黃小英，岳仁宋

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

據(jù)全球糖尿病聯(lián)盟 (International Diabetes Federation，IDF) 2019年第九版全球糖尿病地圖顯示，全球約有4.63億的糖尿病 (Diabetes Mellitus，DM) 患者，2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus,T2DM)約占其中的90%[1]。T2DM易發(fā)生多種并發(fā)癥，其中糖尿病胃輕癱 (Diabetic Gastroparesis,DGP)較常見，約5%～12%的T2DM患者可出現(xiàn)DGP[2]。DGP是一種慢性胃腸道并發(fā)癥，臨床癥狀以腹脹、早飽、惡心、嘔吐、不時(shí)腹痛等為主[3]。但其發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無行之有效的治療手段。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DGP當(dāng)屬“消渴痞病”[4]，可參“內(nèi)傷伏邪”理論論治。岳仁宋認(rèn)為DGP病機(jī)當(dāng)為“伏邪內(nèi)擾，胃強(qiáng)脾弱，升降失調(diào)”，治療以半夏瀉心湯助脾運(yùn)毒、化濁祛邪入手，驅(qū)逐伏邪，調(diào)理脾胃升降，收效顯著?，F(xiàn)探討如下。

1 “內(nèi)傷伏邪”理論溯源

伏邪思想源于《素問·陰陽應(yīng)象大論》“冬傷于寒，春必病溫”，經(jīng)后世醫(yī)家完善總結(jié)，清朝劉吉人首次闡釋“伏邪”概念，在其《伏邪新書》記載“感六淫而不即病，過后方發(fā)者總謂之曰伏邪。”然隨著伏邪理論的不斷發(fā)展，伏邪并未拘于外感，《中醫(yī)大辭典》定義伏邪為一切伏而后發(fā)的邪氣，包括外感六淫，雜氣，內(nèi)生伏氣如痰濁、瘀血、內(nèi)毒等，這就為內(nèi)傷病的伏邪理論提供了支撐。伏邪發(fā)病則如柳寶詒《溫?zé)岱暝础匪裕骸靶胺訇?，隨氣而動，流行于諸經(jīng)，或乘經(jīng)氣之虛而發(fā)，或挾新感之邪而發(fā)”，不外趁虛或挾新感之邪而發(fā)?？偠灾瑑?nèi)傷伏邪其根本在于體內(nèi)隱匿潛藏一定的伏邪，該邪氣在機(jī)體正氣尚旺之時(shí)不會發(fā)病，得體虛、感邪或情志、飲食、勞逸等誘導(dǎo)因素則發(fā)，故又被稱為“逾時(shí)而發(fā)”之邪[5]。

2 “內(nèi)傷伏邪”致糖尿病胃輕癱有“生、伏、發(fā)”三個(gè)階段

內(nèi)傷伏邪致病當(dāng)有生、伏、發(fā)三個(gè)階段，內(nèi)生伏邪，潛藏伏匿，發(fā)則致病[6]。DGP之伏邪何以生？DGP屬消渴痞病，消渴患者素體肥胖，嗜食肥甘厚味，喜靜而少動，所食不得正化，生膏濁邪氣壅盛于體內(nèi)，盤踞于中焦；消渴患者喜飲水，脾虛而水濕不化，又有陰虛燥熱邪氣熏灼[7]，煎灼津液，煉液成痰，痰濁伏匿臟腑；消渴病存在高血糖的持續(xù)狀態(tài)或血糖劇烈波動情況，成為瘀毒之邪，使氣機(jī)宣通受阻，津液輸布不暢?？梢奃GP之內(nèi)傷伏邪有膏濁、痰濁、瘀毒三類?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，DGP發(fā)病有一個(gè)相當(dāng)漫長的過程，一般DGP患者DM病史多超過10年[3]，此則為內(nèi)傷伏邪內(nèi)生潛伏的階段。然伏邪如何致DGP？消渴病本傷及脾胃，又有三類伏邪盤踞，久病脾胃俞加虛損，伏邪趁脾胃虛損之時(shí)則發(fā)，膏、痰、瘀邪發(fā)則易襲中焦脾胃，胃受納腐熟之功受損，脾不能為胃行其精氣，升降失司則發(fā)為消渴痞病。故內(nèi)傷伏邪隱匿為消渴痞病的發(fā)病核心。

3 糖尿病胃輕癱之伏邪致病因素

3.1 膏濁之邪

膏源于飲食，是指飲食中稠厚者如高脂、高熱、高糖的部分，攝入之膏，化生精微入血脈、養(yǎng)臟腑，以維持人體之正常生理活動[8]。然糖尿病患者,嗜肥甘厚味，常過食膏也。又《素問·奇病論》有云：“……此五氣之溢也”，食肥甘厚味之膏過多，體內(nèi)五谷之氣過盛溢，則血脈之精蓄積堆砌、蘊(yùn)郁膠結(jié)而成濁，即所謂“膏濁”[9]。臨床上可見過食高粱厚味之人體檢血脂、尿酸偏高，或形體肥胖而機(jī)體多無不適，也無明顯臨床癥狀，此時(shí)可理解為膏濁之邪伏匿的狀態(tài)。膏濁伏于體內(nèi)，平素則影響精微輸布，使機(jī)體呈清濁不調(diào)之態(tài)，待感六淫邪氣，或情志、勞倦等因素，或久病耗損機(jī)體虛損時(shí)，則伏邪誘發(fā)而生病變?！吨嗅t(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精文》曰:“凡膏油皆脾所生物，……脾氣足則內(nèi)生膏油,透于外則生肥肉。” 可見膏源于飲食，賴脾胃運(yùn)化而化生，膏濁伏邪致病亦多傷脾胃，清氣不升，濁氣上犯，則見惡心、嘔吐之癥。

3.2 伏痰之邪

T2DM患者喜飲水，水為陰，過飲則內(nèi)潰脾土，不得運(yùn)化排泄，壅滯于體內(nèi)。水飲久釀成濕，濕邪久郁而成痰。消渴發(fā)病本有陰虛燥熱,燥熱又易煎灼津液，煉液成痰。水濕互作，供致痰之源，燥熱為輔，煎灼水濕津液成痰，循環(huán)往復(fù)，則成痰濕熱夾雜之痰邪。綜上，伏痰之邪，源于過度之飲。痰邪早期伏匿于機(jī)體各處，不得致病，消渴日久則脾胃虛損，潛藏之伏痰則得機(jī)，趁虛始發(fā)。也可因長期生活壓力過大，憂思傷脾，或感外邪等誘發(fā)伏邪?！妒?jì)總錄·消渴腹脹》云：“消渴飲水過度，內(nèi)潰脾土，土不制水，……水為陰，腹者至陰之所居，是以水飲之證，先見于腹?jié)M”，又有《證治匯補(bǔ)·痞滿》“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧，濁氣夾痰，不能運(yùn)化為患”，可見水飲成伏痰致病，阻滯中焦脾胃，脾胃受虧，運(yùn)化失司，則中焦痞塞，而見腹?jié)M、早飽之癥。

3.3 瘀毒之邪

T2DM患者血、尿葡萄糖高于正常水平，高血糖狀態(tài)長期不得緩解，“糖”阻經(jīng)脈，釀生濁毒，即所謂“糖毒”[10-11]?！疤嵌尽辈谎蓝笥谘}之中，阻滯血液正常流通運(yùn)行，增加血液黏稠度，使脈道不利，血液凝滯而成瘀。瘀與糖毒共處血脈之中，運(yùn)化通利失常，而為膠結(jié)之態(tài)，則成“瘀毒”之邪。瘀毒伏匿于血脈，初期邪不甚時(shí)，隨血液伏匿游走于五臟六腑，不得致病，久而瘀毒聚集邪盛，又有脾胃虛損，則旺盛之伏邪趁虛作用于脾胃，阻滯血液則脾胃之血脈不通，“不通則痛”，脾胃失去血液濡養(yǎng)則不榮，“不榮則痛”，故可見腹痛之癥。

4 “伏邪內(nèi)擾，胃強(qiáng)脾弱，升降失調(diào)”為糖尿病胃輕癱核心病機(jī)

張錫純有言：“消渴一證，古有上、中、下之分，皆起于中焦而及于上下也。”可見消渴主責(zé)中焦脾胃。消渴早期可見胃強(qiáng)消谷[12]之喜飲水、嗜肥甘，致痰邪、膏濁內(nèi)盛，糖毒致瘀，三邪伏匿，日久則內(nèi)耗脾胃之氣。消渴日久則脾弱，飲食水谷不得運(yùn)化，精微郁結(jié)于中焦，精郁則胃熱盛，食欲越亢、口渴甚。水谷入于胃，經(jīng)脾氣布散，本當(dāng)緩解饑渴，然脾本已虛而運(yùn)不足，“飲食自倍，腸胃乃傷”，故伴隨增強(qiáng)之食欲而來的過食更傷脾運(yùn)，胃強(qiáng)脾弱反復(fù)糾結(jié)，短期雖胃火盛，然長期致病，則脾胃皆虛，胃虛不得腐熟飲食水谷，脾虛則“不為胃行其精氣”，脾胃升降失調(diào)，而成消渴痞病。其病機(jī)可以“伏邪內(nèi)擾、胃強(qiáng)脾弱、升降失調(diào)”概之。

5 從“內(nèi)傷伏邪”論糖尿病胃輕癱的治療

5.1 助脾運(yùn)毒，化濁祛邪為治療大法

正因糖尿病胃輕癱發(fā)病為“伏邪內(nèi)擾，胃強(qiáng)脾弱，升降失調(diào)”，致使水谷之津液精微不得布散，阻滯中焦而成痞，故其治療上既當(dāng)補(bǔ)脾助脾又當(dāng)驅(qū)逐伏邪，以助脾運(yùn)毒攝邪，散精祛濁為治療大法。一者助脾運(yùn)毒,《素問·臟氣法時(shí)論》云:“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之?！笨梢娭?dāng)用甘味藥，甘緩之，不僅緩機(jī)體伏匿之虛損狀態(tài)，甘亦補(bǔ)之，補(bǔ)虛弱之脾氣，氣者，升降之機(jī)也，脾氣得補(bǔ)，脾運(yùn)恢復(fù)，則升降流通之力得以推動盤踞壅滯之痰、膏、瘀之邪，使閉阻之樞機(jī)得調(diào)；二者散精祛濁，散精即助脾運(yùn)化升清，使飲食水谷之精微，得以循常道而不得變生伏邪隱匿，當(dāng)用辛散之辛溫藥；祛邪即助胃通降泄?jié)幔o痰、膏、瘀之伏邪以出路，當(dāng)用降泄之苦味藥。

5.2 半夏瀉心湯為主方

岳仁宋教授通過長期臨床實(shí)踐提出，半夏瀉心湯以甘、辛、苦三味同調(diào)，可助脾運(yùn)毒，散精祛邪，當(dāng)以其為主方治療糖尿病胃輕癱。半夏瀉心湯為《傷寒論》名方，由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、大棗、甘草七藥組成，可分為甘補(bǔ)之參棗草組，辛開之姜夏組，苦降之芩連組[13]?！疤撜弋?dāng)補(bǔ)”，人參、甘草、大棗三味，甘以補(bǔ)脾氣之虛，補(bǔ)DGP伏匿之虛損。甘又助脾氣之運(yùn)，一方面助脾運(yùn)毒，助脾氣攝邪，為驅(qū)逐伏邪提供基本動力，另一方面助“脾為胃行其精氣”之力，使精微得以循常道而為機(jī)體所用，防止伏邪再生。“微辛以宣通，微苦以清降”(葉天士《臨證指南醫(yī)案》)，方中干姜、半夏以其辛溫入脾胃經(jīng)，辛以宣通消散，散全身隱匿之伏邪，黃芩、黃連以其苦寒降逆清泄，泄雍滯逗留之伏邪；另一方面，辛苦配伍，以辛味升散上升之力助脾氣升清，以苦味清降之性輔胃之降濁，共湊調(diào)理脾胃氣機(jī)，協(xié)調(diào)升降之用。全方用于糖尿病胃輕癱，遵其胃強(qiáng)脾弱，升降失調(diào)而中焦痞塞之病機(jī)，以辛、甘、苦三味同調(diào)，既助脾運(yùn)毒，化濁祛邪，又從根本上調(diào)和脾胃[14]。

5.3 伏邪為患之不同，隨證加減以治之

《傷寒論》云：“知犯何逆，隨證治之”，治療DGP時(shí)，不僅當(dāng)予半夏瀉心湯健脾理氣化濁以健虛損脾胃之本，也當(dāng)據(jù)內(nèi)傷伏邪之不同，隨證加減而治伏邪之標(biāo)。其以痰邪為甚者，因痰質(zhì)地粘膩，不易祛除，當(dāng)予驅(qū)痰之藥直擊伏痰之邪。濕痰甚，則需燥濕化痰，予行氣驅(qū)痰除濕之品，如陳皮、茯苓等加減；痰熱顯，當(dāng)清熱化痰，予膽南星、瓜蔞、枳實(shí)等。其膏濁甚者，當(dāng)加清膏降濁之藥如山楂、紅曲、大黃等；其瘀毒重者，當(dāng)予活血化瘀行氣驅(qū)濁之味如川芎，紅花，丹參，陳皮等?？偠灾?dāng)辨證論治。

6 經(jīng)典醫(yī)案

患者梁某，女，67歲，四川成都人，2017-03-28就診于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院岳仁宋教授門診，以“腹脹食后尤甚，惡心欲嘔3月”為主訴，具體癥見：近3月，稍食即覺胃脘脹滿，食后尤甚，惡心欲吐，大便黏膩不凈，又時(shí)有腹瀉與便秘交替，口苦口渴，眠差以入睡困難為主，既往2型糖尿病病史10+a，偶檢測隨機(jī)血糖，波動在12～18 mmol/L，自訴平素喜食甜食、肥膩食物，不喜運(yùn)動，曾服用二甲雙胍、西格列汀等藥物控制血糖，但未堅(jiān)持長期規(guī)律服用，未使用胰島素，舌紅苔黃厚膩，脈濡數(shù)。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病性胃輕癱；中醫(yī)診斷：消渴痞病，屬胃強(qiáng)脾弱，痰濁濕熱阻滯證。法當(dāng)辛開苦降，助脾行氣驅(qū)痰散濁。處方以半夏瀉心湯合越鞠丸加減。具體處方如下：法半夏15 g，酒黃芩20 g，黃連20 g，干姜5 g，黨參15 g，大棗10 g，炙甘草10 g，四制香附20 g，酒川芎20 g，蒼術(shù)15 g，建曲30 g，梔子20 g，葛根30 g，合歡花30 g，決明子30 g，生山楂30 g，共7劑，1劑/d，水煎服。囑患者控制飲食，少食肥甘厚膩之品，輔以日常鍛煉。

2017-04-05，患者仍訴胃部脹滿，仍惡心但較前發(fā)作次數(shù)減少，大便基本成形，未再發(fā)腹瀉，余諸證皆有緩解，舌紅苔微黃膩，脈數(shù)。故仍以前方加減化裁。處方：法半夏15 g，酒黃芩20 g，黃連20 g，干姜5 g，黨參15 g，大棗10 g，炙甘草10 g，四制香附20 g，酒川芎20 g，蒼術(shù)15 g，建曲30 g，梔子30 g，生山楂30 g，7劑，用法同前。

2017-04-20，患者訴胃脘脹滿較前明顯緩解，惡心好轉(zhuǎn)，大小便皆可，舌淡紅苔薄黃。前方去香附、川芎后繼服。囑患者若服后無明顯不適，可繼服該方。后于5、6月隨訪患者，患者訴偶食過量后覺胃脘部不適，余未見特殊。

按語：患者患病期間未規(guī)律服用藥物，未使用胰島素等治療，機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)，又喜食甜食肥膩之品，釀生痰濁、瘀毒伏邪內(nèi)擾，患者糖尿病病史10+a，久病損傷，伏匿之邪氣作用于中焦脾胃，則導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，運(yùn)化失常，故可見腹部脹滿；脾不升清，胃不降濁故可見腹瀉與便秘交替；胃熱阻滯中焦，又脾虛不能運(yùn)化津液上呈，故見口苦口渴；舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)，皆為胃強(qiáng)脾弱之痰濕痰熱阻滯之象。故以半夏瀉心湯辛散助脾運(yùn)毒攝邪、苦泄散精化毒祛邪，補(bǔ)瀉兼施，共調(diào)脾胃氣機(jī)升降。因患者中焦痰濁明顯，故甘補(bǔ)之品用量與苦泄相當(dāng)，但又恐“甘令中滿”而加重痞塞，故加越鞠丸以助行氣驅(qū)痰解郁之功?；颊叻笃⑽笟鈾C(jī)得調(diào)，癥狀得解，后期以此方化裁鞏固病瘥。