史 巧，肖新春

1 陜西中醫(yī)藥大學中醫(yī)系，陜西 咸陽712000；2 陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）是指與女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關的疼痛性疾病，至少持續(xù)6 個月，疼痛多發(fā)生在盆腔、小腹及腰骶部。引起CPP 的疾病較多，如盆腔炎性疾病后遺癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、痛經(jīng)等。西醫(yī)主要應用抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙藥物治療，服藥周期長，易產(chǎn)生依賴性，病情嚴重時需手術治療，而且易改變盆腔內(nèi)環(huán)境，降低盆腔組織免疫功能，從而再次引發(fā)相關癥狀，嚴重影響女性生活質(zhì)量［1］。

1 CPP的針灸治療

中醫(yī)沒有對應的CPP 病名，但《靈樞·終始》篇云：“久病者，邪氣入深。刺此病者，深內(nèi)而久留之，間日而復刺之。必先調(diào)其左右，去其血脈。刺道畢矣”，說明對于CPP 等慢性疾病的治療，針刺時必深刺及久留針使之調(diào)和；《備急千金要方》云：“凡臍下絞痛，流入陰中，發(fā)作無時，此冷氣，灸關元百壯……天樞主腹中盡痛”；《針灸大成》曰：“腹內(nèi)疼痛，內(nèi)關、三里、中脘……如不愈，復刺關元、水分、天樞”“三陰交，主腹寒……臍下痛不可忍”，且三陰交為足三陰經(jīng)之會，足三陰經(jīng)從足走胸，均經(jīng)過小腹，可治CPP。而現(xiàn)代醫(yī)家以針灸為主要方法治療CPP也有報道，劉美平［2］選取關元、氣海、三陰交、足三里穴治療痛經(jīng)，總有效率為97.50%，對照組口服布洛芬緩釋片，總有效率75.00%，治療組療效優(yōu)于對照組；馮卓［3］針灸組針刺關元、氣海、雙側(cè)大橫、歸來、陰陵泉、足三里、三陰交、太沖等穴配合艾灸關元、子宮、三陰交治療慢性盆腔炎，對照組靜脈滴注青霉素聯(lián)合甲硝唑葡萄糖注射液，針灸組療效優(yōu)于對照組，并能減少對抗生素的耐藥性和菌群失調(diào)等副反應；劉輝等［4］選取關元、氣海、太溪、子宮、大赫、地機、三陰交等穴配合桂枝茯苓丸治療子宮內(nèi)膜異位癥，對照組口服孕三烯酮藥物，結(jié)果顯示針刺配合藥物組總有效率為93.0%，高于對照組的79.1%。

2 CPP與經(jīng)絡腧穴的關系

2.1 針灸治療CPP 的經(jīng)絡基礎經(jīng)絡是聯(lián)絡臟腑，運行氣血的通道。經(jīng)絡不僅反映人體生理、病理變化情況，還指導疾病的辨證歸經(jīng)和針灸治療［5-6］。

2.1.1 CPP 與沖任督帶脈的關系 沖、任、督、帶脈同屬奇經(jīng)，沖、任、督3 脈均起于胞中，同出會陰，約束于帶脈，一源而三歧，循行女性生殖器官，聯(lián)系全身各經(jīng)絡?！夺樉拇蟪伞分休d：“任脈起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關元，至喉嚨，屬陰脈之海，苦內(nèi)結(jié)……女子為瘕聚”，說明婦女任脈受病，主要癥狀為下腹部有結(jié)塊，有形之邪會引起下腹部疼痛；《針灸大成》曰：“督脈者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔……其絡循陰器”，督脈主人體一身之陽氣，尤其CPP 多寒瘀，針灸督脈上腧穴可溫經(jīng)散寒益氣通脈。任脈為陰脈之海，督脈為陽脈之海，陰主血，陽主氣，腹為陰，背為陽，兩者同出于胞宮，行走于盆腔前后正中線，因此，治療CPP，可同時針刺任督二脈，從而調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡，達到治療目的；沖脈，能調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血故又稱“血?！?，《諸病源候論》云：“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛。受風冷之氣客于胞絡，損傷沖任之脈?！笨梢?，CPP 與沖任兩脈關系密切；帶脈橫行于腰部，總束諸經(jīng)，通過沖、任、督脈間接下系胞宮。帶脈失于制約常致帶下病，包括西醫(yī)盆腔炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎，均會引起CPP。

2.1.2 CPP 與足少陰腎經(jīng)的關系 腎為先天之本，元氣之根，腎主生殖，胞脈系于腎。腎藏精，為后天氣血化生提供物質(zhì)基礎，與女性的生長、發(fā)育、生殖密切相關［7］。《素問·上古天真論篇》云：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！闭f明婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)與腎氣關系密切。陳少春［8］認為女子七七，天癸竭，腎陽不足，多表現(xiàn)畏寒肢冷，面色暗沉，脈沉細等癥狀，他認為血瘀是引起子宮腺肌癥最直接的病理因素，臨床患子宮腺肌癥的婦女多素體腎陽虛，陽虛生內(nèi)寒，瘀血等致病因素乘時而作，寒凝血瘀壅遏胞宮，導致胞脈不暢，沖任受阻，經(jīng)血無法從胞宮順利排出，以致不通而痛。從經(jīng)絡走向看，少陰之筋并太陰之筋上循陰股，結(jié)于陰器，腎經(jīng)與沖脈下行支相并而行，與任脈交會于“關元”，與督脈“貫脊屬腎”，所以腎經(jīng)又通過沖、任、督3 脈與胞宮相聯(lián)系［9］?！夺樉拇蟪伞ぷ闵訇幠I經(jīng)考正穴法》載：“照海主……婦女經(jīng)逆陰暴跳起或癢，漉清汁，小腹偏痛，淋，陰挺出，月水不調(diào)?！闭f明照?？勺剃幰婺I，清熱利濕，并且可治腎虛血瘀引起的CPP。

2.1.3 CPP 與足太陰脾經(jīng)的關系 脾為后天之本，氣血生化之源，內(nèi)養(yǎng)五臟、外濡肌膚，充養(yǎng)先天腎中精氣［10］，可使婦女沖任氣血調(diào)和，經(jīng)脈通暢，因此“榮而不痛，通而不痛”。脾統(tǒng)血，能統(tǒng)攝和調(diào)控血液在脈管中正常運行而不逸出脈外，對女性正常行經(jīng)提供了保障，反之，脾失統(tǒng)攝，影響血液的正常運行，正好應證了西醫(yī)學子宮內(nèi)膜異位癥種植學說，子宮內(nèi)膜腺上皮、間質(zhì)細胞可與經(jīng)血通過輸卵管，逆流種植于盆腔臟器和壁腹膜，引起下腹、腰骶及盆腔中部的疼痛［11］；脾主濕，行津液，若水濕停聚，下注胞宮，脾失健運，引起帶下病，因此治療常采用“以土制水”“健脾祛濕”法，以減輕CPP；脾經(jīng)循行經(jīng)過小腹，經(jīng)筋結(jié)于髀，聚于陰器，從經(jīng)絡走向看，女性盆腔疾患與脾經(jīng)密切相關。趙吉平教授［12］治療原發(fā)性痛經(jīng)多選用脾經(jīng)腧穴，如公孫穴，脾經(jīng)絡穴，與胃經(jīng)相表里，為八脈交會穴，通沖脈，針刺此穴可調(diào)理氣血，緩解小腹疼痛。

2.1.4 CPP 與足厥陰肝經(jīng)的關系 葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“女子以肝為先天”，說明女性的生理、病理與肝關系密切。肝屬木，性生發(fā)、條達、舒展，肝主疏泄，調(diào)節(jié)人體一身氣機；肝藏血，肝為“血?！保哂袃Υ嫜?、調(diào)節(jié)血量的功能，“氣為血之帥，血為氣之母”，肝的疏泄與藏血功能正常，婦女氣血調(diào)和，通則不痛；并且肝經(jīng)循股陰，過陰器，抵小腹，循行于少腹的兩側(cè)，叢慧芳教授發(fā)現(xiàn)肝經(jīng)郁滯患者常伴子宮肌瘤，因此選取肝經(jīng)腧穴疏肝解郁，通絡止痛治療CPP［13］。《醫(yī)宗金鑒·太沖穴歌》載：“太沖主治……行痛步難，小腹疝氣，偏墜疼痛……腰背疼痛等證”，太沖為肝經(jīng)腧穴，五行屬木，太沖可理氣通經(jīng)止痛，故可用于肝氣郁滯引起的氣血痹阻不通而痛者。

2.1.5 CPP 與足陽明胃經(jīng)的關系 胃經(jīng)循行經(jīng)過小腹，經(jīng)筋聚于陰器，是多氣多血之經(jīng)，與任脈交會于“承漿”，與沖脈交會于“氣沖”，可見胃經(jīng)通過沖任二脈與胞宮相聯(lián)系，針刺胃經(jīng)腧穴，治胞中疼痛，如《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病第十》記載：“女子胞中痛，月水不以時休止，天樞主之。”脾胃虛弱，不能飲食，榮衛(wèi)不足，月經(jīng)不行，寒熱腹痛，或崩帶證，皆脾胃不足所生病。”［14］說女性應重視脾胃的調(diào)養(yǎng)，否則陽明經(jīng)氣血不充盛，血脈不通暢，疾病則易生。因此治療CPP 時重視調(diào)理患者脾胃，胃氣強則可抵御外邪。足三里，胃經(jīng)下合穴，有調(diào)理脾胃、通陽活血滲濕散寒之效，可治腹部諸痛。白忠［15］足三里注射藥物治療痛經(jīng)，以緩解子宮痙攣，疏通經(jīng)絡，活血散瘀，消腫止痛，從而達到啟閉通經(jīng)之功效。

2.1.6 CPP 與足太陽膀胱經(jīng)的關系 膀胱經(jīng)上入巔頂絡腦，下行人體背側(cè)，臟腑氣血輸注其背俞穴，聯(lián)絡諸經(jīng)。CPP 有虛、實兩證，實證多寒、多瘀，虛證多氣血不足，因此選取膀胱經(jīng)腧穴主要遵循“陰病治陽”的治療原則［16］。故選取膀胱經(jīng)腧穴激發(fā)人體陽氣，抵御外邪治療CPP。其次，膀胱經(jīng)挾脊抵腰中、貫臀，可治腰部疾患，盆腔炎、痛經(jīng)、子宮肌瘤等疾病均會引起腰酸、腰痛，且腰骶部前面對應小腹，因此針刺膀胱經(jīng)腰骶部穴位，可治盆腔、小腹及腰骶部疼痛。

2.2 針灸治療CPP 的穴位基礎腧穴既是臟腑經(jīng)絡之氣輸注于體表的部位，又是疾病的反應點及針灸防治疾病的刺激點。因此針灸取穴的原則可歸納為局部取穴、循經(jīng)取穴及辨證取穴。

2.2.1 局部取穴 局部取穴是在患病部位進行取穴治療的基本選穴方法之一，選穴特點為“以痛為腧”，通過針刺局部穴位調(diào)動局部氣血運行，疏通經(jīng)絡，減輕疼痛。十七椎首見于《千金翼方》：“灸轉(zhuǎn)胞法……第十七椎，灸五十壯”，而轉(zhuǎn)胞和痛經(jīng)的病位均在胞宮，據(jù)“腹部為陰，腰部為陽”及“從陽引陰、陰病治陽”的中醫(yī)治則，宜用此穴治痛經(jīng)［17］。侯咪等［18］采用艾灸法治原發(fā)性痛經(jīng)，治療組選用十七椎、次髎、子宮、地機、三陰交配合辨證取穴，對照組口服布洛芬緩釋膠囊，治療前后臨床效果和痛經(jīng)程度評分兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2.2 循經(jīng)取穴 “經(jīng)脈所過，主治所及”，中極、關元穴同屬任脈，且是足三陰經(jīng)與任脈的交會穴?！夺樉拇蟪伞吩唬骸爸袠O穴，主冷氣積聚……婦人產(chǎn)后惡露不行，胎衣不下，月事不調(diào)，血結(jié)成塊，子門腫痛不端，小腹苦寒，陰痛?！贬樉闹袠O穴可培補腎陽、清熱利濕、通經(jīng)止帶。針刺關元穴可調(diào)節(jié)卵泡刺激素、黃體生成素，從而改善遲發(fā)性排卵［19］，同理，對于子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮腺肌瘤等激素依賴性疾病均有臨床指導意義。

2.2.3 辨證取穴 關于痛癥，通常歸納為“不通則痛、不榮則痛”，即實證與虛證。女性實證多寒、多瘀、多濕，虛證多氣虛、血虛、腎虛。例如寒襲胞宮加腰陽關、大椎；瘀血凝聚胞宮加血海、膈俞；濕邪停聚加陰陵泉、地機；氣虛加氣海、中脘；血虛加足三里、脾俞；腎虛加命門、腎俞；腰疼、腰酸加大腸俞、氣海俞；帶下量多加公孫、隱白。結(jié)合患者全身情況，可隨癥加減，如失眠加三陰交、失眠穴；情志不舒加太沖、期門；陰虛有熱加太溪、陰陵泉。

3 結(jié)語

CPP 的發(fā)病與臟腑、經(jīng)絡相關，針灸治療主要以臟腑經(jīng)絡辨證為基礎，以經(jīng)絡理論為指導，通過針刺腧穴起到平衡陰陽、調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡的作用，可改善小腹、盆腔、腰骶部局部血供及循環(huán)，緩解或消除疼痛。并且針灸或針灸結(jié)合其他療法治療CPP 療效確切、安全性高、可操作性強，與手術及藥物治療相比有一定優(yōu)勢。