蔡亞平，吳飛華（.江西中醫(yī)藥大學；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌330006）

多囊卵巢綜合征是女性最常見的內(nèi)分泌疾病，在不孕癥女性中的發(fā)病率為15～20%,其臨床表現(xiàn)范圍從輕微的月經(jīng)失調(diào)至嚴重的生育和代謝功能障礙。具體可見有月經(jīng)失調(diào)、排卵不規(guī)律、雄激素過多癥及黑棘皮病等臨床表現(xiàn)［1，2］。中醫(yī)將對此未有具體論述，但根據(jù)癥候表現(xiàn)可將其歸入于“閉經(jīng)”、“不孕”、“癥瘕”等病癥范疇。

1 病因病機

《素問·上古天真論》有云：“女子七歲，腎氣盛，齒更，發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”［3］。腎精主女性生殖發(fā)育，腎精虧耗，則女性的生殖及發(fā)育就會出現(xiàn)各種問題,如不孕、經(jīng)水遲發(fā)甚至閉經(jīng)。傅青主則提出“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎，外似健壯，而內(nèi)實虛損也”［4］，這與肥胖型PCOS患者的情況大致相符?！稄埵厢t(yī)通》云：“因瘀積胞門，子宮不凈，或經(jīng)閉不通，成崩中不止，寒熱體虛而不孕者”[5]；《傅青主女科·種子》云“任、督之脈既虛，而疝瘕之癥必起，疝瘕礙胞胎而外障，則胞胎必縮于疝瘕之內(nèi)，往往施精而不能受”［5］，由此可知“血瘀”也是經(jīng)水不調(diào)和閉經(jīng)的一大誘因。隋·巢元方在《諸病源候論·結氣候》中提到“結氣病者，憂思所生也，也有所存，神有所止，氣流不行，故結于內(nèi)”［6］，明·王肯堂也說“郁者，滯而不通”［7］。PCOS患者久治未愈，其性必郁，郁而必結，結者不通也。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明：卵泡發(fā)育障礙或排卵障礙是PCOS患者經(jīng)水不調(diào)和不孕的主要原因。腎精充足是卵泡發(fā)育成熟的重要條件，尤以賴腎陽的溫煦及鼓動[8]。而增厚的卵巢包膜與痰瘀博結有著密不可分的關系，痰瘀閉阻經(jīng)絡，氣化功能減退，排卵的“原動力”不足致使排卵障礙[9]。

周士源教授提出：PCOS患者的病理特征以“腎虛為本，并兼具痰、瘀、郁三大病理變化”。痰、瘀同時也是病理產(chǎn)物，亦是PCOS患者常見的病證表現(xiàn)形式。在本病的診治過程中，周士源教授更注重“郁”?！端貑枴け静≌摗酚性啤叭藨n愁思慮即傷也，人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也”[3]，女性生性好憂思，多抑郁，加之本病難愈，久病易郁。明·王肯堂在《證治準繩》中說“郁者，滯而不通”、“物之化從于生，物之成從于殺，造化之道與生殺之氣未始相離……則氣滯而不通，是謂之郁”[7]，郁證一成，氣機紊亂，肝失疏泄，肺不肅降，心氣減弱,水氣代謝紊亂，隨之也會產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物。因此周士源教授強調(diào)：PCOS的病理變化不僅是虛、痰、瘀，還應重視“郁”貫穿于整個病程的情況。

2 辯證論“郁”

PCOS好發(fā)于青春期及育齡期女性，周士源教授認為：此類女性承受著學習壓力或工作生活壓力，而PCOS患者因月經(jīng)不調(diào)、肥胖、多毛、痤瘡、不孕等癥狀容易導致其自卑、焦慮、抑郁，其承受的心理壓力加大。《傅青主女科》云：“女人 善懷多郁，肝經(jīng)一病……艱于生育”[4]。陳修園也在《女科要旨·種子》篇中提到：“婦人無子，皆因經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷”[10]。因此PCOS患者因病致郁，因郁致病的問題不可忽視。

2.1 肝木氣郁《素問·陰陽別論》曰：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月……”[3]，《臨證指南醫(yī)案》有云：“女子以肝為先天，陰性凝結，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯”[11]，肝為風木之臟，主疏泄，喜調(diào)達而惡抑郁，PCOS患者因其長時間承受學習、工作、生活壓力，易引起肝的疏泄功能異常。女子以肝為先天，肝失調(diào)達，氣機郁結，疏泄無權，肝不藏血，易損傷沖任血海，血海不能按時滿盈，易見月經(jīng)后期、或經(jīng)水淋漓不凈、甚或閉經(jīng)等經(jīng)水不調(diào)或不孕等癥狀。正如《婦人規(guī)·子嗣類》所言：“情懷不暢則沖任不充，則胎孕不受……”[12]。而清·黃元御在《四圣心源》中說：“冬水閉藏，一得春風鼓動，陽從地起，生意乃萌。然土氣不升，而木氣不達，實賴土氣以達焉，蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土……水寒土濕，不能生長木氣，則木郁”[13]。表明木郁不僅僅受情志影響，腎水不溫，火不暖土，寒從中生，肝木不能溫升，亦可致郁。木郁則橫犯脾土，土失健運，濕濁內(nèi)生。正如明代趙獻可在《醫(yī)貫》中所說，“謂氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行”[14]，肝木氣郁，氣機運行受阻，氣滯易生熱易結瘀，內(nèi)熱一生，蒸焚津液，而痰自生矣。

2.2 肺金閉郁《素問·臟氣法時論》曰：“諸氣者皆屬于肺”[3]，“肺居高原，主一身之氣，朝百脈”，氣的升降出入離不開肺的調(diào)節(jié)?！夺t(yī)述·郁》引楚季重提到：“所謂郁者，清氣不升，濁氣不降也。然清濁升降皆出入肺。使太陰使治節(jié)之令，不唯生氣不升，收氣也不降，上下不交而郁成矣”[15]。這道出了太陰致郁的病機?！夺t(yī)貫·郁病論》中述“東方先生木，木者生生之氣……火郁則土自郁，土郁則金亦郁，金郁則水亦郁，五行相周，自然之理”[14]，表明木郁又可進一步發(fā)展為金郁。肺主人一身之氣，人體氣機的“清濁升降”離不開肺的宣發(fā)肅降，肺氣一旦郁閉，“氣之門戶”不得透達，進而影響整個氣機的升降出入，機體的氣化功能受影響，氣血化生不足，亦可損傷沖任血海。肺主皮毛，其氣久郁，化而生熱，蒸熏皮毛，則可表現(xiàn)為面部痤瘡，背部癤腫。

2.3 心火內(nèi)郁《素問·評熱病論》有云：“胞脈者，屬心而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通”[3]。心于胞脈相連，沖任血海滿盈受心肺之氣的調(diào)節(jié)。江蘇名醫(yī)朱莘農(nóng)提出：“病從憂思悲郁而得者，無不先耗心脾而動肝木”。PCOS患者因其承受的心理壓力致其郁郁不歡，不僅氣郁肝傷，甚或郁而化火，上炎心包，耗傷心陰，心火妄動于上，則可見面部及背部痤瘡，熱擾沖任血海，則經(jīng)水淋漓或崩中下泄。氣機郁結，升降失恒，心火獨亢于上，不能下暖腎水；腎水寒于下，不能上濟心陽。離中寄陰，坎中育陽，坎離既濟，則陰陽變化有度，月事以常；坎離不交，陰陽變化無序，則經(jīng)水不調(diào)，如經(jīng)水淋漓或量多如崩、或經(jīng)來無期甚則閉經(jīng)。

3 臨證經(jīng)驗

周士源教授依據(jù)PCOS的病因病機及其發(fā)展規(guī)律，并結合其臨證經(jīng)驗，提出：本病的病理變化是虛實夾雜，以腎虛為本，痰、瘀、郁互見，郁貫穿于疾病的始末。本病的治療當著眼于“郁”。郁者，滯而不通也，內(nèi)經(jīng)言“郁”的治法有：“木郁達之”、“金郁泄之”、“火郁發(fā)之”等，周士源教授認為在本病的治療過程中,除常用的補腎、化痰、活血等治療方法外，還應當將“解郁”的治療大法貫穿其中，具體有疏肝以解木郁、肅肺以泄金郁、養(yǎng)心以發(fā)火郁，尤其注重調(diào)養(yǎng)心肺以舒達氣機。肺為相傅之官，主治節(jié)；心為君主之官，主神明，二者相互協(xié)調(diào)，可促進機體的氣機升降及氣血調(diào)和,心肺之郁一解，氣調(diào)火消，則面部及背部痤瘡可消，氣調(diào)則血亦暢，經(jīng)水自調(diào)。唐容川在《血證論》有言：“故凡調(diào)血，先須調(diào)水，調(diào)水即是調(diào)氣……故或調(diào)氣中之水以滋血，或調(diào)血中之氣而利水，是女子調(diào)經(jīng)之法”[16]。肅降肺氣，不僅可以馴橫逆之肝氣，而且可沖和中土。助清氣升，濁氣降，上下交泰而郁證除[17]。宣發(fā)心火，調(diào)養(yǎng)心神，則主明十二官正，能正常發(fā)揮其生理功能[18]。在潛方用藥上，其推崇以輕揚宣透為主，如選用冬桑葉、枇杷葉、杏仁等宣降肺氣；選用麥冬、柏子仁、升麻、連翹等散郁火養(yǎng)心神。

PCOS患者病理變化為虛實夾雜，以腎虛為本，兼夾痰、瘀，而郁貫穿于病程始末。其治療目前多以補腎、化痰、祛瘀為其常法，周士源教授認為：心肺居上，關乎氣血，肺金郁閉，氣機升降失常，心火內(nèi)郁，酌傷心陰，心神失養(yǎng)，主不明而十二官危。調(diào)養(yǎng)心肺，亦是調(diào)養(yǎng)氣血，氣血沖和，則月事以時下，陰陽和合而能有子。