張豐華，孫香娟，陳紅飛，唐镕，吳玲玉

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

過敏性紫癜，屬于兒童一種常見的免疫炎癥性反應(yīng)，其主要病理變化為全身性小血管炎，可累及毛細(xì)血管、微動(dòng)脈及微靜脈，此病以皮膚紫癜、伴或不伴腹痛、胃腸出血、關(guān)節(jié)痛、腎臟損害等為主要臨床表現(xiàn)，多發(fā)于學(xué)齡期兒童[1]。其發(fā)病核心機(jī)制是抗原抗體結(jié)合引發(fā)的免疫炎癥反應(yīng)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“血證”范疇。中醫(yī)古籍中所記載的“發(fā)斑”“斑毒”“葡萄疫”“肌衄”“紫癜風(fēng)”“紫斑”等病癥[2-4]，與本病皆有相似之處[5]。為與血小板減少性紫癜區(qū)別，?？私淌趧t稱其為“敏癜”。

?？私淌谙邓拇ㄊ∶嗅t(yī)，現(xiàn)任四川省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科專委會(huì)主任委員及全國第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。常教授在40余年的兒科臨床實(shí)踐中，對(duì)小兒過敏性紫癜不僅積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，而且在理論上頗有創(chuàng)新，并形成了自己較有特色的一套中醫(yī)診療方案。常教授尤其強(qiáng)調(diào)過敏性紫癜發(fā)病機(jī)制中陽明經(jīng)濕熱的重要性，提出辨證上應(yīng)細(xì)辨手足陽明經(jīng)之別，不可簡(jiǎn)單的以“斑出陽明”籠統(tǒng)概說，治療用藥時(shí)強(qiáng)調(diào)以分消濕熱為主，不可過用寒涼，以防冰伏邪氣?，F(xiàn)將其對(duì)本病(濕熱型)的診療思路特點(diǎn)總結(jié)如下。

1 從陽明經(jīng)論過敏性紫癜(濕熱證)

1.1 過敏性紫癜的病因病機(jī)

1.1.1 陽明之熱易致過敏性紫癜

葉天士曾言“小兒體屬純陽，所患熱病居多”，過敏性紫癜兒童多發(fā)，而成人相對(duì)較少，提示了病之本源在于熱體?；馃嶂w與火熱之因相符，同氣相求，故而兒童易得。然而何臟何腑之熱會(huì)引起過敏性紫癜？察古人有“斑出陽明”之論，陽明又屬陽土，主屬四肢肌肉，與本病發(fā)生的病因病位相符，故而陽明之熱易致此疾。

1.1.2 濕濁亦會(huì)與熱相合而致過敏性紫癜

考慮到川蜀地域飲食氣候的因素，?？私淌谡J(rèn)為除熱邪之外，濕濁亦會(huì)與熱相合而致病，且在本病的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，扮演著重要角色。有濕則傷脾，所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”，而脾又主統(tǒng)血，脾失其運(yùn)，必致統(tǒng)攝失常，血不循經(jīng)，加之胃為多氣多血之腑，陽明胃腑之熱趁勢(shì)逼迫，血液外溢而發(fā)為本病。濕熱相合，熱勢(shì)不揚(yáng)，會(huì)致里熱更盛，迫血更急，正所謂“熱得濕壅遏而不行，故愈熾”。

1.1.3 血不利則為水，二者相互影響加重病情

血與水亦有相關(guān)性，二者功能及運(yùn)行的正常與否亦會(huì)相互影響，正如仲景所說“血不利則為水”。當(dāng)血液運(yùn)轉(zhuǎn)失常，常會(huì)導(dǎo)致水液代謝失司，一旦體內(nèi)水液停聚，則化為濕濁更傷脾臟，從而加重病情，反之亦然。故而可見，濕熱之邪對(duì)于本病的發(fā)生不僅重要，而且其機(jī)理更為復(fù)雜且有明顯的交互作用。

1.2 從陽明分手足經(jīng)論治濕熱型兒童過敏性紫癜

濕熱之邪，如油入面，膠痼難解，不易祛除，因此，?？私淌谡J(rèn)為這種證型的過敏性紫癜當(dāng)更為醫(yī)者所重視。目前關(guān)于兒童過敏性紫癜證型分布及體質(zhì)分布規(guī)律研究結(jié)果亦表明濕熱型占據(jù)重要地位，應(yīng)當(dāng)受到臨床重視[12-14]。陽明之經(jīng)，有手足之分。足陽明者，在胃；手陽明者，在腸。雖腸胃相聯(lián)，且功能相仿，但方藥畢竟有異。如治胃中實(shí)熱的清胃散與治腸中實(shí)熱的大承氣湯，雖病因相似但方藥卻大相徑庭。有鑒于此，加之近年來探索的深入，常克教授認(rèn)為過敏性紫癜從陽明論治亦要有手足之分，胃腸之別。

肺與大腸相表里。手陽明大腸之熱可導(dǎo)致肺經(jīng)有熱，根據(jù)“斑出陽明，疹出太陰”之論，說明出血性疾病的發(fā)生不僅與脾胃相關(guān)，亦與太陰肺經(jīng)相聯(lián)。“肺朝百脈”，肺經(jīng)有熱，亦會(huì)迫血妄行。肺不僅與血脈相系，而且亦是“水之上源”，故而一旦肺臟失常，也可導(dǎo)致濕濁內(nèi)生與熱相合形成濕熱之邪。手陽明大腸經(jīng)與足陽明是同名經(jīng)，根據(jù)同名經(jīng)在頭部交匯之規(guī)律，足陽明之邪可波及手陽明，使之感邪受累。不僅如此，其各自的表里經(jīng)—手足太陰經(jīng)肺脾二臟在水液代謝及血液運(yùn)轉(zhuǎn)方面也會(huì)相互影響。過敏性紫癜“從陽明論治”的實(shí)質(zhì)內(nèi)容包含了脾—胃，肺—大腸兩組四個(gè)相關(guān)臟腑的復(fù)雜關(guān)聯(lián)，現(xiàn)以病理分型分述其理法方藥如下。

上述規(guī)則(以下稱“連線式密碼”)已廣為運(yùn)用。本文研究上述三條規(guī)則中的一條或多條加以改變對(duì)密碼安全程度的優(yōu)化情況。本文先研究一條規(guī)則改變的情況下安全性的變化情況。

2 足陽明胃經(jīng)與過敏性紫癜(濕熱證)

2.1 皮膚型

兒童素稟純陽之體，脾胃未充，性喜甘甜，若飲食不節(jié)，傷及脾胃，極易形成脾胃濕熱之證，熱得濕壅遏而不行，故愈熾，濕得熱蒸騰而上熏，故愈橫，是以濕熱氤氳，熏蒸陽明，灼傷血絡(luò)，迫血離經(jīng)，溢于肌膚之下而成紫癜之候。因足陽明經(jīng)“下循脛外廉”，加之濕熱之邪多有趨下之勢(shì)，因此過敏性紫癜典型皮疹發(fā)生于下肢伸側(cè)面。?？私淌谡J(rèn)為皮疹應(yīng)是敏癜臨床診斷的主要依據(jù)，其辨別要點(diǎn)為分批出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，大小不等，密而成片，稀則數(shù)粒，高出皮膚，捫之礙手，壓不褪色。臨證但見此候，即可診斷。治當(dāng)清熱散火，醒脾化濕，唯有透熱于外，滲濕于下，使?jié)袢峁?，方能解決濕熱膠痼之邪。方藥常以瀉黃散為主方，此方本為錢乙為“脾熱弄舌”所設(shè)，現(xiàn)多用于伏火或濕熱之證。方中石膏辛甘大寒，為陽明氣分之要藥，辛以解肌熱，透邪于外，寒以勝胃火，清熱于中，甘寒生津以護(hù)胃養(yǎng)陰，且煎湯之后，直如清水，無有滓渣留中傷胃，一藥多效，恰中病機(jī)，故當(dāng)重用以為君藥；梔子苦寒，寒可清熱，苦可燥濕，既可直折胃火，又可引邪下行，從小便而解，有通徹三焦之功，為臣以增強(qiáng)君藥清中之力；防風(fēng)為風(fēng)藥之潤劑，既可助石膏透熱于外，又可助梔子除濕之功，且可升提陽明之氣，不致寒涼冰伏邪氣，寓有“火郁發(fā)之”之意；藿香芳香化濕，使?jié)駸嵬ㄟ^芳化而走，且與防風(fēng)功效相似，共為佐藥，既防君臣寒涼傷陽之弊，又有使?jié)袢峁轮?，可謂相反相成；甘草和中瀉火以解毒，為使藥。全方諸藥相伍，以清瀉為主，輔以升散，清中有散，降中有升，寒而不遏，散不助火，使?jié)駸嵋混?，諸癥得解。若濕熱并重且更甚者，可仿瀉黃之構(gòu)架，加寒水石辛寒清熱(對(duì)應(yīng)石膏)、連翹苦寒清熱(對(duì)應(yīng)梔子)、佩蘭芳香化濕(對(duì)應(yīng)藿香)、藁本風(fēng)藥辛散，既可透熱亦可化濕(對(duì)應(yīng)防風(fēng))；若熱邪偏盛者，加銀花、連翹、黃芩、蒲公英增加清熱解毒之力；若熱入營血，疹色赤紅者，則合以犀角地黃湯[15]。其余可隨癥加減。故此，在此病初起，紅疹密布，辨證有濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，往往從陽明入手，以瀉黃類方為主，收效甚捷。

2.2 關(guān)節(jié)型

若陽明濕熱之邪，循經(jīng)走竄，痹阻氣血，滯于關(guān)節(jié)，則下肢關(guān)節(jié)痠脹腫痛，此時(shí)即表現(xiàn)為關(guān)節(jié)型[16]。誠如吳瑭所云：“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之?！背？私淌谧翊顺Ｔ跒a黃類方基礎(chǔ)上配中焦宣痹湯以加強(qiáng)除濕止痹痛之力而收效。

2.3 腹型

若濕熱熏蒸，滯于胃腑，阻遏氣機(jī)，則致脘腹疼痛，甚至熱傷胃絡(luò)而嘔血或者便血。若見胃脘痛者，常于瀉黃散基礎(chǔ)上配以丹參飲或者血府逐瘀湯，行氣活血，和胃止痛。

2.4 腎型

腎為胃關(guān)，故中焦?jié)駸崛站?，下注腎臟，使其封藏失職，則尿中多有蛋白和紅細(xì)胞，此即謂腎型。由于此時(shí)病機(jī)仍以濕熱濁邪為甚，故補(bǔ)不宜早。常克教授此時(shí)常以西醫(yī)理論為指導(dǎo)，從抑制免疫出發(fā)，在瀉黃散基礎(chǔ)之上，配伍清解之力更強(qiáng)之品，如劉寄奴、黃藥子、半枝蓮、喜樹果[15]等。此外，依據(jù)溫病血分“涼血散血”的治療原則，全蝎、蜈蚣等蟲類藥亦是常配之品。

3 手陽明大腸經(jīng)與過敏性紫癜(濕熱證)

3.1 皮膚型

由于手陽明“起于大指次指之端，循指上廉，出合谷兩骨之間，上入兩筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩”，故而可表現(xiàn)為上肢伸側(cè)面對(duì)稱分布的紫癜皮疹。是以，若病患表現(xiàn)為上肢出現(xiàn)皮疹者，不僅要從脾胃著手，亦要考慮腸道之患，方為周全。常克教授經(jīng)過近年來的探索，并結(jié)合最新之研究，認(rèn)為腸道作為人體最大的免疫器官，過敏性紫癜從腸入手，可能是治療此疾的一個(gè)新思路和新方向。結(jié)合中醫(yī)理論，發(fā)現(xiàn)如上肢皮疹密布，大便粘滯不爽，小便黃赤，下腹疼痛，甚至下血等明顯手陽明大腸經(jīng)受累者，多以葛根芩連湯為主加減變化，如葛根、黃芩、黃連、秦皮、通草、滑石、車前子等常被選用，以收覆杯之效。方中葛根重用以為君藥，既可清腸中之熱，又可升陽明氣，尚可生津止渴，又寓透熱外達(dá)之意；黃芩、黃連苦寒，既可清熱燥濕，又能厚腸苦降，通利腸腑，復(fù)其傳導(dǎo)之功為臣；通草、滑石、車前子皆體滑通利之屬，用之重在利水滲濕，使?jié)耢顭峁聻樽?；秦皮此藥既可清腸中之濕熱，又可收斂走散之精氣，與諸藥相伍，瀉中寓斂，以防通利太過，亦為佐使。故，葛根芩連湯有火郁發(fā)之之意[17]。

3.2 關(guān)節(jié)型

若腸道濕熱壅盛，蒸騰上薰，痹阻手陽明經(jīng)絡(luò)，造成氣血不通者，上肢關(guān)節(jié)亦會(huì)出現(xiàn)疼痛腫脹之候。此時(shí)可在葛根芩連湯的基礎(chǔ)上配伍姜黃、川桐皮、桑枝、桂枝等藥，或與桂枝芍藥知母湯加減合用，以活血祛風(fēng)、通痹止痛。

3.3 腹型

腸道濕熱膠痼不解，壅滯腸道，遂致氣滯血瘀，不通則痛，故而腹痛不已，癥狀多以臍下為主，常伴大便粘滯不爽，肛門灼熱，甚者便血，故而此時(shí)多以葛根芩連湯配以蒲黃、法落海以活血理氣、止血定痛。若濕濁偏勝者，多配胃苓湯加減，加強(qiáng)祛濕化濁之力。

3.4 腎型

腸腑受累，下焦?jié)駸?，日久必將波及肝腎，肝藏血而主疏泄，腎藏精而主封蜇，肝腎受累，精血不藏，故而造成血尿或蛋白尿。此時(shí)可在葛根芩連湯的基礎(chǔ)上配伍茵陳、虎杖、滑石、通草等清熱利濕之品，以復(fù)肝腎正常的疏泄封藏之職。

4 典型病案

王某， 女，5歲4個(gè)月。因“反復(fù)雙下肢皮疹伴腹痛不適10+d”于2017-02-14初診。癥見：患兒手背新發(fā)大量紅色皮疹，雙下肢散在暗紅色皮疹，對(duì)稱分布，撫之礙手，壓之不褪色，皮溫正常，顏面無浮腫，伴腹痛，以劍突下為主，呈陣發(fā)性，無關(guān)節(jié)腫脹疼痛不適，納眠可，小便正常，大便干結(jié)難解。舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。診斷：過敏性紫癜-脾胃積熱證。予“瀉黃散”加減清熱化濕，理氣止痛。處方：藿香10 g，炒梔子5 g，石膏15 g，防風(fēng)5 g，麩炒蒼術(shù)10 g，法半夏5 g，薏苡仁10 g，砂仁5 g，青皮5 g，佛手10 g，魚腥草10 g，姜厚樸5 g，建神曲10 g，醋延胡索10 g。3劑，水煎服，1劑/d，3次/d。

2017-02-16二診，患兒仍反復(fù)腹痛，手背皮疹顏色變淡，雙下肢散在暗紅色皮疹較前減少。舌紅，苔黃白膩，脈滑數(shù)。用“瀉黃散”治療，雖然有效，但效果并不如意，考慮病癥與手陽明大腸經(jīng)有關(guān)，因此選用葛根芩連湯加減，以清腸解毒利濕。處方：粉葛10 g，黃芩10 g，黃連3 g，秦皮10 g，小通草3 g，滑石10 g，鹽車前子10 g，茵陳10 g，虎杖10 g，重樓5 g，白花蛇舌草5 g，貫眾5 g，千里光5 g。免煎劑，共6劑，開水沖服，1劑/d，3次/d。

2017-02-23三診，患兒手背散在紫紅色皮疹，雙下肢皮疹基本消失，舌紅，苔白黃膩，脈滑數(shù)。脾胃仍積熱，守方去茵陳、虎杖、重樓、白花蛇舌草、貫眾、千里光，加用野菊花5 g，炒梔子10 g，淡竹葉10 g，燈心草3 g，加強(qiáng)利濕清熱之功。服用方法同二診，6劑后，患兒雙下肢皮疹消失，未訴腹痛等不適。

按：本案患兒以手背、四肢散在鮮紅色及暗紅色皮疹、腹痛、大便干結(jié)難解為主癥，舌紅、苔黃厚，脈滑數(shù)。辨患兒屬脾胃積熱證，予以瀉黃散加減治療。以石膏、梔子清脾胃之熱，藿香、砂仁芳香化濕、行氣和中，防風(fēng)、蒼術(shù)、半夏燥濕健脾，青皮、佛手、厚樸理氣止痛、消積化滯，延胡索行氣止痛，建神曲消積化濕，魚腥草、薏苡仁清熱利水除濕，諸藥合用以奏通利二便、清泄脾胃濕熱、理氣止痛之功。二診見患兒皮疹顏色減退，但腹痛仍有反復(fù)，舌紅，苔黃白膩，脈滑數(shù)，辨患兒屬濕熱波及手足陽明二經(jīng)，濕熱壅遏腑氣，不通則見大便干結(jié)、腹痛反復(fù)，故以葛根芩連湯加減治療。以葛根清陽明之熱，黃芩、黃連苦寒清熱燥濕、通利腸腑，通草、滑石、車前子利水滲濕，秦皮清腸中濕熱，茵陳、白花蛇舌草清熱利濕，貫眾、千里光清熱解毒，虎杖、重樓清熱利濕、活血止痛，諸藥合用共奏清利胃腸濕熱之效。三診見患兒手背散在紫紅色皮疹，舌紅，苔白微膩，脈滑數(shù)，辨患兒屬胃腸積熱仍存，以二診方去茵陳、虎杖、重樓、白花蛇舌草、貫眾、千里光，而加用野菊花、炒梔子清三焦?jié)駸幔袢~、燈芯草利水除濕以加強(qiáng)利濕清熱之效。

5 體會(huì)

過敏性紫癜是兒科難治疾病之一，常克教授以本病皮膚紫癜多發(fā)于四肢伸側(cè)部位為主，結(jié)合古人“斑出陽明”之論，并結(jié)合患兒生理病理、臨床癥狀及蜀地多濕等特點(diǎn)，提出從陽明經(jīng)(濕熱證)論治本病。同時(shí)?？私淌谡J(rèn)為陽明經(jīng)本有手足之分，臨床上治療過敏性紫癜時(shí)也應(yīng)將手足陽明經(jīng)分而論治，臨證選方亦異。?？私淌诔Ｒ詾a黃散加減及其類方治療足陽明胃經(jīng)濕熱型過敏性紫癜，而在治療手陽明大腸經(jīng)濕熱型過敏性紫癜時(shí)常以葛根芩連湯加減為主方，臨床上收效頗豐。上述所論，僅是?？私淌谥委熯^敏性紫癜的一個(gè)常見證型的方藥思路[18-22]，臨證用方之時(shí)，萬不可固守此論，一成不變，應(yīng)當(dāng)師法而不泥方，這樣才能達(dá)到知常達(dá)變，靈活變通。