盧 歡，肖新春，崔曉萍，劉 霞

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系，陜西 咸陽712000；2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥指具有活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體及間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外的部位,其中以異位至盆腔卵巢上最為常見，稱子宮內(nèi)膜異位囊腫，又稱巧克力囊腫［1-4］。本病為激素依賴性疾病,常以下腹痛、痛經(jīng)、不孕、性交不適、月經(jīng)異常等癥狀為主［5-8］。隨著婦科手術(shù)及各種宮腔操作的增多，其發(fā)病率逐年上升，其中子宮內(nèi)膜異位囊腫致慢性盆腔疼痛嚴(yán)重危害育齡期女性的生殖健康。目前西醫(yī)治療主要以激素治療和手術(shù)治療為主，但易復(fù)發(fā)。近年來中醫(yī)中藥在改善臨床證候方面優(yōu)勢(shì)明顯，本文以“血不利則為水”為理論基礎(chǔ)，應(yīng)用活血利水治法治療本病，以期為中醫(yī)中藥診治子宮內(nèi)膜異位癥提供參考。

1 “血不利則為水”理論

“血不利則為水”這一理論出自《金匱要略·水氣病脈證并治》：“少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”［9］，指出血水同病，不僅指因血瘀致水腫的病機(jī)，還提出仲景以婦人月經(jīng)之象闡述氣、血、水之間的病變過程［10］。血不利即血瘀，又稱“蓄血”，是血流運(yùn)行受阻或通而不利的病理狀態(tài)，離經(jīng)之血便是瘀，其致病因素不外乎虛實(shí)兩類，從實(shí)致瘀和因虛致瘀，“血不利”形成“水”，水即病理產(chǎn)物水濕痰飲。津液是機(jī)體一切正常水液的總稱，而水濕痰飲多為人體水液代謝的病理產(chǎn)物。《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺?！保?1］《血證論·胎氣》也提到：“血與水皆陰也，水為先天陽氣所化之陰液，血為后天胃氣所化之陰汁。”［12］《靈樞·癰疽》篇曰：“中焦出氣如露……津液和調(diào)，變化而赤為血?！保?3］以上論述都說明人體中津和血都由水谷精微化生，源自中焦脾胃相合，津化血，血生津，津與血之間可相互轉(zhuǎn)化，津液參與血的生成，為血的重要有機(jī)構(gòu)成部分，兩者互相為用，形成動(dòng)態(tài)平衡。兩者在正常人體氣的推動(dòng)與溫煦下發(fā)揮其榮養(yǎng)全身及潤(rùn)澤肌膚孔竅的生理功能。當(dāng)人體氣血受到內(nèi)因外邪影響不能正常運(yùn)行及輸布時(shí)，氣停血瘀、氣機(jī)阻滯不通，進(jìn)一步影響水液代謝與輸布，形成“病水”［14］；各種致病因素致水液不能正常運(yùn)行，內(nèi)生水濕痰飲，血液運(yùn)行受阻而成瘀，又可作為新的致病因素。血水二者生理上互相為用，病理上相互影響，形成血水同病病機(jī)［15］?！鹅`樞·百病始生》篇曰：“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，著而不去，而積皆成矣。”

2 水瘀互結(jié)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的病理基礎(chǔ)

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥的一種病變，即經(jīng)血逆流經(jīng)輸卵管進(jìn)入盆腔，種植在卵巢表面，隨月經(jīng)周期局部反復(fù)出血，不斷增大，形成陳舊性積血的異位囊腫，又稱巧克力囊腫。主要以繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重，性交疼痛、腹部包塊等慢性盆腔痛癥狀為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病率高，且呈逐年增加趨勢(shì)，對(duì)育齡期婦女造成較大困擾［16-17］。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸于中醫(yī)“癥瘕、積聚、經(jīng)行腹痛、婦人腹痛”范疇。婦人下腹有結(jié)塊，或脹，或痛，或滿，或異常出血者，稱為“癥瘕”。《醫(yī)學(xué)衷中·參西錄》記載：“女子癥瘕，多因產(chǎn)后惡露未凈，凝結(jié)于沖任之中，而流走之新血，又日凝滯其上以附益之，遂漸積而為癥瘕矣。”以往認(rèn)為血瘀為本病的病機(jī)核心，有研究也認(rèn)為血瘀質(zhì)與內(nèi)異癥發(fā)病呈正相關(guān)，提示血瘀體質(zhì)是本病發(fā)病的高危體質(zhì)［18］，以活血行瘀為基本治法?！督饏T要略》中論述婦人病的病機(jī)“婦人之病，因虛，因冷，結(jié)氣”，氣血兩虛，寒凝、氣滯等均可影響血液運(yùn)行，導(dǎo)致“血不利，”由于血與水關(guān)系密切，又可形成“病水”，兩者相互影響。因此“血不利則為水”是婦科病的一個(gè)重要病機(jī)［19］。

婦人以血?dú)鉃楸?，氣血是飲食水谷?jīng)脾胃運(yùn)化所生成的精微物質(zhì)，為一切生理機(jī)能正常發(fā)揮的必要條件，女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳生理特性無不以氣為本，以血為用［20］，氣血充沛，聚于沖任，“血海滿盈，滿而自溢”，血溢胞宮，月經(jīng)來潮，使女性正常生理功能得以行使?！鹅`樞經(jīng)·五音五味》篇云：“婦人之生，有余于氣，不足于血?！迸訛殛?，婦女生理無不耗血傷陰，身體常感血不足，氣偏有余，加之女子常肝氣不舒，易致氣滯［20］，房勞多產(chǎn)、跌撲損傷及現(xiàn)代各種宮腔操作、剖宮產(chǎn)等外因，而經(jīng)期產(chǎn)后，正氣不足為本病發(fā)生的內(nèi)在條件，內(nèi)外因相合致沖任受損，經(jīng)血流溢脈外，形成瘀血，瘀血內(nèi)阻，新血不得歸經(jīng)，日久則發(fā)為癥瘕，瘀血導(dǎo)致氣滯，氣郁不能行津，津液不能布化，形成痰水。胞宮沖任氣血阻滯，藏泄功能異常，血不循經(jīng)，離經(jīng)之血便為瘀，因此婦人為病多在血，活血之法為必然，然“血與水，上下內(nèi)外，皆相濟(jì)行，故病血者，未嘗不病水，病水者，亦未嘗不病血也”“血與水，原并行而不?！溲炔。嗬奂坝谒?；《血證論》云：“血病不離乎水，水病不離乎血?！保?2］強(qiáng)調(diào)血水容易同病，提出瘀水互結(jié)的病機(jī)，同時(shí)“婦人腹中疾病，大多由于水濕太甚，血菀不通”指出婦科疾病的治療化瘀須與利水同行。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與慢性炎癥免疫性反應(yīng)有關(guān)，朱立波［21］通過研究肥大細(xì)胞在子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病中的作用，認(rèn)為免疫炎癥反應(yīng)可能是子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的主要發(fā)病機(jī)制，并通過實(shí)驗(yàn)說明，雌激素通過激活肥大細(xì)胞，介導(dǎo)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病。程雯等［22］也認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)為一種炎性過程，局部存在滲出、水腫等多種炎性反應(yīng)，與亞臨床腹膜炎相似，表現(xiàn)為腹腔積液增加，水液局部停聚。即子宮內(nèi)膜異位囊腫均存在水液代謝異常。在瘀水互結(jié)病機(jī)下，本病病性屬虛實(shí)夾雜，以實(shí)為主，或兼氣滯，或陽虛寒凝，阻礙局部氣血運(yùn)行，不通則痛；新血不生，胞脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛。因此，在上述理論基礎(chǔ)上，結(jié)合婦人生理及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為瘀水互結(jié)為本病的病機(jī)基礎(chǔ)。

3 活血利水法為子宮內(nèi)膜異位囊腫所致盆腔疼痛的基本治法

張仲景開創(chuàng)了血水同治的先河，被后世醫(yī)家逐步完善與發(fā)展，《血證論》中“水即是氣”及《傅青主女科》中“治血?jiǎng)t濕亦除”等觀點(diǎn)進(jìn)一步豐富了血水理論，行血與調(diào)水并行，并作為女科病的治療大法。唐容川言：“或調(diào)氣中之水以滋血，或調(diào)血中之氣而利水”，實(shí)乃治療婦科病之大法。臨證或以行血為重，或以利水為先，或行血利水并治，兼顧主次［23］。此外，更應(yīng)審證求因，謹(jǐn)守病機(jī)，氣虛、血虛、寒凝、氣滯，血熱等均可形成“血不利”?！八！薄钡牟C(jī)也包括血瘀、腎虛、脾虛、陽虛等，故益氣、溫陽、養(yǎng)血、行氣應(yīng)與活血利水法并行，驅(qū)邪與扶正兼顧，方收良效。

4 常見證型

4.1 氣滯血瘀型女子以肝為本，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，保持血液正常運(yùn)行，女子常肝氣不舒；武叔卿曰：“癥瘕積聚，并起于氣，故有氣積氣聚之說，然謂瘕屬血病者，氣聚而后血凝也。”說明氣滯常為瘀血形成的先導(dǎo)，氣機(jī)阻滯，阻于下焦，血行不暢，形成瘀血；阻于中焦，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，日久練液成痰，流注下焦，濕痰瘀互結(jié)，結(jié)于少腹，形成癥瘕?！兜は姆āぞ砣しe聚痞塊五十四》記載：“氣不能作塊成聚，塊乃有形之物也，痰與食積、死血而成也。”林春仙等［24］以行氣活血、利水消癥為法，以四逆散、四物湯、四妙丸和消瘰丸4 個(gè)基本方加減而成自擬方，從氣、血、水3 方面治療癥瘕（卵巢囊腫）。

4.2 脾腎兩虛型付淑秀等［25］認(rèn)為脾虛致血瘀，吳瑕等［26］認(rèn)為盆腔疼痛的發(fā)病病位主要在腎，腎虛致血瘀。脾主運(yùn)化水谷及水液，腎藏精，主水，為水液代謝的重要臟器，氣血生成依賴水谷精微，腎精也可化血，女性經(jīng)孕產(chǎn)乳損耗腎精，若后天脾胃運(yùn)化失司，不能充養(yǎng)先天，氣血乏源，導(dǎo)致血虛，日久則血瘀，水液不行，形成水濕，停于下焦，水濕瘀血并存，治法當(dāng)以健脾補(bǔ)腎為要，方選補(bǔ)腎祛瘀湯加減。

4.3 寒凝血瘀型肖承悰教授［27］認(rèn)為同為癥瘕，子宮肌瘤通常以“子宮不正出血”為主，而子宮內(nèi)膜異位癥通常表現(xiàn)為疼痛，結(jié)合臨床，多數(shù)患者疼痛以冷痛為主，喜溫惡寒，得溫痛減，伴見癥狀及舌脈均呈現(xiàn)一派虛寒之像，瘀血形成使陽氣不能通達(dá)于外，致血液不能濡養(yǎng)，氣之蒸騰氣化水液力量不足，易生成水濕，“氣虛者，寒也”，因此存在陽氣不足，寒凝血瘀的病理，治法應(yīng)溫通并重，可選用溫經(jīng)湯或少婦逐瘀湯加減。

4.4 清熱化瘀型本病日久，瘀久化熱，或五志化火、或感受熱邪，蘊(yùn)生火熱，瘀熱蘊(yùn)藏于體內(nèi)，聚于下焦［28］。臨床常用桃仁、赤芍、敗醬草、香附、丹參、牡蠣、薏苡仁、莪術(shù)等清熱化瘀類中藥。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究［21］發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用清熱化瘀中藥可能通過降低血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及其受體含量達(dá)到治療子宮內(nèi)膜異位癥的目的。

5 典型病例

案譚某，女，30 歲，于2019年05月12日初診，“少腹疼痛不適3年”。既往月經(jīng)后期，周期約38 天，行經(jīng)5 天干凈，量適中，色紫黯，血塊較多，近3年間斷少腹疼痛，以刺痛居多，伴經(jīng)行腹痛，偶有性交痛，帶下量多，質(zhì)稀。平素易急躁，睡眠可，納食量少，大便溏，小便可。舌淡暗，苔水滑。脈細(xì)澀。就診陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，超聲示：右附件區(qū)可見大小約3.7 cm×2.7 cm的無回聲團(tuán)，邊界清楚，形態(tài)稍欠規(guī)則，內(nèi)未見血流信號(hào)，提示：右側(cè)卵巢巧克力囊腫。診斷：婦人腹痛（氣滯血瘀型），處方：當(dāng)歸15 g，川芎10 g，白芍12 g，丹參15 g，澤蘭10 g，延胡索10 g，烏藥10 g，木香10 g，半夏9 g，茯苓12 g，川牛膝6 g，炙甘草6 g。7 劑，水煎服。囑經(jīng)期停藥，1 周后復(fù)診，訴疼痛較前稍緩解，為鞏固療效，隨癥加減連服3月?；卦L腹痛程度減輕明顯。

按楊鑒冰教授認(rèn)為血水相關(guān)，瘀滯為患多為本病病機(jī)?；颊咂剿厥в谡{(diào)養(yǎng)，致瘀血阻于胞脈。瘀久化水或瘀阻氣滯，水濕不化，流注于下，則帶下量多；滲于大腸則大便塘［29-30］。當(dāng)以行氣活血為主，兼顧利水祛濕。方中當(dāng)歸、川芎、丹參、蒲黃活血行氣；患者納少，腹瀉便溏，加茯苓、半夏健脾燥濕以利水；肝氣抑郁不暢，以木香、烏藥理氣行滯；元胡為止痛要藥，配伍川牛膝活血調(diào)經(jīng)兼利水，化瘀行水，血水同治。肝氣條達(dá)則血液運(yùn)行通暢，脾運(yùn)則水濕得以運(yùn)化。全方重在行氣活血，輔以健脾利濕利水以治本。

6 小結(jié)

“血不利則為水”源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，由張仲景具體指出血水同病思想，并由后世醫(yī)家進(jìn)一步發(fā)揮與完善，本文以此為理論基礎(chǔ)，結(jié)合婦人生理與病理特點(diǎn)分析了巧克力囊腫致慢性盆腔疼痛的發(fā)病機(jī)理，認(rèn)為瘀與水膠著互結(jié)，互相影響為本病病機(jī)，并論述了血水同治法的具體應(yīng)用。豐富了卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的治法，拓寬了辨證思路，提高了臨床療效。