汪義明，鄧劍雅

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/臨床醫(yī)學(xué)院,四川 成都 610075)

津血關(guān)系是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要內(nèi)容，二者皆屬陰分，是維持“陰平”的物質(zhì)與功能基礎(chǔ)。津血都出于中焦之精微，生理狀態(tài)下互為資助，對(duì)臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸起到營(yíng)壘作用。在受到內(nèi)外因素影響下，津血協(xié)調(diào)關(guān)系被打破，“陰平”不能維持，陰陽失和，化生疾病。仲景之說“血不利則為水”恰釋此理，津血不調(diào)即包括“血不利”和“水不利”兩端。二者互為因果，相互牽動(dòng)，同氣相合，交結(jié)為病，證候頗多，臨床應(yīng)用與研究?jī)r(jià)值較高。

1 古代研究

“血不利則為水”始見于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。”原文中以脈測(cè)證，指出少陽經(jīng)氣怫郁，三焦通行不暢，加之腎精虧虛是引起女子經(jīng)水不通的關(guān)鍵病機(jī)，津血同源，血行不暢則津停于內(nèi)，因血致水。足見仲景此理本意側(cè)重于腎精虧虛，化源不足，推動(dòng)無力，津血失和。書中當(dāng)歸芍藥散、大黃甘遂湯均合此理。后世歷代醫(yī)家論血者甚多，而鮮有以津血論之者，獨(dú)一二人論之深入，深溯津血病理因素之間的相互作用。

唐代孫思邈在《備急千金要方》中提出用丹參、鬼箭羽配合五苓散治療血病水腫，首創(chuàng)活血利水法，并對(duì)具有此效的中藥進(jìn)行描述。金元四大家豐富血?dú)獾膬?nèi)涵，但未實(shí)涉津血之理?！夺t(yī)學(xué)正傳》首提“血證”之名，進(jìn)一步明確陰陽對(duì)血的影響，仍未述津血病理之源。張景岳則歸血病于陽盛和氣虛兩面，同時(shí)也對(duì)痰飲水濕加以界定，但也未述及二者關(guān)系，僅于臟腑論陰陽而未提生理病理之要。實(shí)論此理者乃清代蜀中名醫(yī)唐容川，其在《血證論》中記述:“水病而累血,血病而兼水”“病血者,未嘗不病水,病水者,未嘗不病血”“瘀血化水,亦是血瘀而兼水也”。這些論述明顯將仲景的思想拓展，密切銜接津血病理關(guān)系，但言語太過絕對(duì)，將津血之理化為必然之機(jī)。然唐氏所論之堅(jiān)決也并非無端之談，其津血關(guān)系實(shí)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·邪客》：“營(yíng)氣者,泌其津液,注之于脈,化而為血。”《靈樞·癰疽》：“中焦出氣如霧,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈乃化而為血?！苯?jīng)典中詳述津與血的生成與轉(zhuǎn)化關(guān)系，二者同宗同源，在臟腑作用下互資互化，津血同源也是津血同病的生理基礎(chǔ)。

歷代醫(yī)家多著眼于臟腑或氣血論之，少有用津血關(guān)系闡津血同病者。雖有論之者僅可將之總結(jié)為瘀血可以導(dǎo)致水腫，瘀血多兼夾水腫，水氣與血病可相互為患。這些理論源于仲景之說，但拓展較少，局限于瘀和水的關(guān)系。這與理學(xué)的影響有關(guān)，部分醫(yī)家拋棄經(jīng)典而獨(dú)尊理學(xué)，無繼承焉有發(fā)展，自不能拓展視野。

2 現(xiàn)代運(yùn)用

近年來，津血理論研究與應(yīng)用廣泛，涉及臨床多種疾病，尤以傷科、婦科、癌癥為重點(diǎn)，相關(guān)方藥研究也逐漸深入，為臨床辨治疾病提供理論參考和案例借鑒。

2.1 臨床研究

“血不利則為水”理論臨床多視為治療瘀血致腫的妙法，尤以活血利水消腫為代表，各科效果俱佳。部分醫(yī)者將之用于積聚病證，瘀、水交結(jié)為患，結(jié)聚成形，活血?jiǎng)t脈絡(luò)通，消水則結(jié)聚散，也根源于此理。

2.1.1 骨科

因傷致瘀，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，津液外溢，津血交結(jié)，發(fā)而為病。肝主筋、腎主骨、脾主肌肉，因此損傷多影響此三臟，損傷多先發(fā)血脈郁滯之候甚則損傷筋骨，局部氣血不和自以“陰不和”為要，治療也應(yīng)重視營(yíng)血和津液。無論何種損傷都應(yīng)著眼于津血關(guān)系，有利于調(diào)暢局部氣血，改善損傷部位血供和全身癥狀。朱毅[1]認(rèn)為瘀阻水停的表現(xiàn)有青紫瘀斑,皮膚清亮,按之凹陷等水泛肌膚之癥。此類損傷參考“血不利則為水”之理，調(diào)陰分而暢氣機(jī)，津血并治可明顯提高療效。

2.1.2 婦科

女子以肝為先天，肝藏血，血為女子之本，女子也多因血為病?！督饏T要略》提出“女子之病，因虛，積冷，結(jié)氣”，闡明常見病理因素虛、寒、郁，這都是血病的前提。血虛和血瘀交結(jié)為患，加之津不內(nèi)守，水氣內(nèi)生，血病與水病互為影響，易郁而生熱，凝而成形。李華[2]等提出“血不利”在婦科病中可表現(xiàn)為血行不暢,胞脈阻滯,而為月經(jīng)不調(diào)、子宮內(nèi)膜異位癥等；或因血水互結(jié)形成子宮肌瘤、卵巢囊腫、多囊卵巢綜合征等?？梢娨蜓虏〉谋硐蟾鳟悾蜓⒅蔚乃枷霊?yīng)為核心指導(dǎo)，調(diào)血?jiǎng)t經(jīng)隧通利，行津則氣機(jī)順轉(zhuǎn)，陰和則陽安。

2.1.3 眼科

內(nèi)眼出血性疾病常與此理相合，尤以黃斑水腫為重點(diǎn)。黃斑疾病多責(zé)之于脾胃，脾不統(tǒng)血或濕熱郁遏中焦則眼底出血，津出脈外或氣不化津則水腫內(nèi)生，二者相合形成黃斑水腫。周世琴等[3]認(rèn)為目竅代謝旺盛與目脈易瘀易損的病理特點(diǎn)，是眼底“血不利”的病理基礎(chǔ)，從津血論治眼底血癥也正合其病理。孫虹等[4]運(yùn)用此法治療87例黃斑水腫患者，療效顯著可證。

2.1.4 癌癥

“血不利”和“水不利”交合日久就易郁而生變，癌癥病變多由臟腑虛損，邪毒內(nèi)聚引起，又常波及津血之分，引起水腫泛溢。倘若血與水交結(jié)日久，凝煉成結(jié)塊，就發(fā)為有形腫瘤。前后互為因果，血水為患可致腫結(jié)，腫結(jié)又會(huì)引發(fā)血水之患，導(dǎo)致病情纏綿。治療多應(yīng)扶正氣、祛瘀血、化水濕、通絡(luò)脈，以津、氣、血為病理核心，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順[5]。

2.2 方藥研究

基于“血不利則為水”理論相關(guān)性較高的中藥主要有益母草、牛膝、澤瀉、車前子、茯苓等，臨床常用活血而行水或者理氣行水而調(diào)血，屬津氣血并調(diào)代表。其中以淡滲分利之品較多，暢其水道而順轉(zhuǎn)氣機(jī)，氣津通暢則血有所歸，血行順暢，營(yíng)衛(wèi)之氣得以調(diào)津血而安五臟。也有和血調(diào)營(yíng)之藥，調(diào)血而行津順氣，使經(jīng)隧通利，神機(jī)順轉(zhuǎn)?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)[6]益母草可減輕心肌細(xì)胞缺血缺氧及再灌注引起的損傷，同時(shí)能提高大鼠腎小球?yàn)V過率,改善腎功能,減輕腎小管空泡變性及間質(zhì)纖維化等病理改變,有效改善環(huán)孢素A引起的大鼠腎功能損傷。當(dāng)歸芍藥散、大黃甘遂湯、桂枝茯苓丸是津血并治的常用方劑，共奏調(diào)陰分而達(dá)“陰平陽秘”之效。研究表明[7]此類方藥可以調(diào)節(jié)血脂代謝、清除自由基、抵抗炎癥反應(yīng)、保護(hù)心肌細(xì)胞、改善血流動(dòng)力學(xué)，尤其對(duì)血流和心臟病變改善效果好。藥理研究需進(jìn)一步明確不同方劑組分效用，確定藥物配比關(guān)系和最優(yōu)組合，讓中醫(yī)智慧針對(duì)性指導(dǎo)臨床各科疾病治療，整體觀思維與現(xiàn)代研究結(jié)合發(fā)揮新作用。

現(xiàn)代中醫(yī)研究多從唐容川所述入手，運(yùn)用活血利水法研究方藥和各科治療，局限性運(yùn)用“血不利則為水”之理，將視線放于瘀血和水腫兩端，少則論治腫結(jié)，幾乎未見拓展思維。研究者多尊師重古，視經(jīng)典如圭臬，將思路限制于固化思維，自無發(fā)展之機(jī)。吾輩當(dāng)深求其理，師古不泥古，傳承精華，守正創(chuàng)新方為治學(xué)之道。

3 理論拓展

“血不利則為水”高度概括津血病理一體觀，津血病變互相牽動(dòng)，相合為患。“血不利”應(yīng)包括血虛和血瘀兩方面，“水不利”涵蓋水飲和痰濕兩端，四方面病理因素互為牽掣，交結(jié)難分，可致經(jīng)隧不利，三焦不暢，玄府不通，虛實(shí)錯(cuò)雜；引起臟腑失和、神機(jī)不舒，大病乃生。

3.1 水飲出肺腎，痰濕源脾胃，津血同化源

“水不利”有水飲、痰濕之分，此兩者均乃水氣為患，與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。但同中存異，水飲乃水氣之清者，實(shí)乃津液一時(shí)停聚所致，可由陽氣蒸騰氣化發(fā)揮正常功用；痰濕乃水氣之濁者，原為水谷精微呆滯而成，其性穢濁難解，生理之性已消。究其根本，多為二者來源有異，臟腑功能失常相差。

水飲多由肺腎的功能異常產(chǎn)生，肺為水之上源，乃宣降之樞，宣發(fā)與肅降功能失調(diào)，脾所散之精氣無力轉(zhuǎn)輸周身，聚而成水，多現(xiàn)于上半身。腎為陰陽之宅，命門之火猶如釜底之薪，化氣而榮潤(rùn)全身，營(yíng)壘百骸。下焦之火無力蒸騰津液，水氣則停聚于下，轉(zhuǎn)為水飲之邪。肺與腎乃金水之臟，母子共生，又同司津液之轉(zhuǎn)輸，生理上相互支持，病理同是水飲之源。

脾胃居中焦，治中央而長(zhǎng)四臟，脾胃安和則后天有源。倘若脾胃運(yùn)化之力不足，水反為濕，濕滯內(nèi)生，痰濕就源于此。痰濕本源是水谷精微，若其轉(zhuǎn)輸正常，脾散精他臟，互相長(zhǎng)養(yǎng)；而今停聚中焦，精微就化為痰濕，可上蒙下流，禍及三焦。

津與血都是人體重要精微，同屬陰分起到營(yíng)壘作用?！盃I(yíng)”則五臟六腑、經(jīng)絡(luò)骨節(jié)、四肢百骸得到充養(yǎng)，動(dòng)力有源?！皦尽眲t臟腑、經(jīng)絡(luò)、三焦、玄府、腠理構(gòu)象得以維持，為功能發(fā)揮提供結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。津血又同出于中焦，乃水谷之氣所化，津液在營(yíng)氣作用下，奉心化赤可共化為血，血也可分而成津。津血同化源，生理互資互化，共營(yíng)周身，倘一方失和，必互為牽涉，致津血同病。

3.2 血虛陽無所附，臟腑無力

血虛是“血不利”虛象的表現(xiàn)，仲景原文實(shí)有此意，謂之“少陰脈細(xì)”，即指腎精虧虛，化源不足，無血可下。《靈樞·天年》提出“以母為基,以父為楯”，此理為氣血理論提供基礎(chǔ)。血為陰，氣為陽，氣要依托于血方可運(yùn)行周身，發(fā)揮陽動(dòng)的功能，謂之“陰先動(dòng)，陽后隨”。若化源不足、損傷失血或瘀不去新難生導(dǎo)致血虛，血虛則陽無所附，陽氣功能異常。一方面，氣不攝津，津液出于脈外聚而為病；另一方面，臟腑推動(dòng)轉(zhuǎn)輸之力不足，陽不化氣，火不消水，導(dǎo)致津液不消，清濁難分，水飲痰濕內(nèi)聚，水氣成病，實(shí)乃陰陽同患，因虛致實(shí)之候。

3.3 血瘀經(jīng)隧不暢，形乃大傷

經(jīng)隧通利是精微流轉(zhuǎn)的重要前提，稍有怫郁病從中生，《素問·靈蘭秘典論》謂之“使道閉塞而不通，形乃大傷”。人體在內(nèi)外因作用下，導(dǎo)致血脈郁滯，引起血瘀，血瘀又加重經(jīng)隧不暢，形成惡性循環(huán)。津液是血液的組分，血瘀則津停，津停不循常道，流于脈外，發(fā)為水氣病，輕則局部腫脹，重則波及全身，甚現(xiàn)危候。外傷引起血行異?？芍旅}道破損，津液隨離經(jīng)之血而出，津聚局部，或流注周身。血瘀又會(huì)引起“陰平”難安，陰不平則陽難秘，臟腑功能失調(diào)，津液代謝自會(huì)受擾。經(jīng)隧不暢，陽氣不攝，肺腎不化，脾胃不運(yùn)，四者相合，水氣內(nèi)停。血瘀還可造成血虛，營(yíng)血虛滯則虛實(shí)同患，多種因素并存，病證繁雜難解。

3.4 調(diào)血行津法

津和血在生理和病理上都有密切相關(guān)性，主導(dǎo)和影響人體陰分，臨床治療應(yīng)著重關(guān)注二者，尤以“血不利”和“水不利”為要，臨床不僅局限于瘀血和水腫，可見瘀血、血虛、水飲、痰濕等證，治宜調(diào)血行津之法。調(diào)血?jiǎng)t脈絡(luò)得養(yǎng)，經(jīng)隧得通，津血通暢；行津則水氣自消，津液得復(fù)，濁氣難留，氣機(jī)得展；虛實(shí)兼顧則氣血充沛，五臟安和；多法并舉共奏暢達(dá)津血，協(xié)調(diào)生機(jī)之效。凡病機(jī)符合津血同病者，都應(yīng)順此法而治，從生理和病理關(guān)系入手，兼顧整體性和動(dòng)態(tài)觀，實(shí)為治療“陰不平”之妙法。此法用于津血之病，調(diào)和陰分之不和，共奏“陰平陽秘”之功。調(diào)血行津法實(shí)乃仲景此論之要旨，從生理整體觀辨治疾病才是中醫(yī)學(xué)的精髓，臨床以四物湯合小柴胡湯為代表，可根據(jù)津血偏頗調(diào)整組方思路。

4 結(jié)語

“血不利則為水”是醫(yī)圣提出的經(jīng)典理論，當(dāng)代可用作各科津血同病的指導(dǎo)，其核心實(shí)為調(diào)“陰不平”之法。古今醫(yī)家多局限于瘀血和水腫的關(guān)系，少有開拓性闡發(fā)，而此理實(shí)為津血辨治通法，適用于津血同病之證，并可將治未病融于其中?，F(xiàn)代研究應(yīng)將病理相關(guān)性疾病歸類，采用脈絡(luò)式研究，為津血同病之證提供依據(jù)。方藥研究應(yīng)判定不同藥組的臨床效用價(jià)值，篩選不同梯隊(duì)的臨床用藥，為方劑研究開拓思路，提供臨床參考。經(jīng)典流傳千載，乃中醫(yī)之根，其中奧妙無窮，必根于經(jīng)典方可獲取妙法，同時(shí)用現(xiàn)代視角和方法深究古人之理才能傳承創(chuàng)新，推動(dòng)中醫(yī)藥研究發(fā)展。