李星星，李 巖，范宗靜，崔 杰，楊麗惠，沈 娟，李明軒，吳 旸△

1 北京中醫(yī)藥大學，北京100029；2 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種進展性慢性衰弱性疾病，以活動受限的癥狀為主要表現(xiàn)，如呼吸困難、疲勞、水腫等［1］。社會心理學因素與其發(fā)生、發(fā)展及預后密切相關，其中焦慮、抑郁尤為重要。由于病情反復、病程長、長期服藥等造成巨大的精神壓力和經(jīng)濟負擔，共病性焦慮和抑郁在CHF患者中較常見，焦慮抑郁反過來又降低療效、影響預后，使得患者生活質(zhì)量下降，形成惡性循環(huán)。近年來，CHF 與焦慮抑郁共病逐漸引起臨床醫(yī)護人員的重視。本文就CHF伴焦慮抑郁發(fā)病機制以及近年來治療的最新進展綜述如下。

1 CHF并發(fā)焦慮抑郁的流行病學研究

1.1 CHF 并發(fā)焦慮抑郁的發(fā)病率臨床研究表明，CHF患者常伴有焦慮抑郁。國外研究表明，CHF患者焦慮抑郁的患病率是普通人群的4～5 倍［2］。國內(nèi)薈萃分析顯示，我國心力衰竭患者焦慮抑郁發(fā)病率為40.1%［3］。國內(nèi)1 項研究對某三甲醫(yī)院301名心衰患者合并焦慮抑郁情況進行調(diào)查，結(jié)果顯示124 人（41.2%）合并焦慮，177 人（58.8%）合并抑郁，98人（32.6%）同時伴有焦慮抑郁［4］。

1.2 CHF并發(fā)焦慮抑郁的再住院率和死亡率有研究證明焦慮抑郁增加CHF 患者的再住院率及死亡率。JOHNSON 等［5］認為，較無抑郁的心衰患者，抑郁使心衰患者再次住院頻率增加了1.5 倍。SOKORELI 等［6］認為抑郁是心力衰竭患者全因死亡率的重要獨立預測因素。1 項隨訪37年的研究［7］表明，焦慮與心血管疾病的較高風險相關，即焦慮具有不良的長期影響，而當焦慮和抑郁共存時，臨床結(jié)果似乎以累積的方式增加。

2 中西醫(yī)機制研究進展

2.1 中醫(yī)病機心衰類似于中醫(yī)“心脹”“心痹”“心水”，焦慮抑郁屬中醫(yī)“郁證”范疇。中醫(yī)認為CHF 合并焦慮抑郁乃肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)所致；與心肝脾功能密切相關。由于病程長、病情反復及長期服藥等，心衰患者易肝氣郁結(jié)，氣機失于疏泄，本虛標實相互作用，氣血運行不暢，發(fā)為郁證。有研究表明，心血管疾病合并焦慮抑郁的中醫(yī)證型主要以氣滯血瘀和氣虛血瘀為主［8］。

《素問》言：“諸血者，皆屬于心”“心者，君主之官也，神明出焉”?！靶闹餮}”和“心主神明”為歷來學者研究的熱點。心屬火，火之用于發(fā)光發(fā)熱，如“日月合其明”（《周易》），心神之明則以心主血脈來實現(xiàn)［9］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為“形與神俱”，則“形體不蔽，精神不散”?！额惤?jīng)·針刺類》云：“形者神之質(zhì)，神者形之用，無形則神無以生，無神則形不可活”?？梢姡紊窕ハ嘁来?，形為神的物質(zhì)基礎，且神的功能必須借助健康的形體才能正常發(fā)揮。同理，“心藏脈，脈舍神”說明經(jīng)脈運行氣血，氣血濡養(yǎng)心神，心神的體現(xiàn)以心主血脈為物質(zhì)基礎，即心主神明的功能實現(xiàn)有賴于心主血脈來完成［9］。

《素問·宣明五氣篇》云：“心藏神”，心脈氣血虧虛，心身失養(yǎng)，則心神失養(yǎng)，心身動搖，并發(fā)焦慮抑郁，憂愁寡歡，易恐善驚［10-11］?！鹅`樞·口問》篇曰：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”《靈樞·邪氣藏府病形》篇曰：“憂愁恐懼則傷心?！薄！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙臍庾悖难?，血脈流暢，神清志寧。反之，氣血虧虛，或痰瘀阻滯，心主血脈功能異常，則心神失養(yǎng)，神志改變，二者互為因果，互相影響［12］。袁卓等［13］認為心血管疾病伴抑郁是心絡受損后因虛而滯，絡氣郁滯，痰血阻絡，絡虛不榮則神傷發(fā)為郁證；蔡輝等［14］認為，“心藏神”的生理特點是心血管疾病患者易發(fā)焦慮抑郁障礙的根本，心血管病合并焦慮抑郁是“心藏神”功能受到損害后出現(xiàn)的病機變化；顧燕頻等［15］認為，肝郁氣滯血瘀為心衰后焦慮抑郁的病機關鍵所在。

2.2 西醫(yī)機制CHF 患者焦慮抑郁的發(fā)病原因及機制迄今尚未完全闡明。焦慮抑郁合心血管疾病是雙向的病理生理相互關系。

2.2.1 神經(jīng)激素調(diào)節(jié) 焦慮抑郁可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）和交感神經(jīng)，進而導致體內(nèi)皮質(zhì)醇和兒茶酚胺水平升高，使得血管收縮、心率加快和血小板活化［16］。然而副交感神經(jīng)張力下降導致心率變異性下降，與CHF患者預后不良相關。而皮質(zhì)醇功能亢進不僅會加重高血壓、中央型肥胖、胰島素抵抗和高血糖等臨床常見的心血管危險因素，而且還參與心臟重構(gòu)［16］。此外，皮質(zhì)醇激素使脂質(zhì)代謝紊亂，升高血漿甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和總膽固醇，增加肥胖發(fā)生率，使脂肪的冠狀動脈心外膜堆積，對冠心病的發(fā)生、發(fā)展有不良影響［17］。

2.2.2 炎癥 炎癥反應貫穿CHF 患者整個病程，且是CHF 合并焦慮抑郁患者發(fā)病機制中最重要的病理生理機制。焦慮抑郁患者體內(nèi)白細胞介素1（interleukin-1，IL-1）、白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）和纖維蛋白原等炎癥因子和急性期蛋白水平上升，IL-6是HPA軸強大的刺激因子之一［16］。陳剛等［18］發(fā)現(xiàn)CHF 合并抑郁患者較單純CHF 患者血清高敏C 反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平高。

2.2.3 高凝狀態(tài) CHF 與焦慮抑郁各自分別與血液高凝狀態(tài)密切相關。CHF 患者體內(nèi)存在較高水平的血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWf）和纖維蛋白水平，且血小板被過度激活，造成血漿黏度增加［19］。當血管破裂時，vWf 作為中介因子可同時與膠原纖維和血小板結(jié)合，黏附在膠原纖維上形成血栓，起到止血作用。CHIAIE等［20］認為血小板活化程度的高低與抑郁癥嚴重程度相關。抑郁患者體內(nèi)纖溶酶原激活物抑制劑1（plasminogen activator inhibitor type-1，PAI-1）表達增加，PAI-1 抑制參與纖維蛋白溶解過程的組織型纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）和尿激酶型纖溶酶原激活物（urokinase plasminogen activator，uPA）激活；此過程增加動脈粥樣硬化血栓形成和心血管事件風險［21］。

3 中西醫(yī)治療進展

3.1 西醫(yī)治療現(xiàn)代醫(yī)學抗焦慮抑郁藥物療效確切，臨床常用的有：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）：舍曲林，氟西??；三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥物：丙咪嗪；單胺氧化酶抑制劑：嗎氯貝胺；5-羥色胺拮抗劑和再吸收抑制劑（SARIs）：曲唑酮；選擇性去甲腎上腺素再攝取劑（NRIs）：瑞波西汀。由于SSRIs類抗焦慮抑郁藥可保護心室功能和心臟傳導系統(tǒng)，已然成為心血管患者首選的一線抗抑郁藥［22］。朱雪梅［23］研究證實，舍曲林可改善心衰患者的焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量，增強療效。馬京炬等［24］證實西酞普蘭可改善CHF患者抑郁狀態(tài)。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 中藥治療 雖然現(xiàn)代醫(yī)學抗焦慮抑郁藥物臨床應用廣泛，但因其副作用較多限制了臨床應用。中醫(yī)藥治療心衰伴焦慮抑郁具有個體化、整體調(diào)節(jié)、多靶點、不良反應少等優(yōu)勢。廖志山等［25］將80 例心衰合并焦慮抑郁患者隨機分為治療組和對照組各40 例；對照組常規(guī)西藥治療，治療組在對照組的基礎上加用柴胡疏肝散，治療1個月后，治療組焦慮自評量表（anxiety selfrating scale，SAS）和抑郁自評量表（depression self-rating scale，SDS）得分低于對照組，同時能改善心功能以及延長6分鐘步行距離；6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組再住院率低于對照組。顧燕頻等［15］發(fā)現(xiàn)應用益心解郁湯治療心衰合并抑郁患者療效顯著。陳剛［18］研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心安神湯不僅可緩解心衰典型癥狀，還可改善患者抑郁情緒，降低hs-CRP水平。有研究［26］表明，益氣活血法可改善心血管疾病合并焦慮抑郁患者療效，可減輕其焦慮抑郁等不良情緒。

3.2.2 中醫(yī)外治法 耳穴療法屬傳統(tǒng)中醫(yī)外治法，《靈樞·五邪》篇曰：“邪在肝，則兩脅中痛……取耳間青脈以去其掣?！倍ㄊ歉髋K腑組織在耳廓的反應點，對其適當?shù)拇碳た梢云鸬较鄳恼{(diào)治作用。谷玉紅等［27］選取心、腎、交感、等穴位對30 例CHF伴焦慮抑郁患者行耳穴埋豆治療，結(jié)果表明與對照組相比，治療組患者焦慮抑郁情緒改善。有研究表明針灸具有廣、驗、便、廉等優(yōu)點，值得推廣應用［28］。劉芳等［29］以百會、膻中為主穴，針刺治療抑郁患者3個療程后，與對照組相比，干預組患者焦慮抑郁情緒、24 h動態(tài)心電圖及心率變異情況均改善。

3.3 其他療法

3.3.1 心理療法 包括心理支持療法，行為、認知療法。黎華嬌［30］應用心理療法治療心衰伴焦慮抑郁患者，結(jié)果顯示：與對照組相比，治療組焦慮抑郁評分降低，睡眠質(zhì)量改善。

3.3.2 運動放松療法 在心衰的非急性期，適當有氧運動能改善患者的活動耐力，調(diào)節(jié)其心理狀態(tài)。來自19 項研究數(shù)據(jù)涉及3447 名患者的研究數(shù)據(jù)證實，運動訓練能顯著緩解抑郁癥狀，積極的全身效應調(diào)節(jié)著抑郁的生物學機制［31-33］。

3.3.3 心臟康復 以運動為核心的心臟康復是對心衰患者的多學科合作的全面管理。國際上心衰運動康復始于20世紀70年代末［34］，目前已有大量強有力的循證依據(jù)，持續(xù)4年的大型、隨機對照、多中心研究HF-ACTION和Cochran等多項Meta分析結(jié)果均證實心臟康復能顯著改善心衰患者的運動耐力、生活質(zhì)量、不良情緒（包括焦慮抑郁等）［35-36］。

3.3.4 音樂療法 舒緩悅耳的音樂可與人體內(nèi)細胞共振，對體內(nèi)組織器官、骨骼、肌肉及大腦等起到直接作用，進而緩解焦慮抑郁等消極情緒［37-38］。REDWINE 等［39］以80 首古典音樂為治療手段，納入150 例CHF 合并焦慮抑郁患者的多中心單盲臨床研究證實，音樂療法能改善精神健康和生活質(zhì)量。

4 討論

CHF 與焦慮抑郁共病發(fā)病率高，預后不良，嚴重影響患者生活質(zhì)量，其具體發(fā)病機制尚需進一步研究。當前，我國心理疾病的誤診漏診率較高，未能得到充分的診斷和治療，主要是因為心血管疾病和心理癥狀之間的重疊，以及臨床醫(yī)師缺乏對心理疾病的認知。在治療CHF 的同時，干預焦慮抑郁至關重要。西醫(yī)治療焦慮抑郁療效確切，但其作用機制單一，副作用大，患者依從性較差。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)換，心臟康復、心理療法等也廣泛應用于臨床，但其療效還有待進一步證實。中醫(yī)從整體角度，辨證論治CHF 合并焦慮抑郁已取得較好療效，且安全性高，顯示出獨特的優(yōu)勢；但是目前中醫(yī)治療對其遠期療效影響的研究就少，還需要多中心大樣本研究進一步加以驗證。鑒于目前焦慮抑郁的評價手段以主觀性較強的量表為主，客觀評價指標有待探索。