劉麗峰 沙永生 王嵐

（1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300060；2.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)疫情對我國社會經(jīng)濟(jì)、公共衛(wèi)生等造成了較大影響。疫情發(fā)生以來，全國各地紛紛組建援鄂醫(yī)療隊，共計4.26萬名醫(yī)務(wù)人員奔赴抗疫一線，其中護(hù)理人員占比近70%。面對突發(fā)的疫情，如何建立快速反應(yīng)機(jī)制，完成援鄂護(hù)理團(tuán)隊的合理化編組，使異地“作戰(zhàn)”的醫(yī)療隊員迅速熟悉病區(qū)環(huán)境、工作流程，以及做好人員防護(hù)等是順利完成支援任務(wù)的關(guān)鍵。本文對各援鄂醫(yī)療隊在護(hù)理人員配置、物資管理、個人防護(hù)、排班模式及病區(qū)管理方面進(jìn)行綜述。

1 護(hù)理人員配置

援鄂醫(yī)療隊中護(hù)理人員的配置人數(shù)參照國務(wù)院辦公廳2015年3月6日印發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》中的相關(guān)要求，地市辦及以上醫(yī)院床護(hù)比應(yīng)不低于1:0.6[1]。趙鵬等[2]建議在人員配置數(shù)量上以能夠獨立承接1個病區(qū)的醫(yī)護(hù)工作來準(zhǔn)備，并在此基礎(chǔ)上考慮多安排10%~15%的人員作為機(jī)動力量，為后期擴(kuò)大病區(qū)做好儲備。在護(hù)理人員構(gòu)成方面，可綜合考量以下因素[3-6]：

個人意愿：主動報名，家庭支持，無負(fù)擔(dān)。

年齡：選擇30～40歲年齡段，50歲以上不作為首選或控制在總?cè)藬?shù)的1%左右。

身體狀況：排除患有糖尿病、心腦血管等慢性疾病、中/大型外科術(shù)后、妊娠、哺乳或備孕期的人員。

專業(yè)：呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科（內(nèi)科ICU及綜合ICU為佳）。感染科，內(nèi)科專業(yè)占總比40%~50%，ICU護(hù)士應(yīng)不少于10%。

年資：以3～10年的護(hù)理人員為主，可以考慮配置1～2名年資在10年以上的護(hù)理管理人員。

2 物資管理

醫(yī)療及防護(hù)物資是援鄂醫(yī)療隊開展各項救治工作的重要物質(zhì)保障。疫情暴發(fā)初期，我國各地區(qū)均出現(xiàn)不同程度防護(hù)用品與消毒產(chǎn)品短缺的情況[7]。張秀月等[8]在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)療隊支援的醫(yī)院能夠完全提供防護(hù)及消毒用品的不足40%。此外，醫(yī)療隊如何做好醫(yī)療防護(hù)物資的管理，避免不必要的損耗，同時保證后續(xù)物資的精準(zhǔn)供應(yīng)，是需要思考的問題。

2.1 成立物資保障組 物資保障組負(fù)責(zé)制定物資入/出庫的管理制度與工作流程，保證物資有序接收、發(fā)放[9]。由于醫(yī)療隊的物資種類繁雜，且數(shù)量不等，需醫(yī)療及護(hù)理各派1名高年資的骨干人員作為負(fù)責(zé)人，共同進(jìn)行物資管理。2名負(fù)責(zé)人需全程參與物資的查驗、清點工作，組織相關(guān)人員按用途將物資分為防護(hù)、消毒、醫(yī)療、生活4個類別[10]，并做好標(biāo)識和明細(xì)。

2.2 建立標(biāo)準(zhǔn)化的物資補(bǔ)給清單 馮梅等[11]指出，各醫(yī)療隊于出發(fā)前即制定出標(biāo)準(zhǔn)化的物資補(bǔ)給清單，在到達(dá)當(dāng)?shù)睾螅筛鶕?jù)支援醫(yī)院的實際情況對清單進(jìn)行調(diào)整。其中，個人防護(hù)裝備和完成環(huán)境消毒、手衛(wèi)生所需的消毒物品是最基本配置。為保障醫(yī)療隊醫(yī)護(hù)人員一旦出現(xiàn)癥狀能得到及時、規(guī)范的救治，可根據(jù)已掌握的新冠肺炎相關(guān)治療方案[12]，準(zhǔn)備基本的抗炎、抗病毒、退熱、增強(qiáng)免疫力藥品。還應(yīng)考慮到“異地作戰(zhàn)”的醫(yī)護(hù)人員可能對當(dāng)?shù)貧夂虿贿m應(yīng)，需準(zhǔn)備消化系統(tǒng)藥物、皮膚病藥物、止痛藥和鎮(zhèn)靜安神藥物等[10]。以免造成非戰(zhàn)斗減員的情況。另據(jù)報道[13]，藿香正氣、連花清瘟、金花感康等中成藥對治療新冠肺炎改善癥狀具有較好的效果，各醫(yī)療隊可根據(jù)實際情況進(jìn)行配備。醫(yī)療隊需配備個人衛(wèi)生用品、洗漱用具及方便食品。

2.3 強(qiáng)化物資保障體系 醫(yī)療隊并非專業(yè)的物流公司，在缺乏物流相關(guān)的管理設(shè)備及軟件的情況下，物資保障組的大量時間和人力均消耗在入/出庫管理、臺賬制作上。張濤等[9]提出，異地執(zhí)行醫(yī)療救援任務(wù)時，可考慮與專業(yè)的物流公司合作，建立高效信息化的后勤物資保障體系，同時，完善物資供應(yīng)聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，每日登記物資收支情況，結(jié)合日消耗量和后續(xù)物資籌備、運(yùn)輸周期設(shè)置庫存量預(yù)警線，及時向醫(yī)院提供物資需求清單，保證其按時足量供應(yīng)。

3 個人防護(hù)

新冠病毒主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播。醫(yī)護(hù)人員救治護(hù)理過程中與新冠肺炎患者密切接觸，職業(yè)暴露風(fēng)險很高。向錢等[14]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員在院期間防護(hù)意識很強(qiáng)，防護(hù)裝備穿戴合格，發(fā)生感染的風(fēng)險相對較低。而對援鄂期間日常生活中潛在的感染風(fēng)險不能小覷。這就要求護(hù)理人員不但在醫(yī)院工作期間要注意個人防護(hù)，同時在往返駐地及日常生活過程中也要引起足夠重視。

3.1 在院期間個人防護(hù)[15-16]每名護(hù)理人員必須掌握正確穿脫隔離衣、防護(hù)服、N95口罩的方法。嚴(yán)格執(zhí)行“三區(qū)兩通道”相關(guān)工作流程及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。所有護(hù)士進(jìn)入污染區(qū)前，必須經(jīng)雙人檢查防護(hù)裝備穿戴無誤后方可進(jìn)入，出污染區(qū)脫卸防護(hù)裝備時，需有專業(yè)感控人員把關(guān)，確保各環(huán)節(jié)不被污染。

3.2 醫(yī)院/駐地往返過程中的防護(hù)[17-18]出發(fā)前進(jìn)行體溫檢測，佩戴一次性醫(yī)用外科口罩和帽子。返回駐地時，在駐地門口摘下從醫(yī)院帶回的口罩，丟棄在指定區(qū)域，更換新口罩。進(jìn)入房間后，在非清潔區(qū)使用醫(yī)用酒精或含氯消毒液對外套、鞋進(jìn)行消毒，在完成沐浴及口腔、鼻腔、耳道消毒后方可進(jìn)入清潔生活區(qū)。

3.3 駐地生活期間個人防護(hù)[19-21]根據(jù)隔離相關(guān)技術(shù)規(guī)范，將駐地房間劃分為非清潔區(qū)(進(jìn)門一側(cè)衣櫥)、去污區(qū)(衛(wèi)生間)及清潔區(qū)(臥室)，也有報道將非清潔區(qū)和去污區(qū)統(tǒng)稱為緩沖區(qū)。房間內(nèi)的清潔和消毒由隊員自行完成。建議每天用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭桌面及地面，還要注意手機(jī)、門把手等的消毒。重復(fù)使用的衣物建議用250～500 mg/L含氯消毒液浸泡半小時后，再進(jìn)行清洗。一次性內(nèi)衣褲直接丟棄至指定區(qū)域。每日三餐實行分餐制。配餐后由隊員自行取走，或由專人配送至各房間。出房間時必須佩戴好口罩，隊員間交流時要保持1米以上距離，盡量采用微信或電話等方式。隊員保證每天8小時的睡眠，多飲水，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。

3.4 暴露后的應(yīng)急處理 朱仕超等[22]分析了醫(yī)護(hù)人員在救治護(hù)理新冠肺炎確診患者過程中可能出現(xiàn)的各種暴露情況，如呼吸道直接暴露、皮膚暴露、黏膜暴露、銳器刺傷等。同時，還進(jìn)一步明確了不同等級風(fēng)險暴露的評估依據(jù)以及相應(yīng)的應(yīng)急處置流程。

4 排班模式

各地援鄂醫(yī)療隊基本由當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院的醫(yī)護(hù)技人員組成，各自的專業(yè)背景及工作模式差異很大。因此，各醫(yī)療隊在護(hù)理排班時，均整體考慮人員的混編重組以及資源的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，并結(jié)合所在醫(yī)院病區(qū)的實際情況制定以護(hù)理小組承包時間段的排班模式[15]。并在保證及時有效完成護(hù)理任務(wù)的同時，盡量減少護(hù)理人員進(jìn)出“紅區(qū)”次數(shù)，降低感染風(fēng)險。

4.1 遞進(jìn)式排班模式 鄭小燕等[4]報道了廣東省第一批援鄂醫(yī)療隊(省內(nèi)9家醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員組成)，為使護(hù)理人員更為默契地開展工作，采取了以醫(yī)院為護(hù)理小組的“抱團(tuán)式”固定搭配的遞進(jìn)式排班模式。每個護(hù)理小組由年資高的護(hù)士擔(dān)任責(zé)任組長，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排所在班次的護(hù)理工作。每個班次凈工作時間為4小時，24小時實行6班次輪換。另外，護(hù)理人員需提前抵達(dá)病區(qū)穿戴防護(hù)裝備，做好交班，下班的護(hù)理人員脫下防護(hù)裝備，進(jìn)行消殺，故每個班次實際耗時6～7小時。該排班模式考慮到了同一醫(yī)院的護(hù)理人員在工作模式和習(xí)慣上的共通性，在一定程度上減少了隊員們磨合的時間，有益于提高工作效率。同時對于人數(shù)少不能“獨立成團(tuán)”的醫(yī)院，需將人員進(jìn)行拆分，并入其他護(hù)理小組。

4.2 滾動式排班模式 沈盼等[6]探討了2020年軍隊第二批援鄂醫(yī)療隊某分隊在大批量救治新冠肺炎患者過程中的護(hù)理排班模式。該分隊護(hù)理團(tuán)隊分為8個護(hù)理小組(4人/組)，工作初期排班也采用遞進(jìn)式排班模式。但該模式輪休周期短，隊員們反映身心無法得到有效休整。后期對排班模式進(jìn)行了調(diào)整，增添了護(hù)理人員，分為6個護(hù)理小組，每組8人，每組的8個人再分為2個組，實行組長總負(fù)責(zé)制，采取滾動式排班模式。該模式實現(xiàn)了彈性排班，延長了休息時間，也減少了進(jìn)入“紅區(qū)”的次數(shù)。

4.3 階梯遞進(jìn)式排班模式 彭雪等[23]針對紅、黃、綠三區(qū)的工作強(qiáng)度和工作內(nèi)容對班次安排、工作時長等進(jìn)行了區(qū)分，并根據(jù)支援前期和中后期護(hù)理人員在協(xié)同磨合、環(huán)境適應(yīng)等方面的差異，提出建立階梯遞進(jìn)式排班模式。“紅區(qū)”仍以護(hù)理小組承包時間段為基本原則，可采取遞進(jìn)式或滾動式排班模式，在支援前期每個班次工作時間為2小時，中后期在適應(yīng)工作節(jié)奏、熟悉流程后，工作時間延長至3小時。“黃區(qū)”和“綠區(qū)”人員及工作時間、班次相對固定，也可根據(jù)實際情況，安排黃、綠兩區(qū)人員進(jìn)入“紅區(qū)”輪轉(zhuǎn)。此外，在人員緊缺情況下，可根據(jù)工作需要梯次調(diào)度人力補(bǔ)充，即“黃區(qū)轉(zhuǎn)紅區(qū)”、“綠區(qū)轉(zhuǎn)黃區(qū)”。

5 病區(qū)管理

援鄂醫(yī)療隊異地執(zhí)行支援任務(wù)，隊員對新病區(qū)的工作環(huán)境及流程不熟悉，易出現(xiàn)醫(yī)療物品、藥品不能及時找到的情況。加之護(hù)理人員輪班較頻繁（4小時/班次），存在交班有遺漏、反復(fù)翻找物資等現(xiàn)象，導(dǎo)致間接護(hù)理工時增加，且存在安全隱患。因此，需加強(qiáng)病區(qū)管理，優(yōu)化相關(guān)工作流程，以提高護(hù)理質(zhì)量。

5.1 病區(qū)布局 根據(jù)新冠肺炎相關(guān)防控方案要求[15]，結(jié)合接管病區(qū)的實際情況，嚴(yán)格劃分三區(qū)(清潔區(qū)、緩沖區(qū)、污染區(qū))、兩通道(員工通道、患者通道)以及三區(qū)之間的緩沖間。各區(qū)域應(yīng)相對獨立，每日需按各自要求進(jìn)行預(yù)防消毒或及時消毒。

5.2 “6S”融合目視化病區(qū)管理 王玲玲等[24]報道了基于“整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)、安全”的“6S”模式用于病區(qū)物資管理。同時融合了病區(qū)環(huán)境、醫(yī)院感控及護(hù)理工作流程的目視化管理。研究表明，對病區(qū)實施“6S”融合目視化管理后，清潔區(qū)往返取物時間由6.58分鐘縮短至2.15分鐘，污染區(qū)往返取物時間由9.92分鐘縮短至3.68分鐘，有效提升了工作效率。此外，該管理模式在一定程度上提高了護(hù)理質(zhì)量，同時醫(yī)護(hù)人員的滿意率也從69.23%提升至95.51%。“6S”融合目視化管理可通過簡潔、精確的標(biāo)識或示意圖表達(dá)復(fù)雜、抽象的信息，有助于醫(yī)護(hù)人員快速掌握工作流程，減少熟悉環(huán)境的時間，值得各醫(yī)療隊參考借鑒。

5.3 優(yōu)化患者病房安置 界定病區(qū)的普通病房及重癥病房，采取“相對分區(qū)、同類集中”的基本原則[9]，對收治的患者按病情輕重來重新進(jìn)行分類安置，不同病房安排相應(yīng)的護(hù)理力量，既優(yōu)化了人力資源的配置，也消除了輕癥患者擔(dān)心被重癥患者傳染的恐懼心理。對于核酸檢測連續(xù)轉(zhuǎn)陰的患者，應(yīng)集中收治并在病房外做好標(biāo)識，以便新入院患者的合理安置[4]。