薄全 郭裕 王麗華

耳鳴是以患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲響，猶如蟬鳴、電流樣的一種疾病，其中原因不明確的稱之為特發(fā)性耳鳴[1]。該病極大地影響了患者的工作與生活，不僅損害了身體健康，長久下來也會造成焦慮、抑郁等心理負(fù)擔(dān)。我們衷中參西，運用五音療法治療本病取得良好療效，希望能為未來的耳鳴治療提供一種簡便效廉的新途徑。

1 音樂之于耳鳴

1.1 五臟相音，陰平陽秘

臨床上的特發(fā)性耳鳴可歸結(jié)為風(fēng)熱侵襲、肝火上擾、痰火郁結(jié)、腎精虧損、及脾胃虛弱五種類型。對此，郭裕教授認(rèn)為用樂當(dāng)如用藥，如何以音樂促使人體達(dá)到陰平陽秘、五臟相安的生理狀態(tài)是該療法干預(yù)耳鳴的要點。

傳統(tǒng)上，五音可根據(jù)音調(diào)的升降引申成為二十五音階，所以我們將其類比于“標(biāo)本根結(jié)”的理論，以對應(yīng)人體脈絡(luò)經(jīng)氣的走向，進(jìn)而發(fā)揮以音樂調(diào)動并加強經(jīng)氣循行多樣性與彌散性的作用。除此，又結(jié)合了五臟生克制化的理論進(jìn)行補虛瀉實，深化了五音療法的臨床效果。具體而言，我們將上述五種常見證型分為虛實兩端，每一種證型中又依據(jù)音調(diào)升降、五臟生克的原則分為對應(yīng)音、標(biāo)結(jié)音、根本音三大類音階?！案?、本”分布于四肢末端，作為經(jīng)氣始發(fā)的起點，對加強經(jīng)絡(luò)交接分布和氣血運行有著重要的作用?！鹅`樞》亦有云“陽氣受于末?！币虼宋覀冃蜗蟮卦O(shè)立了一個“虛證補其根本，實證瀉其標(biāo)結(jié)”的原則，以此將五音治療更具體化于臨床。某臟虛證之時，治療應(yīng)補該臟之虛，瀉其所勝之臟，故選本臟對應(yīng)音、根本音和其所勝臟的標(biāo)結(jié)音。如腎精虧損則應(yīng)補腎益精，取羽調(diào)式（大羽、羽、少羽）樂曲入腎以補腎水閉藏生氣之德。脾胃虛弱則取宮調(diào)式（大宮、宮、少宮）樂曲，以其清靜幽雅、淳厚莊重之音以益脾土濡潤澤物之德；也取標(biāo)結(jié)音（大羽、桎羽、少羽、眾羽）以維持克制平衡。某臟實證之時，治療應(yīng)瀉該臟之邪、補其所侮之臟，以相克為原則故取所不勝臟之對應(yīng)音。如風(fēng)熱侵襲從手太陰經(jīng)及足太陽經(jīng)著手，取徵調(diào)式樂曲，以火克金之失清；肝火上擾則應(yīng)清肝瀉火，取商調(diào)式（商、大商、左商、右商、少商）樂曲，以金克木之失和；痰火郁結(jié)則應(yīng)清火化痰，和胃降濁，取角調(diào)式（角、大角、判角、右角、少角）樂曲，以木克土之失化。

1.2 不得其平則鳴——聽覺中樞里的側(cè)抑制失常

耳鳴可能是中樞聽覺通路適應(yīng)性不良的結(jié)果。人類的聽覺傳入通路由興奮性神經(jīng)與抑制性神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)共同參與構(gòu)成，其中后者對中樞聽覺通路神經(jīng)元群保持“協(xié)調(diào)曲線”的功能發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用。若二者的相互作用出現(xiàn)了失衡便可能出現(xiàn)聽覺皮層中局限的、超同步且無關(guān)的神經(jīng)元群活動，繼而導(dǎo)致了耳鳴的感知與維持[2]。因此，安撫這些異?；顫姷纳窠?jīng)元群便是音樂療法治療耳鳴的舉措之一[3]。聽覺通路中的每個神經(jīng)元都有其最敏感的特征頻率，并與周圍其他的神經(jīng)元共同組成了一個頻率范圍。當(dāng)范圍內(nèi)的某個神經(jīng)元在低水平被刺激時，它不僅能將興奮反饋到高水平，而且借助神經(jīng)元之間的絡(luò)膜還能將抑制反饋性分布到臨近的高或低水平的神經(jīng)元?；诖?，國外的“刻痕音樂訓(xùn)練”就是通過讓患者聽到特定頻率的音樂進(jìn)而抑制以某單個耳鳴頻率為中心的頻帶，以減少能夠?qū)е露Q的超同步的聽覺皮層活動[4]。

而郭裕教授倡導(dǎo)的原創(chuàng)五音療法是在五音調(diào)式的基礎(chǔ)上，先根據(jù)患者的耳鳴辨證，結(jié)合五臟生克制化、標(biāo)本根結(jié)理論選擇一種或兩種曲調(diào)，再依照患者最適宜的掩蔽頻率決定曲調(diào)內(nèi)的音階。且與現(xiàn)代輕音樂相比，原創(chuàng)五音樂曲更能在耳鳴治療中起到效果，究其原因，下面將從音樂對大腦的可塑性及五音的中醫(yī)特性進(jìn)行詳析。

1.3 音樂對大腦的可塑性

音樂可以作為一種工具來恢復(fù)老化的大腦功能已經(jīng)是毋庸置疑的。通過音樂訓(xùn)練能夠促進(jìn)非音樂技能的發(fā)展，包括語言、注意力、視覺空間感知和執(zhí)行功能[5]。比如，一生中有10 年以上音樂經(jīng)驗的老年人在執(zhí)行功能和非語言記憶測試中的表現(xiàn)就比那些沒有音樂經(jīng)驗的人要好[6]。早在上個世紀(jì)，一系列經(jīng)典實驗就已闡明[7-14]，成年后的大腦連通性會通過感官體驗而發(fā)生大幅度改變，這就為“聽覺皮層的音樂誘導(dǎo)可塑性”提供了大量的理論支持。聽聽美妙的音樂將會激活我們大腦皮層內(nèi)的注意力網(wǎng)絡(luò)和大腦的獎勵機(jī)制，而注意力網(wǎng)絡(luò)的發(fā)達(dá)又可以提醒我們的大腦皮層進(jìn)行重塑[15]。此外，對于耳鳴患者，長期且定期的音樂訓(xùn)練將會誘發(fā)大腦的“習(xí)慣機(jī)制”，而這種機(jī)制又將抑制反復(fù)激活的無關(guān)的神經(jīng)元群活動[16]，進(jìn)一步鞏固了聽覺皮層的可塑性及聽覺通路的側(cè)抑制。為此，患者如果喜歡這種訓(xùn)練，那么利用粉飾后的音樂能量譜去抑制耳鳴的增強，尤其是對與精神壓力關(guān)系密切的特發(fā)性耳鳴來說將是一個切實可行的好辦法。

1.4 五音的中醫(yī)特質(zhì)——樂與人和，天人合一

五音樂曲的主要特點可以歸結(jié)為兩點：“中庸”與“空靈”。與強調(diào)摹仿自然的西洋音樂相比，五音樂曲強調(diào)的是情感對藝術(shù)的注入。要的是“質(zhì)美”而非“形式美”，求的是“神似”而非“貌似”。因為只有內(nèi)心處于虛靜中和的狀態(tài)，人才能夠不受外界干擾，才能夠認(rèn)識世界。其次，傳統(tǒng)的處世哲學(xué)猶如《道德經(jīng)》所講“道沖，而用之或不盈?！贝蟮酪蕴摓轶w，以和為用，不執(zhí)一端，不執(zhí)一偏，使陰陽永遠(yuǎn)處于平和之中。凡事執(zhí)兩用中，器物不盈滿才能盛物；山谷不盈，才能納氣；江海不盈，才能匯聚千流。對于氣息與精神，也要保養(yǎng)不拘，任其沖而不盈。如此存養(yǎng)純熟，太和之炁，自然暢通無阻。

可以說，個體對于音樂的追求恰恰是其探索真諦、認(rèn)識本我的表現(xiàn)形式之一。在這種妙不可言的聯(lián)系下，神、魂、魄、意、志這些生理系統(tǒng)，就會各安其位，各司其職，不生紊亂而內(nèi)哄。人的先天系統(tǒng)與后天系統(tǒng)，在虛靜中和的心理狀態(tài)下，才能和諧統(tǒng)一，體內(nèi)的陰陽系統(tǒng)就會自然相沖相交。

2 音樂——睡眠——耳鳴

2.1 睡眠與耳鳴的關(guān)系

充足的睡眠是健康和生活質(zhì)量的基本保證。而耳鳴患者的失眠發(fā)生率較高，彼此之間具有高度的相關(guān)性[17]。這種結(jié)果在于失眠和耳鳴有著相似的生理機(jī)制，其中一種可能的機(jī)制是交感神經(jīng)系統(tǒng)的過渡激活[18-21]。在動物模型中，雙方在大腦邊緣區(qū)和自主腦區(qū)的激活模式上表現(xiàn)出顯著的相似性[22]。當(dāng)人處于深度睡眠時，我們的大腦會勤快地打掃自己的房間。當(dāng)失眠出現(xiàn)后，腦內(nèi)代謝物逐漸堆積，以至刺激聽覺神經(jīng)產(chǎn)生耳鳴，故耳鳴的出現(xiàn)往往警示著人體睡眠的缺乏。并且，耳鳴和失眠都傾向于加強對方。與睡眠良好的人相比，失眠癥與耳鳴的聯(lián)系前面已有介紹。而與無耳鳴的人相比，耳鳴患者在整個睡眠過程當(dāng)中，淺睡眠的時間更長，深睡眠和快速眼動睡眠的時間更短。另一種機(jī)制解釋耳鳴和失眠的發(fā)病率相伴逐年增加的原因可能源于衰老[23]。由于老年性聽力障礙的原因，耳鳴的發(fā)病率也會隨著年齡的增長而增加。而老年性耳鳴患者會表現(xiàn)出一系列與耳鳴相關(guān)的窘迫癥候群，其中就包括睡眠模式的改變——睡眠更早、更短、更輕、更分散。

2.2 音樂對睡眠的調(diào)節(jié)

既然睡眠是把健康和身體聯(lián)系在一起的金鏈，那么通過音樂來干預(yù)耳鳴就顯得十分必要。臨床中，耳鳴、失眠、負(fù)面的心理情緒總是被“捆綁銷售”給患者，Birgit 等[24]就發(fā)現(xiàn)人在焦慮、緊張的狀態(tài)下，體內(nèi)升高的皮質(zhì)醇有機(jī)會引起內(nèi)耳毛細(xì)胞、耳蝸激素受體、聽覺神經(jīng)元可塑性等方面的改變，繼而引發(fā)耳鳴。聽音樂被認(rèn)為是可以挽救睡眠缺失及減少焦慮、抑郁等不良情緒的重要方式[25，26]，作用途徑可能歸結(jié)于其對交感神經(jīng)活動[27]、皮質(zhì)醇水平[25，28，29]的調(diào)節(jié)及刺激催產(chǎn)素的分泌[30]。其中，催產(chǎn)素是一種非常特殊的物質(zhì)，甚至比多巴胺更能讓人心情愉悅，它是一種聯(lián)系情感的激素，具有抵消壓力的作用。

總結(jié)：在運用五音療法的過程中，我們的團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)該方法對于肝火上擾型的患者作用更為明顯。除了具有典型的特發(fā)性耳鳴外，這些患者大多發(fā)病前就已存在有睡眠障礙（大多以入睡困難為主）。當(dāng)耳鳴出現(xiàn)之后，他們的睡眠障礙又會有不同程度的加重，且更容易伴發(fā)情緒上的波動，多表現(xiàn)出以焦慮、煩躁、固執(zhí)為主的“陽性”體征，患者的受教育程度越高，表現(xiàn)地便越明顯。臨床上，我們將五音療法與我科的翳風(fēng)穴水針療法及利膽安神頭皮針療法結(jié)合運用后，對于此證型的大部分耳鳴均能起到改善的效果。我們鼓勵患者至少接受1 個療程（四周）的以音樂為主的綜合治療，每周3 次，每次20 分鐘。若患者能夠積極地配合，1 個療程常常會是一個轉(zhuǎn)折點：睡眠與情緒的癥狀得到改善，部分患者的耳鳴開始減輕，接下來的時間內(nèi)也會非常有可能繼續(xù)減輕乃至戰(zhàn)勝耳鳴。我們也嘗試過將肝火上擾型患者聽喜愛的輕音樂設(shè)定后的商調(diào)式樂曲進(jìn)行對比。結(jié)果顯示后者的療效要更明顯一些。因此，對于五音療法治療肝火上擾型耳鳴的機(jī)制探究，將是我們團(tuán)隊未來工作的重點之一。

“樂者，德之華也?！笔加谠~盡之處，止于臟腑之中。中醫(yī)五音療法作為治療耳鳴的一種綠色安全、效果確切的新途徑必會在未來的五官科臨床中大放異彩。