒有建立?？茍F隊?！币虼耍狈？谱o理團隊是推動指南實施的另一障礙因素。

2.3.4未建立GDM多學科合作機制 指南建議妊娠期糖尿病孕婦應由多學科團隊共同管理，前期的研究也證實其在糖尿病管理過程中有顯著效果，但目前臨床實踐中普遍未建立良好的多學科合作機制，導致效率低下及資源浪費。在訪談的4家醫(yī)院中，僅F組所在的醫(yī)院初步構(gòu)建了醫(yī)護合作機制：“我們醫(yī)院目前對診斷為妊娠期糖尿病的孕婦，醫(yī)生會建議他們看?？谱o士開設的營養(yǎng)門診，由?？谱o士進行營養(yǎng)、運動、血糖監(jiān)測的指導，若患者血糖不理想，則會建議他們?nèi)タ瘁t(yī)生，醫(yī)生會決定是否需要胰島素治療”。但其余3家醫(yī)院均未建立多學科合作機制，如P組和D組：“如果要把妊娠期糖尿病孕婦管好，就需要醫(yī)生和護士一起合作，因為醫(yī)生看門診很忙，更多關注治療方案，根本沒有時間給孕婦進行健康教育，若患者血糖升高，醫(yī)生就開胰島素，但其實大多數(shù)患者通過飲食和運動調(diào)整，就能把血糖控制好的”。

3 討論

3.1渥太華研究應用模式為指南應用前障礙因素的評估提供了框架 根據(jù)美國醫(yī)學研究所(Institute of Medicine,IOM)在2011年更新的定義，臨床實踐指南是指綜合考慮基于系統(tǒng)評價的證據(jù)并權(quán)衡不同干預措施的利弊，形成為患者提供最佳保健服務的推薦意見[10]。因此，臨床實踐指南被看做是縮短實踐與證據(jù)之間差距、降低臨床實踐變異性的重要工具[11]。而推動指南成功實施的關鍵在于明確可能遇到的障礙因素，以便制定相應的干預策略。渥太華研究應用模式為本研究開展指南應用前的障礙因素分析提供了指導性框架，引導研究者從指南推薦意見的臨床適用性、復雜性及可行性角度去評估證據(jù)方面的障礙因素，從實踐者角度去評價指南推薦意見的實施者和采納者方面的障礙因素，及從組織、資源、團隊、制度等角度去評價指南實施所在的組織環(huán)境的障礙因素，這為后續(xù)制定推動指南實施的實踐方案和干預策略提供了依據(jù)和方向。

3.2對障礙因素的識別是推動指南在實踐中實施的前提 加拿大衛(wèi)生服務研究基金在2005年定義證據(jù)是最接近事實本身的一種信息，其形式取決于具體情況，高質(zhì)量、方法恰當?shù)难芯拷Y(jié)果是最佳證據(jù)[12]。指南作為提供證據(jù)的一種形式，嚴謹科學的制作過程只能保證指南的內(nèi)部真實性，而對指南使用者來說，不僅要關注證據(jù)的內(nèi)部真實性，更要關注證據(jù)的外部真實性[13]，才能確保臨床決策的有效性。在指南實施前，對指南中證據(jù)外部真實性的評價，是了解證據(jù)的臨床適用性，避免將不恰當、無效甚至錯誤的證據(jù)應用到實踐中去的重要措施。因此，本研究采用焦點小組訪談的方法，對妊娠期糖尿病臨床護理實踐指南中的推薦意見在臨床中實施的障礙因素進行了評估，為后續(xù)指南實施中證據(jù)的納入和剔除提供了依據(jù)。此外，作為指南的實施者和實施環(huán)境，本研究也評估了護理人員及醫(yī)院在實施妊娠期糖尿病臨床護理實踐指南中可能的障礙因素，為后續(xù)針對實踐者和系統(tǒng)層面制定針對性的干預策略提供了方向。

3.3針對障礙因素制定針對性干預策略是促進指南成功實施的保障 推動指南應用到實踐中是一個復雜且具有挑戰(zhàn)性的過程，由于衛(wèi)生服務干預的復雜性，單一的干預措施并不能有效推動證據(jù)轉(zhuǎn)化和應用，往往需要綜合性干預策略[14-15]。本研究通過對證據(jù)、潛在采納者、實踐環(huán)境3個方面障礙因素的分析，為后續(xù)綜合性干預策略的制定提供了依據(jù)。(1)在證據(jù)層面：可根據(jù)證據(jù)的適用性、復雜性、可行性進行篩選，剔除那些護理人員缺乏變革權(quán)限、實施后評價結(jié)果不易被測量、涉及到復雜技術的證據(jù)；將指南中的推薦意見與機構(gòu)的護理實踐相融合，制定實踐者《妊娠期糖尿病護理管理最佳實踐手冊》。(2)在實踐者層面：可對護理人員開展正式和非正式培訓，針對疑難病例開展教學查房和病例討論。在患者層面，可提供多種形式、多種途徑的健康教育，發(fā)展基于指南的《妊娠期糖尿病孕婦手冊》、建立血糖管理檔案、通過微信平臺推送視頻和教育信息、開設體驗門診提高血糖管理技能。(3)在實踐環(huán)境層面：可構(gòu)建妊娠期糖尿病護理管理循證實踐方案、完善操作規(guī)范和流程、

培養(yǎng)妊娠期糖尿病?？谱o士、構(gòu)建?？谱o理團隊、加強與醫(yī)生及營養(yǎng)師合作、完善轉(zhuǎn)診流程等。由于指南實施過程的復雜性，建議從多個層面發(fā)展綜合變革策略，以推動指南推薦意見向?qū)嵺`的應用和轉(zhuǎn)化。