劉靜 劉鋼 吳飛虎

變態(tài)反應(yīng)性鼻炎（Allergic Rhinitis, AR）是鼻炎中最常見(jiàn)的類(lèi)型，簡(jiǎn)稱(chēng)變應(yīng)性鼻炎，指特應(yīng)性個(gè)體接觸變應(yīng)原后，由過(guò)敏原特異性IgE 介導(dǎo)的，以組胺釋放為主的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等導(dǎo)致的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]。全球約有10%～25%的人口患有AR，雖真實(shí)發(fā)病率并不明確，但近幾十年發(fā)病率一直在不斷升高[2，3]。其主要臨床表現(xiàn)為鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量清水樣涕、鼻塞，因病情易反復(fù)發(fā)作，給患者和整個(gè)社會(huì)帶來(lái)了沉重的精神和健康負(fù)擔(dān)。目前臨床上治療AR 大多采用鼻噴激素，抗組胺藥物以及過(guò)敏原免疫法，但均存在一定局限性[4]。針灸治療AR 療效肯定，美國(guó)頭頸外科雜志發(fā)表的2015 新版AR 臨床指南中指出[5]，針灸可以控制常年性AR 患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，且未見(jiàn)針灸相關(guān)不良反應(yīng)。本研究采用針?lè)ā罢{(diào)神通竅”配合布地奈德噴鼻劑治療AR患者30 例，并與單純使用布地奈德噴鼻劑治療30例相比較，旨在探討針灸聯(lián)合鼻噴激素治療AR 的臨床療效以及血清IL-6、IL-10 影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究患者均是隨機(jī)分配，分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組中男性12 例，女性18 例，最大年齡52 歲，最小年齡18 歲。對(duì)照組中男性16 例，女性14 例，最大年齡62 歲，最小年齡19 歲。兩組性別、年齡P 值均大于0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 一般情況比較

診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者均符合變應(yīng)性鼻炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]①患者有鼻癢、清水樣涕、鼻腔堵塞等癥狀，而且可能出現(xiàn)嗅覺(jué)減退，眼睛及咽喉發(fā)癢等癥狀；②發(fā)病迅速，可持續(xù)數(shù)分鐘；③發(fā)病常因接觸花粉、粉塵等致敏物質(zhì)；④鼻腔黏膜蒼白，也可充血，鼻甲腫脹；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查IgE 陽(yáng)性。

納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合AR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲，性別不限；③患者以及患者家屬均知道本次實(shí)驗(yàn)的過(guò)程，并且自愿簽署知情同意書(shū)，而且自愿配合醫(yī)生研究治療。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①有自身免疫系統(tǒng)疾?。虎谥匾鞴倩技膊≌?；③鼻腔結(jié)構(gòu)特殊或畸形；④選穴部位有皮膚破損或感染者；⑤有精神性疾病或?qū)︶槾讨委熡锌謶终撸虎藿谟羞M(jìn)行相關(guān)治療者。

在開(kāi)展本研究前已經(jīng)通過(guò)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

1.2 觀察指標(biāo)與計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較兩組患者臨床效果及癥狀評(píng)分、血清白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）。

1.2.1 觀察指標(biāo)

采用ELSA 法測(cè)定患者治療前后血清中IL-6、IL-10 含量。

1.2.2 變應(yīng)性鼻炎癥狀體征計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)[6（]表2、表3）。

表2 癥狀計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

表3 體征計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]（表4）

表4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組：30 例患者使用布地奈德噴鼻劑（Astra-Zeneca AB，注冊(cè)證號(hào) JX20030334，64μg/噴），每次每鼻孔各2 噴，一日2 次，連續(xù)應(yīng)用14 天為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。

觀察組：基于布地奈德噴鼻劑的使用輔之以針刺。穴位主要選取下述穴位。上星穴：位于前發(fā)際正中直上1 寸；印堂穴：印堂處于眉目之間；迎香穴：處于鼻翼外緣中點(diǎn)旁邊位置；中渚穴：位于手背的第四掌指關(guān)節(jié)后，處于四五掌骨之間的凹陷部分；神門(mén)穴：腕部，處腕內(nèi)側(cè)橫紋尺的側(cè)端處。操作方法：常規(guī)消毒穴位局部皮膚后，選用一寸至兩寸一次性不銹鋼針灸針快速進(jìn)針至相應(yīng)深度，患者有酸麻重脹感，為得氣[7-9，11]。

對(duì)兩組患者均進(jìn)行治療前的健康宣教，囑患者勿食海鮮生冷等，避免接觸過(guò)敏原。

2.2 標(biāo)本采集方法

兩組患者在門(mén)診接受治療前囑其晨起空服來(lái)我院抽取靜脈血，后開(kāi)始治療，治療后晨起空腹抽取靜脈血，兩次均為3ml。靜脈血的采血樣本立即送至院內(nèi)部檢驗(yàn)科進(jìn)行檢驗(yàn)，利用ELSA 方式來(lái)對(duì)炎癥因子IL-6 以及IL-10 的水平進(jìn)行測(cè)定處理。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行處理，發(fā)現(xiàn)搜集資料均滿足正態(tài)分布的要求，t 被用作計(jì)算檢驗(yàn)計(jì)量資料；χ2被用作計(jì)算檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，將秩和檢驗(yàn)方式運(yùn)用到等級(jí)資料的檢驗(yàn)當(dāng)中。當(dāng)P＜0.05 時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 治療前后兩組的療效比較

按療效分為顯效、有效及無(wú)效，將秩和檢驗(yàn)方式運(yùn)用到等級(jí)資料的檢驗(yàn)當(dāng)中，得出對(duì)照組和觀察組總有效率分別為86%以及90%，因此P 的數(shù)值為0.221，該比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（表5）。

表5 兩組臨床療效比較（例，%）

2 治療前后癥狀體征積分比較

兩組患者的癥狀積分治療前后相比，均具有顯著變化，在噴嚏、鼻癢、流涕方面，觀察組和對(duì)照組治療前后比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在鼻塞、下鼻甲腫脹方面，治療后兩組相比，P=0.026，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明使用調(diào)神通竅針?lè)ㄔ诟纳票侨?、下鼻甲腫脹方面更具優(yōu)勢(shì)，（表6）。

3 炎癥因子 IL-6、IL-10 水平

2 個(gè)療程后兩組患者治療后血清中IL-6 含量降低，血清中IL-10 含量升高，且治療前后差異比較P＜0.05，治療后觀察組血清中IL-6 含量低于對(duì)照組，且差異比較P＜0.05，觀察組血清中IL-10 高于對(duì)照組，且差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，（表7）。

表7 治療前后兩組L-10、IL-6 水平

討論

在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中變應(yīng)性鼻炎屬于“鼻鼽”，AR 的內(nèi)在要素就是臟腑失調(diào)，脾腎以及肺部是病機(jī)所在，本病最為主要的誘因是人們所處的環(huán)境以及身體狀態(tài)是否處于過(guò)勞，并且好食用非加熱食品者也是誘因之一。中醫(yī)針對(duì)變應(yīng)性鼻炎提出的治療方法，通常采用針灸理療、中藥調(diào)理等。近年來(lái)，有很多學(xué)者通過(guò)臨床以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)針灸治療AR 進(jìn)行研究，獲得了滿意的效果。

關(guān)于“調(diào)神通竅”的針?lè)ǚ謩e是上星穴、印堂穴、迎香穴、中渚穴以及神門(mén)穴。

印堂穴首見(jiàn)于《達(dá)摩秘功》，屬督脈。取印堂穴，既是循經(jīng)取穴，又是局部取穴。督脈既為陽(yáng)脈之海，又為三條經(jīng)絡(luò)匯合之處，上同于腦，下過(guò)鼻柱連于鼻竅。印堂單穴善治頭面五官病證，有醒神調(diào)神、鎮(zhèn)靜安神、活絡(luò)疏風(fēng)的功效[8]?！端貑?wèn)·骨空論篇第六十》曰：“督脈者……上額交巔上，入絡(luò)腦”[12]。印堂穴位于督脈循行線上，且督脈通于腦，故印堂與腦有密切的關(guān)系。印堂穴配伍應(yīng)用后，擴(kuò)大了其臨床應(yīng)用范圍，如肺系和五官科疾患。由《靈樞·五色》記載:“闕者眉間也”可知印堂又稱(chēng)為闕中。又說(shuō)：“闕中者，肺也”，認(rèn)為印堂與肺氣相通，鼻為肺之竅，故印堂可治療外感、咳嗽、肺癆、喘證等肺部疾患和鼻淵、鼻衄等癥狀[13]?！夺t(yī)學(xué)綱目》記載治療“鼻淵”，取“印堂、迎香、合谷”，具有清肺通竅等功效。故針刺印堂穴既可推動(dòng)督脈之氣血運(yùn)行，又可調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)暢氣機(jī)，同時(shí)起到醒神調(diào)神、鎮(zhèn)靜安神的作用，以達(dá)到宣通鼻竅、清利頭目之效。

上星穴，出自《針灸甲乙經(jīng)》，與印堂穴同屬督脈，督脈為“陽(yáng)脈之?！?，督脈之氣與手足三陽(yáng)經(jīng)相會(huì)，能通調(diào)經(jīng)氣，連接上下，升清降濁，使清陽(yáng)之氣上升[14]?！夺樉募滓医?jīng)》指出上星穴主治“風(fēng)眩引額痛”、“鼻出血”，可見(jiàn)該穴能散風(fēng)熱、寧心神、通鼻竅[15]。此外依據(jù)“腦為元神之府”的理論，可見(jiàn)上星穴又有補(bǔ)益腦髓，鎮(zhèn)靜安神的作用，針刺上星穴能激發(fā)督脈陽(yáng)氣，在宣通鼻竅的同時(shí)調(diào)暢心神[9]。

《靈樞·本輸》一書(shū)當(dāng)中首先對(duì)中渚穴做了相關(guān)的概述：“三焦者……注于中渚，中渚，本節(jié)之后陷者中也，為腧。”為手少陽(yáng)三焦經(jīng)的輸穴[16]。《難經(jīng)·六十六難》曰:“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！笨梢?jiàn)三焦的作用是通行諸氣，運(yùn)行水液，是人體元?dú)馍党鋈氲牡缆?，人體的元?dú)馐峭ㄟ^(guò)三焦而到達(dá)五臟六腑和全身各處的[17]。故針刺三焦經(jīng)的中渚穴，便可調(diào)暢三焦的氣機(jī)，促進(jìn)體液循環(huán)，以改善AR 患者鼻塞的癥狀。

針對(duì)于神門(mén)穴，《素問(wèn)·氣交變大論篇》首次提出了“神門(mén)絕者，死不治”觀點(diǎn)[18]，屬于手少陰心經(jīng)部分，作為其輸穴以及原穴。由于神門(mén)具有寧定心智的功效，所以被作為治療神志病的關(guān)鍵穴位之一?！额?lèi)證治裁·卷三》曰:腦作為元神之府，要想記憶事物就必須憑借腦部。通過(guò)神門(mén)穴的針刺在醒腦的過(guò)程當(dāng)中，能夠?qū)R 患者的精神起到安撫作用，促進(jìn)AR 患者生活質(zhì)量的提高。

迎香穴，首見(jiàn)于《針灸甲乙經(jīng)》，為手足陽(yáng)明經(jīng)的交會(huì)穴，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，位于頭面部，緊鄰鼻腔。故迎香穴臨床多治療顏面五官病、胃腸膽腑病及心律失常等疾病，其中以鼻病最為常見(jiàn)[19]?！夺樉拇蟪伞び颀埜琛吩?“不聞香臭從何治?迎香兩穴可堪攻”[20]；《玉龍賦》云:“迎香攻鼻窒為最”[21]。大腸經(jīng)與胃經(jīng)交會(huì)此穴，大腸因同肺相表里，故五行屬金，胃屬土，可宣通鼻竅，又可通過(guò)培土生金可宣通鼻竅、養(yǎng)肺固涕[22]。多位學(xué)者對(duì)迎香穴治療鼻病認(rèn)可，且治療方法多樣，應(yīng)用廣泛，收效頗佳[13]。

五穴合用，既可改善AR 的臨床局部癥狀，在宣通鼻竅、清利頭目的同時(shí)，調(diào)神醒腦，舒暢情志，共奏“調(diào)神通竅”之功。

當(dāng)前變應(yīng)性鼻炎的治療仍以西藥為主，臨床上大多患者經(jīng)西藥治療后癥狀雖有所緩解，但因各種因素影響而致療效不穩(wěn)。中醫(yī)針灸通過(guò)結(jié)合患者病證、病機(jī)，通過(guò)辨證取穴，因人因病因證采取相應(yīng)的治療方案，發(fā)揮改善局部癥狀、調(diào)理臟腑功能、調(diào)暢情志作用，可以取得較好的近、遠(yuǎn)期療效，這種采取針灸的方式從新的角度為變應(yīng)性鼻炎提供了治療手段。

本研究中，各項(xiàng)觀察指標(biāo)表明針灸在治療AR上具有重要作用。兩組治療前IL-6、IL-10 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療后IL-6 均低于治療前，IL-10 水平則高于治療前，觀察組治療后IL-6及IL-10 水平均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果提示，針灸用于變應(yīng)性鼻炎患者有助于降低炎癥因子水平，從根本上實(shí)現(xiàn)治療疾病的目的[12]。

IL-6 及IL-10 同屬于白細(xì)胞介素，是由白細(xì)胞產(chǎn)生的并介導(dǎo)白細(xì)胞之間相互作用的細(xì)胞因子。由于其具有高效性、作用時(shí)間長(zhǎng)及持續(xù)時(shí)間短等特點(diǎn)，是復(fù)雜的免疫調(diào)節(jié)過(guò)程中必不可少的信號(hào)。白細(xì)胞介素在基于它們主導(dǎo)功能的基礎(chǔ)上分為促炎因子及抑炎因子，但具體功能還要依照于其在炎癥反應(yīng)中產(chǎn)生的作用。近代研究表明IL-6 屬于促炎因子，而IL-10 則屬于抑炎因子。

IL-6 是由212 個(gè)氨基酸組成的一種穩(wěn)定性、脂溶性、親水性信號(hào)跨膜蛋白[23]。主要由單核-巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，它通過(guò)參與炎癥損傷過(guò)程、刺激急性時(shí)相蛋白合成及促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)在許多炎癥疾病中發(fā)揮著重要作用。變應(yīng)性鼻炎發(fā)作期，T 細(xì)胞系列中的Th細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子失衡從而導(dǎo)致免疫反應(yīng)失衡[24]，在急性發(fā)作期IL-6 急劇升高，參與炎癥反應(yīng)并加劇炎癥的發(fā)生，然而由于其半衰期短，在治療后表現(xiàn)出急劇下降。但因?yàn)镮L-6 特異性低的緣故，指數(shù)的升高也可見(jiàn)于感染、腦死亡、壓迫、創(chuàng)傷等病因，在治療前期已排除上述病因。

IL-10 是由178 個(gè)氨基酸組成的，是公認(rèn)的炎癥與免疫抑制因子。幾乎所有的淋巴細(xì)胞均能合成IL-10，體內(nèi)的主要來(lái)源是單核巨噬細(xì)胞及T 輔助細(xì)胞[25]。通過(guò)釋放免疫介質(zhì)及抗原呈遞來(lái)影響單核巨噬細(xì)胞?？梢种茊魏思?xì)胞介導(dǎo)的促炎因子，如IL-1α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-12、TNF-α、巨噬細(xì)胞刺激因子，TH1 細(xì)胞介導(dǎo)的 IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ。作為抗炎因子，在一些慢性炎癥性疾病，如哮喘、自身免疫性疾病等中發(fā)揮其抗炎、保護(hù)組織器官受損等作用[26]。研究表明IL-10 水平與疾病預(yù)后有著重要關(guān)系。變應(yīng)性鼻炎發(fā)作期與IL-6 一同升高從而抑制促炎因子，治療后與于IL-6 一同降低并維持在穩(wěn)定，反映疾病的預(yù)后。

針灸治療AR 具有悠久的歷史，目前在臨床上也被廣泛應(yīng)用，探索針灸治療AR 的可能機(jī)制，有助于將針灸的優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步推廣。本研究顯示采用“調(diào)神通竅”針?lè)?lián)合布地奈德噴鼻劑治療AR 療效確切，能降低炎癥因子水平，且在改善鼻塞、下鼻甲腫脹這兩方面上更具有優(yōu)勢(shì)，值得臨床應(yīng)用。