馮春麗，張翼宇

(1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650000；2.昆明市兒童醫(yī)院，云南 昆明 650000)

抽動(dòng)障礙是起病于兒童及青少年時(shí)期，以抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神性疾病[1]，可伴有注意力不集中、多動(dòng)、強(qiáng)迫動(dòng)作或思維，病情復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作，影響患兒身心健康。筆者在中醫(yī)五行方法論的指導(dǎo)下，遵循《靈樞·大惑論》之“必先明知其形志之苦樂(lè)”[2]的診查方法，查五臟形志盛衰，究五行亢害承制，從“形志一體觀”出發(fā)探討兒童抽動(dòng)障礙證治，淺述如下。

1 “形志”與“形神”

《莊子·天地》中說(shuō)“物成生理謂之形”[3]，“形”是事物能夠被察覺(jué)的實(shí)體存在形式。五形，系于五臟，是五臟的形體外候，包含五竅、五體、五華、五動(dòng)、五色、五音等。“志”在《說(shuō)文解字》中解釋為“意也，從心之聲”[4]，是心理活動(dòng)能被感知的表現(xiàn)形式。在概括心理現(xiàn)象時(shí)，中醫(yī)尚常用“神”的概念，然而“神”與“志”有所不同。《靈樞·本神》曰“兩精相薄謂之神”，因此，“神”與生俱來(lái)，寓藏于心，是人生命活動(dòng)的主宰，也是人的思維、情緒、性格等一切心理現(xiàn)象的總稱。而中醫(yī)“五志七情”中的“志”，指的是人的情緒反應(yīng)，是在心主宰下，五臟催發(fā)出的精神外候，故《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[5]說(shuō)：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”“心在志為喜，肺在志為悲，肝志在為怒，脾在志為思，腎在志為恐”?？梢姡吧瘛痹趯哟紊细哂凇爸尽?，對(duì)“志”乃至人之生命發(fā)揮著主宰、統(tǒng)領(lǐng)作用，主要與“心”相關(guān)；而“志”是直接發(fā)于五臟、受五臟催發(fā)出的情緒反應(yīng)，其產(chǎn)生與五臟氣機(jī)升降密切相關(guān)。對(duì)此，張景岳曾在《類經(jīng)·疾病類》中言：“(心)總統(tǒng)魂魄，兼賅意志，故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心使也?！薄拔逯疚ㄐ氖挂病本俑爬恕拔逯尽迸c“心神”之間的從屬和層級(jí)關(guān)系。

人之五形、五志、精神貴在協(xié)調(diào)統(tǒng)一，形為志之體，志為形之用；形為神之宅，神為形之主。故中醫(yī)兼有“形神一體觀”和“形志一體觀”。然而，由于“神”與“志”存在如上所述之不同，因此，“形神一體觀”是對(duì)人體生命統(tǒng)一性的概括，是中醫(yī)生命認(rèn)識(shí)的基本觀念；“形志一體觀”是對(duì)人體形體與情緒統(tǒng)一性的概括，是中醫(yī)解決人之形體、情緒的具體問(wèn)題時(shí)采用的指導(dǎo)理論。如果說(shuō)中醫(yī)的“形神一體觀”體現(xiàn)了生命特征最高級(jí)的辯證關(guān)系，那么，“形志一體觀”則反應(yīng)的是人類生命活動(dòng)具體的表現(xiàn)形式，是中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)?！靶沃疽惑w觀”從發(fā)病角度認(rèn)為，若形志失和，軀體、精神不相統(tǒng)一，或臟損形傷，形不養(yǎng)志，或五志過(guò)極，志極傷形，則疾病生焉。

2 從“形志失和”辨兒童抽動(dòng)障礙

抽動(dòng)障礙以肝木為病位核心，或本臟致病，或五臟相關(guān)，牽連致病，皆與形志失和密切相關(guān)。其中五志過(guò)極，氣機(jī)不暢，志極傷形，引動(dòng)肝風(fēng)，是該病發(fā)病的關(guān)鍵因素。一些臨床研究[6-8]表明抽動(dòng)障礙的發(fā)病與不良的家庭、學(xué)校、社會(huì)壓力，以及由此帶來(lái)的憂慮、緊張、煩躁、易怒、恐懼等負(fù)面情緒密切相關(guān)。此外，飲食勞逸失宜、外感六淫、先天稟賦不足等因素常使五臟受損，致病氣及肝，如心火亢盛，子病及母，君相火旺；脾虛風(fēng)痰，土虛木乘；肺竅不利，金被木侮；腎虛風(fēng)動(dòng)，水不涵木。最終引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，而見抽搐表現(xiàn)。同時(shí)，臟形不和，則形不養(yǎng)志，五志不調(diào)，故該病常共患多種精神及行為障礙，比如社會(huì)退縮、多動(dòng)、注意力不集中、強(qiáng)迫、攻擊等。因此，抽動(dòng)障礙屬于身心疾病范疇，可從“形志一體觀”出發(fā)，以“形志失和”來(lái)探討本病特點(diǎn)。

2.1 木、火之形常有余，生風(fēng)攜火志易極

小兒五臟之中，心、肝常有余。外感六淫、貪食炙煿厚味、五志過(guò)極等病因皆能動(dòng)風(fēng)、化火。木因風(fēng)動(dòng)，肝風(fēng)上擾，形多有余，其抽動(dòng)之狀多頻繁而剛勁有力。因風(fēng)入目，頻繁眨眼常為首發(fā)癥狀。眩暈?zāi)砍?，脅下脹滿，舌紅苔黃，脈弦是木形有余之象。形盛志極，木志失和，或氣滯而郁，可見郁怒不舒，嘆氣頻頻。怒則氣上，故可見急躁易怒，有攻擊行為。

心因火炎，子病及母，君相火旺，可致心形有余，其抽動(dòng)之狀為頻繁有力，吐舌弄舌，面赤唇紅，小便短赤。形盛志極，心神妄動(dòng)，可見多言多動(dòng)，嬉笑不休，多夢(mèng)夜驚，甚至狂妄、穢語(yǔ)。而過(guò)喜傷神氣易緩，可見注意力不集中，心神不寧。

2.2 水、土之形常不足，久病反復(fù)志不堅(jiān)

小兒脾常不足，腎常虛，可因先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，導(dǎo)致脾、腎損傷。脾運(yùn)不健，日久形虛，脾虛肝逆，土虛木乘，其抽動(dòng)之狀為撅嘴張口，手足徐動(dòng)，時(shí)發(fā)時(shí)止，時(shí)輕時(shí)重。面黃神倦，食欲不振，大便溏，舌淡苔白，脈沉緩，皆為土形不足之象。土形不養(yǎng)其志，脾志失和，氣結(jié)氣滯，則可見多愁善感，焦慮、抑郁，精神倦怠。此外，土形不足易生痰，肝風(fēng)攜痰上擾走竄，在肺則痰鳴有聲，在脾則形體虛胖、舌苔厚膩，在心則痰迷心竅、心神不和。

至于腎臟損傷，水不涵木，腎形不足之動(dòng)風(fēng)抽動(dòng)，病程較長(zhǎng)，反復(fù)難愈?；蛴刑シA不足史，或有生長(zhǎng)發(fā)育不良，可見潮熱盜汗，口燥咽干，舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)數(shù)之象。腎主藏精，形不養(yǎng)志，腎志不和，患兒多懼易驚，心神不寧，甚至記憶力減退、意志力減弱。

2.3 金實(shí)則鳴失承制，氣斂氣消志難平

小兒肺臟嬌嫩，易受邪侵，邪氣盛則實(shí)，肺金形傷，失于承制，肝木生風(fēng)。此類型的抽動(dòng)常因外風(fēng)引動(dòng)，其狀以喉中吭吭有聲、清嗓、吸鼻、干咳等發(fā)聲性抽動(dòng)多見。金實(shí)形傷，氣機(jī)過(guò)于收斂，情志悲憂，可見內(nèi)向、自卑，社會(huì)退縮等心理行為。

3 從“調(diào)和形志”治兒童抽動(dòng)障礙

從“形志一體觀”辨治抽動(dòng)障礙時(shí)，當(dāng)遵循調(diào)形志、和五臟。形不和者，盛者瀉之，虛者補(bǔ)之；志不調(diào)者，辨五志之極，調(diào)和其志，使臟和氣暢，形志統(tǒng)一。

3.1 平肝息風(fēng)，柔肝暢志法

用于肝形有余，肝志過(guò)極者。調(diào)肝形可予天麻、鉤藤清肝平肝，熄風(fēng)止痙，石決明涼肝鎮(zhèn)肝，潛陽(yáng)平肝，梔子、黃芩降火清肝。眨眼頻繁，加菊花、密蒙花、決明子；頭面頸項(xiàng)抽動(dòng)，加葛根、蔓荊子。柔肝暢志常以柴胡、芍藥相配。柴胡入肝、膽而調(diào)氣機(jī)，解肝郁而暢肝志；白芍滋養(yǎng)肝陰，柔肝緩急而養(yǎng)肝志。若煩躁易怒明顯，具有攻擊行為者，可加龍骨、牡蠣、珍珠母平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)肝調(diào)志。

3.2 清心瀉火，寧神調(diào)志法

用于心形有余，心志過(guò)極者。調(diào)心形可予黃連、炒梔子清心瀉火，生地滋陰清熱，助以鉤藤平抑肝陽(yáng)，息風(fēng)止痙，心肝并調(diào)；寧心調(diào)志常配郁金，入心、肝二經(jīng)，芳香宣達(dá)，清心除煩，又能行氣解郁。若兼見吐舌弄舌，則加連翹；心神不寧，注意力不集中者，可加遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神調(diào)心志；心中煩擾，夢(mèng)多夜驚者，加淡竹葉、燈心草清心安神以調(diào)志；狂妄、穢語(yǔ)不休者，可予入心、肝二經(jīng)之琥珀重鎮(zhèn)安神以調(diào)志。痰火擾心亂神者，可合用黃連溫膽湯。

3.3 扶土抑木，開郁調(diào)志法

用于脾形不足，脾志失和者。調(diào)脾形可予黨參、白術(shù)、茯苓健脾助運(yùn)，半夏、陳皮燥濕理氣化痰，助以天麻平肝息風(fēng)；開郁調(diào)志常配石菖蒲，芳香走竄，能開達(dá)郁結(jié)之氣，又能健脾和胃，豁痰開竅，安神益智。兼見撅嘴張口，手足徐動(dòng)者加防風(fēng)、伸筋草。

3.4 佐金平木，宣降調(diào)志法

用于肺形有余，肺志失和者。調(diào)肺形可予桑葉、菊花疏風(fēng)宣肺，清肝平肝，桑白皮瀉肺清熱，薄荷、連翹清熱透邪；宣降調(diào)志常以麻黃、杏仁相配，麻黃善宣肺氣，開達(dá)玄府，杏仁苦降，降氣平喘。二藥相配，宣降相因，氣機(jī)宣達(dá)，使肺之宣發(fā)、肅降功能正常，則肺志正常。兼見口燥咽干，清嗓清喉，可加西青果、木蝴蝶。

3.5 滋水涵木，益腎強(qiáng)志法

用于腎形不足，腎志失和者。調(diào)腎形可予六味地黃丸化裁養(yǎng)陰息風(fēng)。方中地黃滋腎益陰、填精聰智，山茱萸補(bǔ)腎益肝，山藥健脾補(bǔ)益，茯苓健脾滲濕，澤瀉利濕泄?jié)?，丹皮清瀉肝火。腎精不足，記憶力減退，意志力減弱者，可予蓮子、芡實(shí)益精補(bǔ)腎以強(qiáng)志；多懼易驚，心神不寧者，可予磁石，質(zhì)重沉降，且益腎陰，鎮(zhèn)驚安神，以調(diào)腎志。

4 病案舉隅

患兒張某，男，5歲，2017-11-28一診。1 a來(lái)反復(fù)出現(xiàn)眨眼、撅嘴、聳肩、清嗓等癥狀，時(shí)輕時(shí)重，同時(shí)伴多動(dòng)，易激惹，有自傷行為。曾在其他醫(yī)院行腦電圖、顱腦CT、抗鏈球菌溶血素“O”，銅藍(lán)蛋白等檢查皆無(wú)明顯異常，診斷為“抽動(dòng)障礙”?；純和瑫r(shí)在兒童精神科門診進(jìn)行行為評(píng)估，提示可能存在“發(fā)育性行為問(wèn)題”。因患兒家長(zhǎng)拒絕使用氟哌定醇等西藥，遂求診中醫(yī)。他醫(yī)曾用“天麻鉤藤飲”等中藥方劑治療，效果欠佳，癥狀反復(fù)。2周前患兒隨家長(zhǎng)觀看動(dòng)作片后，抽動(dòng)加重，發(fā)作頻繁，擠眉弄眼，喉中偶發(fā)怪聲，做事容易放棄，稍微批評(píng)則易怒毀物，夜臥不寧，夜啼驚叫，食納不佳，手足心熱，多汗，二便尚調(diào)?；純撼錾詠?lái)生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，身高、體重皆低于同年齡同性別2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。既往有2次驚厥病史?；純荷囿w瘦小，質(zhì)紅苔薄，脈沉。耶魯綜合抽動(dòng)量表評(píng)分為49分。臨床診斷為“抽動(dòng)障礙”，證屬水不涵木。方以六味地黃丸化裁：熟地黃8 g，山藥8 g，山茱萸8 g，澤瀉5 g，茯苓8 g，牡丹皮5 g，知母 8 g，黃柏3 g，磁石8 g、白芍8 g，生龍骨10 g，生牡蠣10 g，鉤藤8 g，全蝎3 g。配方顆粒，1劑/d，分兩次溫服。同時(shí)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的健康宣教，特別強(qiáng)調(diào)創(chuàng)造和諧寬松的家庭環(huán)境，跟患兒耐心溝通，鼓勵(lì)多思考，發(fā)揮長(zhǎng)處，增強(qiáng)自信心。五音調(diào)護(hù)予《漢宮秋月》《二泉映月》等羽調(diào)音樂(lè)。飲食調(diào)護(hù)忌辛辣香燥油膩，推薦“紅杞子雞”“麥冬芹筍”等食譜。治療調(diào)護(hù)4周，抽動(dòng)頻率及程度有所降低，情緒行為問(wèn)題改善明顯，睡眠相對(duì)安穩(wěn)，情緒有所控制。在家長(zhǎng)鼓勵(lì)下患兒日常生活能力不斷得到提高，耶魯綜合抽動(dòng)量表評(píng)分降為16分，遂停藥，僅予五音、五味調(diào)護(hù)干預(yù)。至12周末隨訪，患兒病情趨于穩(wěn)定，耶魯綜合抽動(dòng)量表評(píng)分為6分。

按：本案患兒軀體抽動(dòng)反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，又合并情緒問(wèn)題。病程中有明顯的情志誘發(fā)因素，結(jié)合患兒生長(zhǎng)發(fā)育不良病史，以及手足心熱，多汗，夜臥不寧，舌體瘦小質(zhì)紅，考慮腎形不足，腎志失和，是虛實(shí)夾雜，水不涵木之證。故治以滋水涵木，益腎強(qiáng)志，并輔以息風(fēng)，以形志并調(diào)為法。治療上除用六味地黃丸化裁口服外，亦強(qiáng)調(diào)日常調(diào)護(hù)。根據(jù)五音為媒，以調(diào)五志，五味為養(yǎng)，以養(yǎng)其形的調(diào)護(hù)原則，本案以羽調(diào)音樂(lè)之深沉穩(wěn)重，如水濡潤(rùn)，滋養(yǎng)腎陰，調(diào)腎強(qiáng)志。以五味之滋養(yǎng)，補(bǔ)養(yǎng)腎形，使水涵而木潤(rùn)。

5 結(jié)語(yǔ)

抽動(dòng)障礙作為一種身心疾病，在治療上越來(lái)越強(qiáng)調(diào)身心并治。在“形志一體觀”的指導(dǎo)下，“形志失和”為其基本病理，病機(jī)特點(diǎn)主要有木、火之形常有余，生風(fēng)攜火志易極，水、土之形常不足，久病反復(fù)志不堅(jiān)，以及金實(shí)則鳴失承制，氣斂氣消志難平。治療當(dāng)遵循身心同治，形志并調(diào)的原則，使臟和氣暢，形志統(tǒng)一。