李丹鈺 蔡婷婷 臧嫻 袁長蓉

(復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032)

心血管疾病患者常常受到胸痛、眩暈、疲乏、惡心、嘔吐、呼吸困難、緊張、焦慮、抑郁等癥狀的困擾，對其生理、心理和社會完好狀態(tài)均會造成不同程度的損害。醫(yī)護(hù)人員對心血管疾病患者上述主觀感受的正確評估對于了解病情、提示干預(yù)、評價療效具有重要的意義?；颊邎蟾娼Y(jié)局測量工具(Patient-reported outcomes measurements，PROMs)作為一個直接收集來自患者健康相關(guān)信息的工具[1]，能夠幫助患者傳遞自己的聲音。自1990年起，心血管疾病領(lǐng)域就出現(xiàn)了一系列PROMs[2]，將收集的數(shù)據(jù)整合到綜合療效評估中能夠顯著改善護(hù)理質(zhì)量[3]。但是大多數(shù)的關(guān)于心血管疾病的PROMs僅僅針對疾病中的某一特定病種或者特定癥狀，大大局限了工具適用的范圍?；颊邎蟾娼Y(jié)局測量信息系統(tǒng)(Patient-reported outcomes measurement information system，PROMIS)具備可比性、靈活性和開放性[4]等諸多優(yōu)勢，能夠精準(zhǔn)反饋一般人群和慢病人群的健康信息，在心血管疾病領(lǐng)域已經(jīng)獲得了日益廣泛的認(rèn)可和關(guān)注。本文就PROMIS在心血管疾病的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為我國開展相關(guān)研究提供借鑒。

1 PROMIS概述

PROMIS作為一套以患者為中心的更為先進(jìn)的測量工具，能夠輔助患者對其自身的生理功能、心理功能和社會完好狀態(tài)進(jìn)行全方位地反饋。其研制過程較常規(guī)測量工具更加嚴(yán)謹(jǐn)：框架及概念界定、條目池的形成和校對、大樣本人群的測驗(yàn)[5]。目前該系統(tǒng)總共具備成人適用的1 800多個條目，以及按照報告目的將條目合理組織形成的300多個測量工具。PROMIS應(yīng)用項(xiàng)目反應(yīng)理論(Item response theory，IRT) 和計算機(jī)自適應(yīng)測試(Computerized adaptive tests，CATs)兩大技術(shù)，同時克服了冗長的問卷帶來的應(yīng)答負(fù)擔(dān)和較短問卷造成的精確度不足[6]，只需要很少的施測時間及更少的施測條目，就可以實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)、更敏感的測量，有利于對患者的治療結(jié)局實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、常規(guī)化和個性化的監(jiān)測[7]，提升實(shí)驗(yàn)性或者觀察性研究的信度和效度[8]。PROMIS的構(gòu)建基于患者報告結(jié)局的諸多優(yōu)勢，擴(kuò)大了PROMs的影響力，并于2008年開始向醫(yī)學(xué)界公開發(fā)行[8]，是當(dāng)前國際公認(rèn)收集患者自我報告健康相關(guān)指標(biāo)最精確可信的信息化測量系統(tǒng)[9-10]。

2 PROMIS在心血管疾病中應(yīng)用的必要性和可行性

由于心血管疾病病程長、癥狀多、疾病負(fù)擔(dān)重，對于患者的照護(hù)要具備遵循“雙心護(hù)理模式”的意識[11]，即給予患者生理層面的疾病治療的同時，注意患者心理層面的照護(hù)，以及給予一定的社會支持性干預(yù)，以最終幫助患者獲得生理-心理-社會全方位的健康。而PROMIS工具的構(gòu)建也依據(jù)世界衛(wèi)生組織(World health organization，WHO)所定義的三維健康觀念，分為生理、心理、社會3個部分，其下又細(xì)分至亞部分、領(lǐng)域、亞領(lǐng)域3個水平，較好地契合心血管疾病照護(hù)的目標(biāo)。同時，PROMIS的測量形式較為靈活，具備簡表(固定的4～10個條目)，特征集(多個領(lǐng)域簡表的固定組合)和CAT(個性化精準(zhǔn)選定的4～12個條目)3種形式，便于臨床工作者依據(jù)患者病情的緊急程度進(jìn)行自由的選擇。并且，PROMIS基于大樣本人群數(shù)據(jù)開創(chuàng)了T分?jǐn)?shù)(T Score)的概念，一般均數(shù)為50，標(biāo)準(zhǔn)差為10。得分在均數(shù)一個標(biāo)準(zhǔn)差以內(nèi)表示輕度癥狀，一個標(biāo)準(zhǔn)差至兩個標(biāo)準(zhǔn)差以內(nèi)表示中度癥狀，大于兩個標(biāo)準(zhǔn)差表示嚴(yán)重癥狀，便于使用者聚焦于患者癥狀的改善。對于心血管病領(lǐng)域的報告，研究者不僅可以使用普適性的測量工具，同時PROMIS的開發(fā)人員還基于心血管疾病中某一特定疾病的特征開發(fā)了疾病特異性測量工具。疾病特異性工具可以克服普適性工具的局限性，能更準(zhǔn)確、敏感和高效地反映患者的疾病體驗(yàn)和治療效果[12]，目前已經(jīng)有完成開發(fā)和測量學(xué)檢驗(yàn)的心衰特異性PROMIS(PROMIS-Plus-HF)[13]。

3 PROMIS在心血管疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1PROMIS在心血管疾病生理健康領(lǐng)域中的應(yīng)用 心血管疾病作為一組疾病，所涵蓋疾病的表現(xiàn)各有不同，通常冠心病發(fā)作時的生理癥狀有：胸中部的疼痛不適，手臂、肘部或頜部疼痛；風(fēng)濕性心臟病發(fā)作時的癥狀有氣短、疲乏、心律不齊、胸痛和昏厥等。對于以上生理功能，臨床上一般采用癥狀分級工具(如：美國紐約心臟病學(xué)會NYHA心功能分級和急性心肌梗死Killip分級)對其進(jìn)行評估。但是這些工具尚未采納更具有價值的患者主觀感受，且缺乏可重復(fù)性[14]。而PROMIS對于以上心血管疾病的主要癥狀均具備相應(yīng)的測量工具，至2020年8月已經(jīng)有可使用的英文版PROMIS生理健康相關(guān)工具共152個[15],主要集中于疼痛(Pain)、疲乏(Fatigue)、呼吸困難(Dyspnea)、睡眠(Sleep)等領(lǐng)域。Mehaffey等[16]將 PROMIS整體健康簡表(Global health short form)和生理功能簡表(Physical function short form)共同作為結(jié)局指標(biāo)，驗(yàn)證心臟術(shù)后并發(fā)癥對患者長期生活質(zhì)量的影響。Charles等[17]同樣使用以上兩種工具以確定心臟手術(shù)對患者長期生活質(zhì)量具有改善作用。Stephen等[18]采用12個條目的PROMIS 生理功能簡表(12-item PROMIS physical function form，short form 12a)結(jié)合8個條目的社會功能簡表(8-item PROMIS social function form，short form 8a)以及其余1個心理功能測量工具共同作為心血管疾病或糖尿病患者接受以患者為中心的基礎(chǔ)醫(yī)療照護(hù)后的結(jié)局指標(biāo)，有效證明了該干預(yù)的積極作用。Fries等[19]表示PROMIS的生理功能(Physical function，PF)量表在清晰度，可翻譯性，可靠性和敏感度方面均優(yōu)于或等同于健康評估問卷(Health assessment questionnaire，HAQ)和SF-36健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey, SF-36)。但是William等[20]提出當(dāng)為患者進(jìn)行功能能力測試時，杜克活動狀態(tài)指數(shù)(Duke activity status index，DASI)比12個條目的PROMIS 生理功能簡表能更好地預(yù)測患者的峰值代謝當(dāng)量。

3.2PROMIS在心血管疾病心理健康領(lǐng)域中的應(yīng)用 精神心理障礙在心血管疾病人群中的發(fā)病率較高[21]，心理合并癥將會導(dǎo)致心血管原發(fā)疾病的死亡率增高、預(yù)后變差。由于我國門診就診體驗(yàn)不佳，大部分患者在候診時出現(xiàn)焦慮、緊張、恐慌等不良心理狀態(tài)[22]，對于常伴有精神障礙的心血管疾病患者而言，更易產(chǎn)生情緒波動。針對這一現(xiàn)象，Lisa等[23]自行研發(fā)了ProVis軟件，將PROMIS的問卷答案進(jìn)行可視化的處理，并將該軟件與電子病例結(jié)合，不僅能夠提醒醫(yī)生對候診患者的信息采取及時的處理，還能縱向追蹤患者病情，最終能夠提升心衰患者的癥狀管理質(zhì)量并且降低再次入院率。提示醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)心血管病患者在候診期間使用PROMIS工具自我評估可以作為常規(guī)就診流程，能夠改善患者候診時的心理癥狀。而住院患者，往往具有較高的焦慮癥和抑郁癥的發(fā)病率，因此美國心臟學(xué)會建議心臟疾病患者應(yīng)該常規(guī)篩查抑郁癥狀。目前，已經(jīng)有可使用的英文版PROMIS心理健康相關(guān)工具共159個[15],主要集中于焦慮恐懼(Anxiety/fear)、抑郁悲傷(Depression/sadness)、自我效能(Self-efficacy)、心理社會疾病影響(Psychosocial illness impact)等領(lǐng)域。Marion等[24]以心衰患者為研究人群，使其采用PROMIS抑郁量表(PROMIS depression，PROMIS-D)、PROMIS焦慮量表(PROMIS anxiety，PROMIS-A)以及其他的工具共同進(jìn)行自我評估，與全科醫(yī)生對患者的認(rèn)識進(jìn)行對比，結(jié)果顯示醫(yī)生對患者的抑郁癥狀察覺僅為35%，仍有待提高。同時，對于病程較長的住院患者，使其參與到自身疾病照護(hù)的過程中能改善健康結(jié)局[25, 26]。因此，對于有較高自我護(hù)理意識的心血管疾病患者，建議采用PROMIS進(jìn)行自我報告，能夠幫助醫(yī)護(hù)人員了解其自我護(hù)理的需求，并且提升患者疾病參與度，對患者的心理健康有一定的積極意義。鑒于PROMIS抑郁CAT作為目前唯一在心血管疾病患者中經(jīng)過檢驗(yàn)的現(xiàn)代化計算機(jī)自適應(yīng)測試工具，具有較高的可靠性[27]，尤其適合心血管疾病住院患者的常規(guī)自我評估。

3.3PROMIS在心血管疾病社會健康領(lǐng)域中的應(yīng)用 社會健康是指具備建立良性社會關(guān)系并與他人積極互動的能力，心血管疾病往往對患者的社會交往能力會產(chǎn)生一定程度的負(fù)面影響[28]，而不良的社會功能也會反作用于疾病的轉(zhuǎn)歸。因此，收集患者這一維度的感受具有相當(dāng)程度的意義。然而，就心力衰竭這一病種的PROMs而言，心理測量學(xué)特性較好的工具也并不能覆蓋情感和社會關(guān)系的評估[29]。相比之下，PROMIS由于具備全面采集患者信息的能力，目前已經(jīng)涵蓋了可使用的英文版PROMIS社會健康相關(guān)工具共43個[15],對社會關(guān)系和社會支持(Relationships/social support)、參與能力 (Ability to participate)、參與滿意度(Satisfaction with participation)等領(lǐng)域均可以有效評估。社會健康領(lǐng)域量表在心血管疾病領(lǐng)域尚未單獨(dú)使用，現(xiàn)有的文獻(xiàn)[18]中將社會功能簡表與生理功能簡表共同使用，作為干預(yù)的結(jié)局指標(biāo)。未來應(yīng)當(dāng)對心血管疾病患者的社會健康給予更多的重視，在該領(lǐng)域加強(qiáng)研究。

4 PROMIS在心血管疾病領(lǐng)域的應(yīng)用展望

4.1臨床應(yīng)用的切實(shí)落地 一項(xiàng)2010年的系統(tǒng)評價[30]表示，盡管心血管疾病領(lǐng)域越來越多地采用PROMs，但是其真正的價值并未被充分利用。對于PROMIS而言也是如此，其在中國心血管疾病領(lǐng)域的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究中均未被使用，而在國際上也僅僅用于科研，這大大限制了PROMIS在該領(lǐng)域真正地發(fā)揮作用。同時，盡管PROMIS已經(jīng)和國外部分的電子健康檔案系統(tǒng)結(jié)合(如Epic health research network[31]、REDCap[32]、Cerner[33]),但是在全球范圍內(nèi)如何將其與電子健康記錄和醫(yī)療護(hù)理的常規(guī)流程整合，并且確定最合適的信息收集時間，以最高效的方式收集患者的信息，仍然是尚未解決的問題。

4.2疾病特異性工具的開發(fā)和改進(jìn) 目前，PROMIS在心血管疾病領(lǐng)域的特異性工具僅有心衰特異性評估量表，考慮到心血管疾病為一組疾病，其余的疾病同樣具有逐年增高的發(fā)病率和疾病特異性的癥狀體驗(yàn)，應(yīng)該將PROMIS的疾病特異性工具進(jìn)行擴(kuò)展，拓寬其適用人群和使用場景，不僅能提升其影響力，也能使得更多的患者受益。同時，對于心衰特異性工具即使其具備較好的心理測量學(xué)特性，但是由于條目過多，會一定程度上限制自身的可行性[34]，因此仍有必要進(jìn)行一定的改進(jìn)，以便于臨床工作者的使用。

4.3應(yīng)用方式的信息化 電子化患者信息收集是目前移動醫(yī)療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，PROMIS同樣具有豐富多樣的信息收集工具，包括官方收集平臺Assessment center[35]以及研究者獨(dú)立開發(fā)的軟件和網(wǎng)站。但是，在臨床使用中需要一定數(shù)量的電子化設(shè)備以及較高的患者文化水平作為其長久使用的基礎(chǔ)，并且?guī)椭w現(xiàn)CATs技術(shù)的優(yōu)越性。然而電子化設(shè)備的覆蓋率若想在短期內(nèi)達(dá)到要求，將需要較大的投入。

5 小結(jié)

目前PROMIS在全球范圍內(nèi)已經(jīng)有1 821位翻譯者和62種語言版本，為世界同步推廣提供了條件。在心血管疾病領(lǐng)域也有越來越多的臨床醫(yī)生、研究人員、行業(yè)和政策制定者開始關(guān)注PROMIS。但是，如何進(jìn)一步推動我國心血管疾病領(lǐng)域的研究者在臨床和科研工作中使用PROMIS，并且充分發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢，仍然需要更多的思考。同時，PROMIS的開發(fā)人員也需要隨著疾病的流行病學(xué)發(fā)展趨勢，對其進(jìn)行有意義的擴(kuò)充。希望能夠通過更加廣泛的PROMIS應(yīng)用和其自身的發(fā)展，幫助醫(yī)護(hù)人員更便捷地評估干預(yù)措施的效果，獲得高質(zhì)量的患者自我報告數(shù)據(jù)，提升心血管疾病患者的照護(hù)質(zhì)量和疾病體驗(yàn)。