張容 李燕

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

左心室室壁瘤（Left ventricular aneurysm,LVA）是急性心肌梗死的常見并發(fā)癥，指心臟節(jié)段性室壁矛盾運(yùn)動(dòng)，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，停止甚至發(fā)生反向運(yùn)動(dòng)從而導(dǎo)致心室射血分?jǐn)?shù)降低的區(qū)域，其形成會(huì)破壞心室結(jié)構(gòu)，使心臟收縮及舒張受限，心肌梗死患者的預(yù)后惡化，增加心絞痛、惡性心律失常和栓塞等影響預(yù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，甚至導(dǎo)致死亡[1]。LVA在急性心肌梗死患者的發(fā)生率為10%～38%,其形成主要與局部心肌組織壞死、變薄，導(dǎo)致局部心肌收縮力減弱，心肌重構(gòu)有關(guān)。急性心肌梗死根據(jù)診療方案不同分為非ST段抬高型心肌梗死與ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）,STEMI患者并發(fā)LVA可導(dǎo)致心功能惡化，誘發(fā)室性心率失常和形成附壁血栓，增加患者心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。我院為2例STEMI患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）術(shù)后LVA形成行經(jīng)皮左心室室壁瘤封堵術(shù)，造影顯示室壁瘤隔離效果良好。現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組2例患者，均為男性，年齡分別是50歲和52歲。均因急性心肌梗死，PCI術(shù)后2年，為進(jìn)一步治療收入我院。第1例患者于2020年9月22日入院，患者無胸悶癥狀，心臟彩超示左心室擴(kuò)大，LV 5.9 cm，EF值34%，左心室心尖局部可見4.8 cm×2.7 cm瘤樣膨出；第2例患者于2020年10月27日入院，患者有胸悶癥狀，心臟彩超示左心室擴(kuò)大，LV 7.0 cm，EF值30%，左心室心尖局部可見5.1 cm×2.8 cm瘤樣膨出。2例患者皆左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，心尖圓鈍，室壁變薄，左心室收縮功能減低，可見矛盾運(yùn)動(dòng)，其內(nèi)未見明顯血栓回聲附壁。2例患者在局麻下成功行左心室造影+經(jīng)皮左心室室壁瘤封堵術(shù)，造影顯示室壁瘤隔離效果良好，于術(shù)后第4天出院。

1.2 手術(shù)方法及效果 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻。經(jīng)皮行右橈動(dòng)脈穿刺置鞘，應(yīng)用微穿刺針行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置8F鞘管，并用兩把ProGlide血管縫合器預(yù)縫合；由右橈動(dòng)脈置入pigtail導(dǎo)管至左心室，并置入0.035 superstiff導(dǎo)絲，交換18F鞘管，并成功置入輸送系統(tǒng)至左心室，置入PVR-85s HeartechR左心室封堵系統(tǒng)，造影定位下釋放，復(fù)查造影顯示室壁瘤隔離效果良好，左心室封堵器系統(tǒng)植入成功，無殘余漏和心包積液等并發(fā)癥發(fā)生，遂成功撤出系統(tǒng)；保留橈動(dòng)脈鞘管，股動(dòng)脈縫合器完成右股動(dòng)脈創(chuàng)口縫合，降主動(dòng)脈造影顯示股動(dòng)脈無滲血，并加壓包扎止血。術(shù)畢，轉(zhuǎn)CCU持續(xù)監(jiān)護(hù)治療24小時(shí)。術(shù)后右股動(dòng)脈傷口沙袋壓迫8小時(shí),制動(dòng)24小時(shí)，術(shù)后復(fù)查床旁彩超無心包積液與心包填塞、無殘余漏和封堵傘脫落等。術(shù)后4天出院并指導(dǎo)遵醫(yī)囑執(zhí)行心臟康復(fù)處方。術(shù)后1個(gè)月隨訪，復(fù)查心臟超聲封堵器位置正常，未見心包積液，左心室前間隔、左心室前壁及心尖部室壁運(yùn)動(dòng)幅度明顯減低，未見穿隔分流信號(hào)，余室壁運(yùn)動(dòng)幅度尚可,心腔造影見心尖封堵器位置正常，可見造影劑經(jīng)封堵器進(jìn)入原始壁瘤內(nèi)，未見明顯充盈缺損。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1天導(dǎo)管室護(hù)士訪視患者，仔細(xì)查看患者的檢驗(yàn)報(bào)告、心電圖和心臟彩超等檢查結(jié)果，耐心向患者和家屬介紹導(dǎo)管室環(huán)境，手術(shù)麻醉的方法和注意事項(xiàng)?；颊呋技毙孕募」Ｋ?年余，長(zhǎng)期服藥仍有氣短等癥狀，對(duì)封堵手術(shù)改善癥狀期望值較高。護(hù)士向患者解釋冠心病仍需終生服藥，且室壁瘤封堵術(shù)后心功能的改善需要一個(gè)過程，術(shù)后也需要保持積極良好的心態(tài)等，減輕患者和家屬的焦慮和緊張心理。術(shù)前晚病房護(hù)士告知患者晚上10點(diǎn)后禁食，零點(diǎn)后禁水。第1例患者夜間可安靜入睡，第2例患者夜間緊張難以入眠，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1 mg口服后入睡。

2.1.2 皮膚護(hù)理 術(shù)前1天備皮，備皮區(qū)域主要是會(huì)陰部和右前臂毛發(fā)，并檢查身體皮膚有無破損，囑患者術(shù)前晚沐浴，換寬松干凈的病員服。

2.1.3 導(dǎo)管室準(zhǔn)備 手術(shù)當(dāng)日早晨導(dǎo)管室常規(guī)衛(wèi)生清潔后打開臭氧機(jī)進(jìn)行空氣消毒，調(diào)節(jié)好室內(nèi)的溫濕度，保持室內(nèi)環(huán)境整潔和溫濕度適宜。準(zhǔn)備橈動(dòng)脈大孔包和器械包，準(zhǔn)備手術(shù)耗材，根據(jù)CT結(jié)果準(zhǔn)備合適的封堵器、輸送系統(tǒng)、導(dǎo)引鞘管等。檢測(cè)除顫儀和麻醉機(jī)是否自檢通過，檢查監(jiān)護(hù)儀、主動(dòng)脈反搏球囊儀、臨時(shí)起搏器等設(shè)備是否正常并保持備用狀態(tài)。抽取多巴胺、利多卡因、阿托品、地塞米松、肝素等藥物，做好藥品標(biāo)識(shí)，注明配藥時(shí)間和藥品劑量，準(zhǔn)備1支魚精蛋白備用，抽取腎上腺素、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、654-2等麻醉急救藥，取瑞芬太尼、右美托嘧啶、依托米脂、力月西等藥物備用，準(zhǔn)備碘美普爾造影劑200 mL。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合

2.2.1 安全護(hù)理 患者進(jìn)入導(dǎo)管室核對(duì)患者信息，協(xié)助患者平挪到手術(shù)床，脫掉衣服蓋毛毯保暖，連接心電監(jiān)護(hù)和指脈氧，貼體外除顫電極板連接除顫儀，取約束帶環(huán)繞固定患者的雙臂。

2.2.2 管道護(hù)理 患者平臥于手術(shù)床上后給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2～4 L/min,固定好鼻導(dǎo)管的位置，防止術(shù)中操作DSA機(jī)器鼻氧管被纏繞。檢查患者靜脈留置針的位置，留置針的型號(hào)至少大于20G，檢查外周輸液管路是否通暢，輸液固定是否牢固，去除輸液管路的連接針頭和肝素帽，連接3個(gè)三通開關(guān)與留置針直接連接，按醫(yī)囑給予地塞米松10 mg靜脈推注?；颊呤中g(shù)麻醉方式是局麻備全麻，麻醉機(jī)開機(jī)自檢通過后呼吸回路連接好麻醉面罩，放在一旁備用。檢查高壓注射器模式和參數(shù)，準(zhǔn)備200 mL造影劑，將高壓注射筒內(nèi)吸滿造影劑，連接高壓注射筒的管路排氣備用,準(zhǔn)備500 mL生理鹽水+0.4 mL肝素連接壓力傳感器排氣待用。各管道用不同顏色的標(biāo)簽紙標(biāo)注，方便使用時(shí)區(qū)分。

2.2.3 手術(shù)護(hù)理配合 準(zhǔn)備冰生理鹽水倒至手術(shù)操作臺(tái)上的無菌盤內(nèi)，打開無影燈對(duì)準(zhǔn)無菌盤，協(xié)助術(shù)者裝載封堵器，裝載完畢撤除無影燈，封堵器準(zhǔn)備跨過二尖瓣進(jìn)入左心室時(shí)1名護(hù)士在除顫儀旁密切觀察心電波形，跨瓣過程中第1例患者偶有室性早搏出現(xiàn)，第2例患者出現(xiàn)短陣室速，未經(jīng)用藥和電復(fù)律，跨瓣完成后2例患者心電波形恢復(fù)正常。

2.2.4 并發(fā)癥的護(hù)理 手術(shù)所采用的輸送系統(tǒng)比較粗且體內(nèi)手術(shù)導(dǎo)管較多，所有器械導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)要先沖生理鹽水并回抽見回血才能進(jìn)行下一步操作，防止發(fā)生空氣或血栓栓塞。術(shù)中高度警惕心包積液與心臟填塞的發(fā)生，嚴(yán)格規(guī)范操作，動(dòng)作輕柔。嚴(yán)密觀察患者的生命體征、不適癥狀和造影影像，觀察心影搏動(dòng)是否正常。出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、心影搏動(dòng)減弱迅速遵醫(yī)囑給予升壓藥和阿托品，加做急診床旁超聲，心包積液量少可觀察自行吸收，量大有心包填塞時(shí)及時(shí)行心包穿刺及引流，及時(shí)記錄引流液的量和顏色，監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）數(shù)值變化，必要時(shí)使用魚精蛋白進(jìn)行拮抗。術(shù)前CT影像充分評(píng)估室壁瘤形態(tài)，根據(jù)影像結(jié)果選擇合適的封堵器型號(hào)，防止選擇過小型號(hào)封堵器，避免殘余漏的發(fā)生。本組2例患者手術(shù)過程順利均無上述并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 傷口護(hù)理 介入護(hù)士與CCU護(hù)士做好手術(shù)情況和皮膚情況交接，檢查傷口敷料是否干燥有無滲血，取沙袋壓迫右股動(dòng)脈傷口8小時(shí),囑患者右腿制動(dòng)24小時(shí)，記錄時(shí)間。觀察右足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫和顏色，并班班交接記錄。

2.3.2 生命體征監(jiān)測(cè) 連接MP50心電監(jiān)護(hù)儀，密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、呼吸變化，觀察心電波形，警惕心包填塞、惡性心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察 術(shù)后行床旁心電圖和床旁超聲檢查，觀察心電圖有無異常，有無心包積液?；颊咝g(shù)后使用肝素抗凝，密切監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間數(shù)值變化，觀察患者牙齦、結(jié)膜、傷口等有無出血，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整肝素用量。

2.3.4 一般護(hù)理 患者術(shù)后可進(jìn)食，飲食應(yīng)清淡低鹽低脂，囑患者多飲水排空造影劑，觀察記錄尿量。經(jīng)水化后第1例患者術(shù)后5小時(shí)尿量?jī)H500 mL,遵醫(yī)囑給予速尿20 mg靜脈推注后尿量達(dá)1 500 mL。患者轉(zhuǎn)入CCU家屬只能在固定的時(shí)間前來探視，監(jiān)護(hù)室環(huán)境陌生，運(yùn)行的儀器設(shè)備較多，注意調(diào)整好儀器的報(bào)警參數(shù)，向患者做好解釋工作減輕其恐懼焦慮感。

2.4 出院指導(dǎo) 患者轉(zhuǎn)入病房后指導(dǎo)患者測(cè)心室率，靜息狀態(tài)下心室率控制在55～60次/分。堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，積極控制血壓、血脂、血糖，戒煙限酒，低鹽低脂飲食，注意休息，適量的有氧運(yùn)動(dòng)。定期復(fù)查血壓、血脂、肝腎功能、心電圖等，出院后分別于第1、3、12月復(fù)查心臟彩超。第1例患者口服華法林抗凝，指導(dǎo)其積極復(fù)查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）以調(diào)整華法林用藥劑量，INR值控制在2～3之間較為理想；第2例患者口服利伐沙班片抗凝，可以不需要監(jiān)測(cè)INR值。指導(dǎo)患者在口服抗凝藥期間密切觀察牙齦、鼻腔、眼結(jié)膜有無出血，有無皮膚瘀斑、黑便、血尿等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)到醫(yī)院就診。

3 小結(jié)

2例患者在出院后復(fù)查，胸悶氣促癥狀明顯改善，心臟彩超左心室前間隔、左心室前壁及心尖部室壁運(yùn)動(dòng)幅度明顯減低。6分鐘步行試驗(yàn)第1例增加190米，第2例增加90米，術(shù)后效果明顯。由此可見左心室室壁瘤封堵術(shù)對(duì)于心肌梗死后左心室重構(gòu)和心功能的改善有明顯效果，而作為護(hù)理人員需具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，嫻熟的技能操作，多學(xué)科的專業(yè)知識(shí)和良好的觀察應(yīng)變能力，預(yù)先評(píng)估，熟悉患者病情和檢查檢驗(yàn)結(jié)果，術(shù)中耗材準(zhǔn)備充分，嚴(yán)密仔細(xì)配合，預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后精心護(hù)理，及時(shí)對(duì)癥處理，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。