曹峰 徐明安 周汝環(huán) 陶禮

鼻出血是耳鼻咽喉科常見(jiàn)疾病，可由鼻腔、鼻竇疾病引起，也可因全身性疾病引起，出血量可大、可小，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克，危及生命。老年人常合并高血壓、動(dòng)脈硬化，如發(fā)生動(dòng)脈性出血，來(lái)勢(shì)兇猛，如不及時(shí)、恰當(dāng)處理，可引起嚴(yán)重后果。如出血發(fā)生在鼻腔后端、下鼻道、中鼻道、嗅裂等隱蔽部位，前鼻鏡檢查難以明確出血部位，盲目填塞患者痛苦大，療效不佳。回顧我科從2015 年1 月～2019年5 月鼻內(nèi)鏡下治療75 例老年人鼻出血，取得滿意療效，現(xiàn)分析總結(jié)，報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料

75 例患者中，男 44 例，女 31 例；年齡 60～90歲，均為單側(cè)鼻腔出血。出血時(shí)間數(shù)小時(shí)到數(shù)天。合并高血壓病38 例、腦梗塞病25 例、冠心病17 例，口服抗血小板藥（阿司匹林、氯吡格雷）1 年以上35例。合并鼻中隔偏曲18 例。均無(wú)外傷史，無(wú)肝、血液系統(tǒng)疾病史。出血可能誘因有：血壓升高、鼻腔干燥、鼻腔鼻竇感染、咳嗽、便秘等。所有患者均有前期行前鼻孔或前后鼻孔填塞，3 例有外院鼻內(nèi)鏡下止血治療史。

2 治療方法

患者入院后常規(guī)行血常規(guī)、凝血、心電圖、鼻竇CT 檢查，排除血液系統(tǒng)疾病及外傷，部分患者行心肌酶、心臟彩超、顱腦CT 等檢查，監(jiān)測(cè)血壓。伴高血壓、冠心病、糖尿病患者，如有嚴(yán)重異常指標(biāo)，先常規(guī)內(nèi)科治療。術(shù)前如患者血壓持續(xù)處于較高水平，給予硝苯地平10～20mg 舌下含服，或?yàn)趵貭栰o脈滴注25～50mg，血壓維持在 120～140mmHg/80～90mmHg（1mmHg=0.133kPa）。如患者情緒緊張，給予安慰及鼻出血相關(guān)常識(shí)宣教。9 例患者行全身麻醉，66 例患者行局部麻醉?；颊呷∑脚P位，頭部墊高15°，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。使用 0°、30°STORZ 鼻內(nèi)鏡及顯像系統(tǒng)檢查。緩慢抽出鼻腔填塞物，吸引器吸出積血。如患者處于間歇期，1%地卡因腎上腺素棉片收縮麻醉鼻腔，按照從前向后，從下向上的順序檢查鼻腔；如患者鼻腔結(jié)構(gòu)異常，則先觀察易暴露部位，再適度骨折鼻中隔、中下鼻甲。骨折時(shí)墊一棉片，減少黏膜損傷。8 例患者同期行鼻中隔矯正手術(shù)。重點(diǎn)觀察鼻中隔后部、下鼻道后部、中鼻道及嗅裂區(qū)。典型動(dòng)脈性出血部位，鼻內(nèi)鏡下表現(xiàn)為“粟?！睜钔蛊?，或“火山口”樣潰瘍，吸引器觸碰，可誘發(fā)活動(dòng)性出血。如患者仍處于活動(dòng)性出血狀態(tài)，在吸引器吸引下，先大概判斷出血部位。中鼻甲下緣以上無(wú)活動(dòng)性出血，下鼻道后端可見(jiàn)活動(dòng)性出血，并不斷流向后鼻孔、鼻咽部，初步判斷為下鼻道出血。中鼻甲下緣呈瀑布狀出血，中鼻道無(wú)活動(dòng)性出血，初步判斷為嗅裂區(qū)出血。中鼻甲后端活動(dòng)性出血，流向后鼻孔、鼻咽部，并中鼻道可見(jiàn)活動(dòng)性出血，初步判斷為中鼻道出血。在初步判斷出血部位后，可先給予棉片填塞相應(yīng)部位，如出血停止或明顯減少，則進(jìn)一步確定出血部位。

明確出血部位后，局麻患者黏膜下注射1%利多卡因麻醉，用雙極電凝或帶吸引器單極電凝（功率 25～35 瓦，時(shí)間 2～3 秒）電凝止血，止血后局部填塞明膠海綿保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防黏連。行鼻中隔偏曲矯正患者，填塞膨脹海綿。術(shù)后常規(guī)全身使用抗生素預(yù)防感染。填塞物一般在48～72 小時(shí)后取出。同時(shí)監(jiān)測(cè)、控制血壓。

3 療效評(píng)斷標(biāo)準(zhǔn)

6 月內(nèi)同一部位區(qū)域無(wú)再次出血為治愈。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

所有患者住院期間一次治愈68 例（90.7%），7例（9.3%）患者第一次治療后再次出血，給予二次鼻內(nèi)鏡下止血后治愈。無(wú)患者發(fā)生心腦血管?chē)?yán)重并發(fā)癥。出血部位：下鼻道后穹窿部27 例，鼻中隔面18例，嗅裂區(qū)13 例，中鼻道9 例，其他出血部位8 例。行鼻中隔矯正者8 例，2 例因鼻中隔偏曲處出血，第一次治療后再次出血，二次治療時(shí)同期行鼻中隔矯正；6 例因鼻中隔偏曲嚴(yán)重影響出血部位暴露，同期行鼻中隔矯正。

二次治愈患者7 例，分別為下鼻道后穹隆部1例，鼻中隔面出血2 例，嗅裂區(qū)出血1 例，中鼻道出血2 例，下鼻道前端出血1 例。下鼻道后穹窿部、鼻中隔面、其余部位出血一次治愈率分別是96.3%、88.9%、86.7%；各組間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。7 例二次治愈患者均合并高血壓病，有無(wú)合并高血壓病的患者一次治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。長(zhǎng)期口服抗血小板藥物患者中二次治愈4 例，無(wú)長(zhǎng)期口服抗血小板患者中二次治愈3 例，兩組患者一次治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。隨訪6 個(gè)月所有患者均無(wú)同一部位再次出血。

討論

鼻出血是耳鼻咽喉科常見(jiàn)急診。出血量大者，可表現(xiàn)為鼻腔兇猛出血，似“自來(lái)水”狀，如不及時(shí)處理，可引起失血性休克，危及生命。老年人鼻黏膜腺體萎縮、血管壁變薄，導(dǎo)致鼻腔干燥、血管彈性差，易破裂，出血不易自止。另外老年人常合并高血壓病、冠心病等疾病，長(zhǎng)期使用阿司匹林、氫氯吡格雷等抗凝藥物，亦引起出血難以自止，反復(fù)出血。

鼻出血的治療方法主要有：鼻腔填塞、血管結(jié)扎法、血管栓塞法及鼻內(nèi)鏡下電凝止血等[1]。鼻內(nèi)鏡體積小，有多種不同角度內(nèi)鏡，配合收縮鼻腔、移位鼻甲，可觀察鼻道、嗅裂、鼻腔后部等隱蔽部位。本組75 例患者，均發(fā)現(xiàn)明確出血部位。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為老年人鼻出血的好發(fā)部位在鼻腔后部，主要為來(lái)自下鼻道后端的Woodruff 鼻-鼻咽靜脈叢，但目前有較多文獻(xiàn)提出不同觀點(diǎn)[2，3]。楊欽泰等[3]分析 1 萬(wàn)余病例，認(rèn)為隱蔽部位出血多為來(lái)自蝶腭動(dòng)脈、篩前后動(dòng)脈的動(dòng)脈性出血，最常見(jiàn)的三個(gè)出血部位分別是下鼻道穹隆、嗅裂區(qū)及中鼻道后端。楊大章等[4]認(rèn)為靜脈壁雖薄，但順應(yīng)性佳，不易破裂。理論上動(dòng)脈壓大于靜脈壓，并且動(dòng)脈管壁可發(fā)生粥樣硬化，因此動(dòng)脈更易破裂。本組患者通過(guò)鼻內(nèi)鏡檢查均尋找到明確出血處，分別位于下鼻道穹窿部27 例（36%），鼻中隔面 18 例（24%），嗅裂區(qū) 13 例（17.3%），中鼻道 9 例（12%），其他出血部位 8 例（10.7%），另外我們發(fā)現(xiàn)本組鼻出血均為動(dòng)脈性出血，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。上述部位易出血的原因可能為血管在此部位走行彎曲，血管受到鼻腔氣流刺激及血流壓力均較血管走行平坦處大[4]。

老年患者行鼻內(nèi)鏡止血時(shí)，我們有以下體會(huì)：①老年人耐受力差，疼痛敏感，如疼痛感劇烈，易誘發(fā)心腦血管意外。因此局麻治療時(shí)，表面麻醉時(shí)間適度延長(zhǎng)，對(duì)鼻腔狹窄部位，將海棉剪成小片填塞麻醉。另可行蝶腭神經(jīng)、篩前神經(jīng)阻滯麻醉，增加麻醉效果。對(duì)難以配合患者，可行全身麻醉，本組患者中有9 例行全身麻醉。②鼻中隔偏曲，觀察受限時(shí)，可使用較細(xì)的鼻內(nèi)鏡觀察。對(duì)明顯偏曲、嚴(yán)重影響暴露者，行鼻中隔矯正。本組6 例患者因鼻中隔偏曲影響出血部位暴露，行鼻中隔矯正后暴露出血部位。③活動(dòng)性出血期間，使用強(qiáng)力吸引器迅速洗凈血液，保證視野清晰，根據(jù)血流方向，快速判斷出血部位[5]。④出血靜止期，首先觀察易暴露部位，如未發(fā)現(xiàn)出血灶，可適度移位鼻甲，按照下鼻道、中鼻道、嗅裂順序觀察。上述部位是最常見(jiàn)隱蔽出血部位，而且按照從下向上觀察，可減少因黏膜滲血導(dǎo)致的視野不清。⑤如0°鏡觀察未發(fā)現(xiàn)出血部位者，不可抱僥幸心理，可使用角度鏡重點(diǎn)觀察中鼻甲根部、下鼻道前端等部位。

高血壓病是老年人常見(jiàn)疾病，本研究中38 例（50.7%）患者伴有高血壓病，高血壓病與鼻出血的發(fā)生是否有相關(guān)性，目前仍有不同報(bào)道。Pollice 等[6]報(bào)道249 例鼻出血患者中117 例（47%）患者合并高血壓病史，并認(rèn)為鼻出血的發(fā)生與高血壓病相關(guān)。而Page 等[7]報(bào)道雖然老年鼻出血患者中50%合并高血壓病，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析未發(fā)現(xiàn)高血壓病與鼻出血的發(fā)生及疾病嚴(yán)重程度有相關(guān)性。許彤等[8]研究認(rèn)為高血壓病與鼻出血的發(fā)生具有相關(guān)性，并提示有高血壓病者發(fā)生鼻出血的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)高血壓病者的3.4倍；同時(shí)報(bào)道3 例二次止血患者中2 例住院前有高血壓病史。本組研究7 例二次止血治療患者均合并明確高血壓病史。且7 例患者中5 例未正規(guī)用藥，2例用藥后血壓仍較高，均為血壓控制不滿意者。分析可能原因有高血壓病患者血管壁長(zhǎng)期受到高壓力、高阻力影響，血管硬化，彈性變差，脆性增加，血壓波動(dòng)時(shí)導(dǎo)致血管壓力急劇升高、破裂出血；動(dòng)靜脈受到長(zhǎng)期高壓力影響，破壞微循環(huán)，影響有效循環(huán)時(shí)間，靜脈回流受阻，局部黏膜營(yíng)養(yǎng)及氧供應(yīng)不足，黏膜易糜爛及受損后恢復(fù)慢[8，9]。因此，對(duì)合并高血壓病的患者密切監(jiān)測(cè)血壓情況，如血壓控制不理想，應(yīng)及時(shí)處理。

隨年齡增長(zhǎng)，心腦血管疾病患病率有增長(zhǎng)趨勢(shì)。心腦血管疾病患者常需長(zhǎng)期口服抗血小板凝聚藥物(阿司匹林、氯吡格雷等)，這可能是老年人發(fā)生鼻出血的原因之一，并可導(dǎo)致止血困難及反復(fù)出血[9]。在生理狀態(tài)下凝血機(jī)制與血小板有密切關(guān)系。阿司匹林是環(huán)氧化酶抑制劑，可抑制血栓烷A2（TXA2）生成，進(jìn)而抑制血小板的聚集。血液中血小板的生存時(shí)間大概是7 天，而且成熟的血小板失去合成蛋白的能力，環(huán)氧化酶一旦失活無(wú)法補(bǔ)充，因此阿司匹林對(duì)血小板環(huán)氧化酶的抑制是持久、不可逆的，直到骨髓生成新的血小板。所以停用阿司匹林7 天后才能消除其抗凝作用。鼻出血患者多為急診就診治療，術(shù)后1 周常已出院，因此理論上推測(cè)停用阿司匹林無(wú)治療意義，而且可能加重或誘發(fā)心腦血管疾病[10]。氯吡格雷能阻斷血小板膜上的腺苷二磷酸受體，防止纖維蛋白交聯(lián)與血小板粘附，對(duì)血小板聚集的抑制同樣是持久、不可逆的。因此，長(zhǎng)期服用抗血小板藥物可能增加鼻出血發(fā)生率，但停藥不能提高療效[11]。

總之，我們應(yīng)根據(jù)老年人鼻出血特點(diǎn)，采取有效、合理的綜合治療措施。合并高血壓病的患者，應(yīng)積極、有效的控制血壓。鼻內(nèi)鏡下電凝治療鼻出血有創(chuàng)傷小、暴露好、療效佳的優(yōu)點(diǎn)，可作為老年人鼻出血的首選治療手段。