勞健欣，葉英嫻，何淑英，林佳燕，何鳳英（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院/樂從醫(yī)院，廣東 佛山528315）

輸卵管妊娠是最為常見異位妊娠，98%左右的異位妊娠都發(fā)生在輸卵管，生殖道感染、輸卵管手術(shù)都是可能導(dǎo)致輸卵管妊娠的因素［1］。腹腔鏡下保守治療是一種安全有效的治療輸卵管妊娠的方法，但手術(shù)過程較為復(fù)雜，多存在絨毛組織殘留，未清理完全的滋養(yǎng)細(xì)胞可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠（PEP）［2］，對(duì)患者的生活質(zhì)量和生命安全造成了嚴(yán)重影響。有報(bào)道顯示甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合米非司酮治療輸卵管妊娠療效確切［3］，其中米非司酮具有抗孕激素的作用，對(duì)孕酮等孕激素抑制效果顯著；MTX可滅殺妊娠時(shí)增殖的滋養(yǎng)細(xì)胞，常作為異位妊娠的輔助治療藥物，但對(duì)于MTX的給藥時(shí)機(jī)仍存爭(zhēng)議。目前關(guān)于不同治療方案對(duì)輸卵管妊娠患者生活質(zhì)量及血清因子水平影響的報(bào)道較少，為此，以68例在我院接受腹腔鏡保守治療的輸卵管妊娠患者為研究對(duì)象，展開有關(guān)試驗(yàn)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2020年2月我院收治的68例腹腔鏡保守治療的輸卵管妊娠患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；（2）患者家屬知情并簽署知情同意書；（3）無異位妊娠史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）嚴(yán)重肝腎功能不良者。試驗(yàn)組平均年齡23～35（29.65±5.45）歲。對(duì)照組平均年齡23～34（29.38±5.65）歲。兩組患者的一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均使用行腹腔鏡治療。全麻后，在臍上做橫切口（臍上8～12mm處），建立氣腹，保持腹壓處于12～15mmHg，使用Trocar（10mm）穿刺，于患者腹中置入腹腔鏡，行第2、3穿刺口（麥?zhǔn)宵c(diǎn)，反麥?zhǔn)希┖筮M(jìn)行手術(shù)治療。依照不同妊娠部位，進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)。術(shù)后對(duì)照組患者使用MTX(生產(chǎn)廠家：山西普德藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20066518)20mg混合2ml生理鹽水對(duì)妊娠部位漿肌層進(jìn)行注射治療。術(shù)前24～48h給予試驗(yàn)組患者以50mg/kg的劑量使用MTX進(jìn)行肌肉注射治療。手術(shù)結(jié)束24h后以50mg/次、2次/天的劑量給予所有患者口服米非司酮(生產(chǎn)廠家：湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字：H20033551)進(jìn)行治療，連續(xù)3天。

1.3 臨床觀察指標(biāo)（1）采集患者治療前后5ml空腹靜脈血，檢測(cè)患者血清VEGF、β-HCG水平，并進(jìn)行對(duì)比。（2）對(duì)比兩組患者治療后SF-36評(píng)分，測(cè)評(píng)內(nèi)容包含一般健康狀況、生理功能、精力、心理健康，每項(xiàng)100分，分值越高患者生活質(zhì)量越好[4]。（3）對(duì)比兩組患者PEP和不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清因子水平比較 治療前，兩組患者VEGF、β-HCG水平比較，無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，試驗(yàn)組患者VEGF、β-HCG水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血清因子水平比較(-x±s)

2.2 兩組患者SF-36評(píng)分比較 治療后試驗(yàn)組患者SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后的SF-36評(píng)分比較(-x±s，分)

2.3 兩組患者PEP和不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.731，P＞0.05)。治療后，試驗(yàn)組患者PEP發(fā)生率為5.88%，低于對(duì)照組26.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.314，P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者PEP和不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n(%))

3 討論

經(jīng)調(diào)查研究顯示，近年來受人工流產(chǎn)率升高、宮腔鏡應(yīng)用范圍擴(kuò)大等因素的影響，輸卵管妊娠發(fā)病率增高趨勢(shì)明顯，對(duì)女性生殖健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［5］。臨床上在治療輸卵管妊娠時(shí)常用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行保守性手術(shù)治療，具手術(shù)創(chuàng)口小，刺激性影響較小，利于患者預(yù)后等優(yōu)點(diǎn)，但具有難以完全清除病灶中滋養(yǎng)層細(xì)胞的缺陷，易導(dǎo)致PEP的發(fā)生［6］，所以多需要聯(lián)合藥物進(jìn)行治療。同時(shí)輸卵管妊娠患者血清VEGF、β-HCG水平會(huì)顯著升高，VEGF、β-HCG水平越高標(biāo)志著殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞越多，活性越強(qiáng)［7］。MTX是一種葉酸類抗代謝藥物，能夠結(jié)合二氫葉酸還原酶，抑制二氫葉酸向四氫葉酸轉(zhuǎn)變，降低核酸、RNA、DNA和蛋白質(zhì)的合成，有效阻止滋養(yǎng)細(xì)胞生成，使胚胎死亡脫落［8］。米非司酮屬于抗孕激素藥物，可通過與孕酮競(jìng)爭(zhēng)體內(nèi)孕激素受體，使絨毛及蛻膜組織變性壞死的，阻止胚胎發(fā)育，抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞增殖，起到終止妊娠的目的，也具有預(yù)防PEP發(fā)生的作用。

試驗(yàn)結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者VEGF、β-HCG水平、PEP發(fā)生率均低于對(duì)照組，SF-36評(píng)分顯著高于對(duì)照組，表示使用腹腔鏡術(shù)前進(jìn)行肌內(nèi)注射MTX，術(shù)后口服米非司酮方案療效較好，可顯著降低患者持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生幾率和血清中VEGF、β-HCG水平，提高患者的生活質(zhì)量。分析原因是，術(shù)前肌肉注射MTX能更好抑制滋養(yǎng)葉細(xì)胞生長(zhǎng)并降低絨毛活性，起到加速局部細(xì)胞壞死速度，降低術(shù)中滲血發(fā)生的作用，降低術(shù)中剝離孕囊的難度，有效縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血量，減輕輸卵管損傷，利于保留患者輸卵管功能，提高治療效果［9］。試驗(yàn)結(jié)果還表明，試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組有所提高，但組間比較無明顯差異，表示與術(shù)后注射MTX相比較，術(shù)前注射MTX會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。分析原因可能是，MTX作為一種抗腫瘤藥物，其毒性較強(qiáng)，一次性給藥量較大時(shí)，藥物在經(jīng)肝臟、腎臟代謝時(shí)可能容易造成代謝蓄積中毒發(fā)生，引起不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者不良反應(yīng)有所增加［10］。

綜上所述，使用腹腔鏡術(shù)前進(jìn)行肌內(nèi)注射MTX，術(shù)后口服米非司酮方案進(jìn)行治療能夠有效降低輸卵管妊娠患者VEGF、β-HCG水平和PEP發(fā)生率，有效提升患者生活質(zhì)量，且不會(huì)顯著增加不良反應(yīng)。